PRESENTASI KASUS

PEREMPUAN 17 TAHUN DENGAN OBSERVASI FEBRIS HARI KE-8 EC

DENGUE HEMORRHAGIC FEVER

OLEH:

EDWIN OKA MUSTOFA G99172065

RADHITYA SASONGKOJATI G991902045

PEMBIMBING:
DR. SUMARDJO, Sp.PD-KGEH, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RSUD PANDANG ARANG BOYOLALI
JAWA TENGAH
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik

Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/RSUD
Pandan Arang Boyolali. Presentasi kasus dengan judul:

Perempuan 17 Tahun dengan Observasi Febris Hari ke-8 ec Dengue

Hemorrhagic Fever

Telah dipresentasikan pada

Hari, tanggal : 13 Juni 2019

Oleh:
Edwin Oka Mustofa G99172065
Radhitya Sasongkojati G991902045

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Presentasi Kasus

dr. Sumardjo, Sp.PD-KGEH, FINASIM

2
 BAB I
STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama : Nn. AKAS
Umur : 17 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Padas Malang
No RM : 1959xxxx
Suku : Jawa
Pekerjaan : Pelajar
Status : Belum menikah
Tanggal Masuk : 08 Juni 2019
Tanggal Periksa : 10 Juni 2019

B. Data dasar
Autoanamnesis dilakukan saat hari ke-2 perawatan di Bangsal
Penyakit Dalam (Akar Wangi) RS Pandan Arang, Boyolali.
Keluhan utama:
Demam sejak 1 hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien rujukan dari puskesmas datang ke IGD RSPA dengan
demam sejak 5 hari SMRS dan memberat 1 hari SMRS. Demam
dirasakan terus menerus. Demam mendadak dirasakan hingga kepala
pasien pusing dan badan terasa lemas sehingga mengganggu aktifitas
sehari-hari pasien. Demam tidak membaik dengan obat penurun
panas. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati bersamaan dengan
munculnya demam. Nyeri ulu hati dirasakan hilang timbul. Pasien
juga mengeluhkan muntah sejak 5 hari SMRS. Muntah setiap pasien
selesai makan. Muntah sehari 5x sebanyak 1,5x gelas belimbing setiap
muntah tanpa disertai darah. Muntah tidak membaik dengan obat anti
mual.

3
 5 hari SMRS pasien periksa ke dokter di Jakarta dan dinyatakan
menderita DBD. Oleh dokter diberikan obat penurun demam dan obat
anti mual namun tidak membaik.1 hari SMRS pasien ke puskesmas
lalu dirujuk ke IGD RSPA Boyolali. Pasien mengeluhkan muncul
bintik-bintik perdarahan tetapi pasien lupa muncul keluhan tersebut
sejak kapan. BAB dan BAK pasien tidak ada kelainan.
Pasien pernah mondok di RS karena sakit tifoid. Riwayat
imunisasi pasien lengkap. Pasien menyangkal orang disekitar pasien
menderita keluhan yang sama. Tidak ada riwayat sakit gula dan tensi
pada pasien. Riwayat sakit kuning dan batuk >3 bulan disangkal.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat sakit yang sama : disangkal
Riwayat mondok : (+) karena tifoid
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat alergi makanan : disangkal
Riwayat pengobatan TB : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal
Riwayat sakit liver : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat kecelakaan : disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat Tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat Kencing manis : disangkal
Riwayat Sakit Kuning : disangkal

Pohon keluarga pasien:

17t
17t
4 hh
 Keterangan

perempuan pasien

laki-laki

Riwayat Kebiasaan
Makan Pasien mengaku makan 3 kali sehari dengan
nasi, lauk-pauk, dan sayur.
Merokok Disangkal
Alkohol Disangkal
Minum jamu Disangkal

Riwayat gizi
Pasien makan 3 kali dalam sehari. Porsi kecil untuk sekali
makan dengan lauk tahu, tempe, telur dan sayur.

Riwayat sosial ekonomi

Pasien adalah seorang pelajar SMA. Pasien tinggal di rumah
bersama keluarga. Pasien berobat menggunakan BPJS kelas III.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 11 Juli 2019 dengan hasil sebagai
berikut:
1. Keadaan Umum
Kesan sakit sedang, compos mentis, GCS E4V5M6, kesan gizi cukup.
2. Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 114/79 mmHg
b. Nadi : 70 kali/menit
c. Frekuensi nafas : 20 kali/menit
d. Suhu : 37.1 0C

3. Status Gizi

5
 a. Berat Badan : 59 kg
b. Tinggi Badan : 157 cm
c. IMT : 23.9 kg/m2
d. Kesan : Normoweight
4. Kulit : Kulit berwarna sawo matang, turgor menurun (-),
hiperpigmentasi (-), kering (-), petechie (-), ikterik (-),
ekimosis (-), papul (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok
(-), luka (-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik
(-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor
dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+),
edema palpebra (-/-), strabismus (-/-), katarak (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : Bibir pucat (-), mukosa kering (-), sianosis (-), gusi
berdarah (-), papil lidah atrofi (-), oral thrush (-), karies
gigi (-)
10. Leher : JVP R+2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening
leher (-), distensi vena-vena leher (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada
kanan=kiri, retraksi intercostal (-)
12 Jantung :
a. Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
b. Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V
linea mid clavicula sinistra 2 cm ke medial
c. Perkusi :
Batas Jantung
Kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dekstra
Kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra
Kiri bawah : SIC V linea mid clavicula sinistra
Kesan : Ukuran jantung kesan tidak melebar
d. Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal,
reguler
13. Pulmo :
A. Depan

6
 Inspeksi
1. Statis : Normochest, simetris
2. Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri,
retraksi intercostal (-)
Palpasi
1. Statis : Simetris
2. Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri, fremitus
raba kanan = kiri, nyeri tekan (-)
Perkusi
1. Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada
SIC VI linea medioclavicularis dextra
2. Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI
linea medioclavicularis sinistra
Auskultasi
1. Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi
basah halus (-), krepitasi (-)
2. Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi
basah halus (-), krepitasi (-)
B. Belakang
Inspeksi
1. Statis : Normochest, simetris
2. Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela
iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
1. Statis : Simetris
2. Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri, fremitus
raba kanan = kiri, nyeri tekan (-)
Perkusi
1. Kanan : Sonor
2. Kiri : Sonor

Auskultasi
1. Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi
basah halus (-), krepitasi (-)
2. Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi

7
 basah halus (-), krepitasi (-)
14. Abdomen :
a. Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding thorak,
ikterik (-), papul (-)
b. Auskultasi : Bising usus (+) 16 x / menit
c. Perkusi : Timpani, pekak alih (-)
d. Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
(-), undulasi (-)
15. Ekstremitas : Akral Dingin Oedem
- - - -
- - - -
Superior Ka/Ki : Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral
dingin (-/-), ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat
(-/-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-/-),
deformitas (-/-)
Inferior Ka/Ki : Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral
dingin(-/-), ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat
(-/-), nyeri (-/-), deformitas (-/-)

8
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium darah
Tanggal: 08 Juli 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hematologi Rutin
Hemoglobin 13 g/dL 12.0-15.6
Hematokrit 38.9 % 33 – 45
Leukosit 4410 ribu/µl 4,5 – 11.0
Trombosit 53 ribu/µl 150 – 450
Eritrosit 5.57 juta/µl 4.10 – 5.10
LED 38 /MM 0-20
Indeks Eritrosit
MCV 69.9 /um 80.0 – 96.0
MCH 23.3 Pg 28.0 – 33.0
MCHC 33.3 g/dl 33.0 – 36.0
RDW 13.4 % 11.6 – 14.6
MPV 8.6 Fl 7.2 – 11.1
Hitung Jenis
Eosinofil 0.3 % 0.00-4.00
Basofil 2.0 % 0.00-2.00
Netrofil 49.1 % 55.00-80.00
Limfosit 30.6 % 22.00-44.00
Monosit 18 % 0.00-7.00
Kimia Klinik
SGOT 302 u/l <35
SGPT 201 u/l <45
Creatinine 0.89 mg/dl 0.9-1.3
Ureum 22 mg/dl <50
Imunoserologi
HBsAg nonreaktif
IgM Salmonella 2 - <=2 negatif
IgG Dengue positif - negatif
IgM Dengue negatif - negatif

B. R
C.
D.
E.
F.

9
 G.
H.
I.
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX. ESUME

B. Urine Lengkap
Tanggal 09 Juli 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
FISIS
Warna kuning
Kejernihan jernih
Bau khas
KIMIA
Blood +1 - negatif
Bilirubin negatif - negatif
Urobilinogen +/- - Negatif
Reduksi Negatif - Negatif
Protein +2 - Negatif
Nitrit negatif - Normal
Leukosit Negatif - Negatif
Reaksi/pH 7.0 - 4.6 – 8.5
Berat jenis 1.015 - 1.003 – 1.030
SEDIMEN
Epitel +2 - 1+/LPB
Leukosit +2 -
Eritrosit +2 - 1+/LPB
Silinder negatif

10
 Kristal negatif
Lain-lain negatif

C. Lab Darah
Tanggal 10 Juli 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hematologi Rutin
Hemoglobin 12.5 g/dL 12.0-15.6
Hematokrit 38 % 33 – 45
Leukosit 5730 ribu/µl 4,5 – 11.0
Trombosit 98 ribu/µl 150 – 450
Eritrosit 5.58 juta/µl 4.10 – 5.10
Indeks Eritrosit
MCV 68.1 /um 80.0 – 96.0
MCH 22.4 Pg 28.0 – 33.0
MCHC 32.9 g/dl 33.0 – 36.0
RDW 14.5 % 11.6 – 14.6

1V. RESUME

11
1. Keluhan utama:
Demam sejak 1 hari SMRS .
2. Anamnesis:
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan dari puskesmas datang ke IGD RSPA
dengan demam sejak 5 hari SMRS dan memberat 1 hari SMRS.
Demam dirasakan terus menerus. Demam mendadak dirasakan
hingga kepala pasien pusing dan badan terasa lemas sehingga
mengganggu aktifitas sehari-hari pasien. Demam tidak membaik
dengan obat penurun panas. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu
hati bersamaan dengan munculnya demam. Nyeri ulu hati
dirasakan hilang timbul. Pasien juga mengeluhkan muntah sejak
5 hari SMRS. Muntah setiap pasien selesai makan. Muntah
sehari 5x sebanyak 1,5x gelas belimbing setiap muntah tanpa
disertai darah. Muntah tidak membaik dengan obat anti mual.
5 hari SMRS pasien periksa ke dokter di Jakarta dan
dinyatakan menderita DBD. Oleh dokter diberikan obat penurun
demam dan obat anti mual namun tidak membaik.1 hari SMRS
pasien ke puskesmas lalu dirujuk ke IGD RSPA Boyolali. Pasien
mengeluhkan muncul bintik-bintik perdarahan tetapi pasien lupa
muncul keluhan tersebut sejak kapan. BAB dan BAK pasien
tidak ada kelainan.
Pasien pernah mondok di RS karena sakit tifoid. Riwayat
imunisasi pasien lengkap. Pasien menyangkal orang disekitar
pasien menderita keluhan yang sama. Tidak ada riwayat sakit
gula dan tensi pada pasien. Riwayat sakit kuning dan batuk >3
bulan disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit yang sama : disangkal
Riwayat mondok : (+) karena tifoid
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat alergi makanan : disangkal
Riwayat pengobatan TB : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal
Riwayat sakit liver : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga dengan keluhan serupa disangkal
Riwayat gizi
Pasien makan 3 kali dalam sehari. Porsi kecil untuk sekali makan
dengan lauk tahu, tempe, telur dan sayur.
Riwayat merokok, mengkonsumsi alkohol dan jamu disangkal.
12
Riwayat sosial ekonomi
Pasien adalah seorang pelajar SMA. Pasien tinggal di
rumah bersama keluarga. Pasien berobat menggunakan BPJS
kelas III.
V. DIAGNOSIS ATAU PROBLEM
1. Observasi Febris hari ke-8 ec DHF

13
 RENCANA AWAL

Rencana Awal Rencana

Pengkajian Rencana Terapi Rencana Edukasi
No Diagnosis diagnosis Monitoring
(Assesment)
1. Observasi Anamnesis:  Darah  Inf RL 20 tpm Penjelasan kepada  Cek ulang
Febris hari ke-8 - Demam sejak 5 hari rutin  Inj Ranitidine 1 pasien tentang SGOT/SGPT
ec DHF SMRS amp/12 jam kemungkinan
- Muntah sejak 5 hari penyebab pada
 Inj ondansentron 1
SMRS penyakit pasien,
amp/12 jam
- Nyeri uluhati sejak 5
 Inj MP 62,5 mg/8 jam perjalanan penyakit
hari SMRS
 Inj ceftriaxone 1 rencana pemeriksaan
- Muncul bitnik bitnik
mg/12 jam dan terapi, serta
merah pada kulit
Pemeriksaan fisik:  Pct 1x1 komplikasi.
- TD : 114/79
- Suhu : 37,1 C
Pemeriksaan
penunjang:
Darah rutin:
Trombosit : 53 . 103/ul

14