PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 60 TAHUN DENGAN SINDROMA KORONER

AKUT NON-STEMI WIDE ANTERIOR FUNCTIONAL CLASS KILLIP I,
HIPERTENSI, DAN LEFT VENTRICLE HYPERTHROPHY

DISUSUN OLEH:
PANJI ARGA BINTARA G99172132

PEMBIMBING:
dr. AMINAN, Sp. JP(K)., FIHA.
STATUS PASIEN
• Nama : Tn. SH
• Umur : 60 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Bandung, Ngrampal, Sragen
• Agama : Islam
• Suku : Jawa
• Status Perkawinan : Menikah
• Pekerjaan : Camat
• No. Rekam Medis : 546232
• Tanggal Masuk : 25 Oktober 2018
 Keluhan
Utama Nyeri dada

• Pasien datang sendiri dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri sejak + 3 jam sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri dada dirasakan tembus ke belakang dan menjalar hingga ke
Riwayat lengan sebelah kiri. Pasien mengatakan nyeri dada seperti ditindih benda berat. Pasien
Penyakit merasakan keluhan nyeri dada saat beraktifitas seperti biasanya. Pasien juga merasakan
Sekarang sesak napas. Pasien belum pernah merasakan seperti itu sebelumnya dan belum pernah
memeriksakan diri ke dokter jantung sebelumnya. BAK dan BAB normal Pasien masih
memiliki kebiasaan merokok sejak muda hingga saat ini umur 60 tahun.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat keluhan serupa : disangkal
• Riwayat penyakit jantung : disangkal
• Riwayat penyakit paru : disangkal
• Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
• Riwayat diabetes mellitus : disangkal
• Riwayat penyakit ginjal : disangkal
• Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
• Riwayat stroke : disangkal
• Riwayat sakit tenggorokan berulang : disangkal
• Riwayat mondok : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat hipertensi : disangkal
• Riwayat diabetes mellitus : disangkal
• Riwayat penyakit jantung : disangkal
• Riwayat penyakit ginjal : disangkal
• Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
Riwayat Kebiasaan
• Riwayat sering makan makanan berlemak : disangkal
• Riwayat olahraga : (+), jarang
• Riwayat merokok : (+)
• Riwayat minum alkohol : disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum • IMT : 21,77 kg/m2
• Pasien tampak sakit sedang. Kesadaran Compos
Mentis (E4V5M6).
Tanda Vital
• Tekanan darah : 140/90 mmHg
• Frekuensi Nadi : 145x/menit
• Frekuensi napas : 25x/menit
• Suhu : 36,5oC
• Saturasi Oksigen : 96%
Antropometri
• Berat badan : 60 kg
• Tinggi badan : 166 cm
Kulit
• Ikterik (-), petechie (-), turgor (-), hiperpigmentasi (-), bekas garukan (-), purpura (-), krusta (-)
Kepala
• Mesocephal, rambut warna hitam, uban (+)
Mata
• Edema palpebra (-/-), eksophtalmos (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjungtiva (-/-), pupil isokor diameter (2,5mm/2,5mm), reflek cahaya (+/+), strabismus (-/-)
Telinga
• Sekret (-), darah (-), gangguan fungsi pendengaran (-)
Hidung
• Epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-)
Mulut
• Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (-), papil lidah atrofi (-)
Leher
• JVP meningkat (-), trakea di tengah, simetris, pembesaran KGB (-)
Thorax
• Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), sela iga melebar (-)
Jantung
• Inspeksi : iktus kordis tidak tampak.
• Palpasi : iktus kordis teraba kuat angkat.
• Perkusi :
• Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternalis dekstra
• Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dekstra
• Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
• Batas jantung kiri bawah : SIC V 3cm ke lateral dari linea midclavicularis sinistra
• Kesan : batas jantung kesan melebar
• Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)
Pulmo
Depan
• Inspeksi :
• Statis : normochest, simetris.
• Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri
• Palpasi :
• Statis : simetris
• Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
• Perkusi : Sonor (+/+)
• Auskultasi :
• Kanan : suara dasar vesikuler (+), wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-)
• Kiri : suara dasar vesikuler (+), wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-)
Pulmo
Belakang
Inspeksi:
Statis : normochest, simetris.
Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi :
Statis : simetris
Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi :
Kanan : suara dasar vesikuler (+), wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah
halus (-)
Kiri : suara dasar vesikuler (+), wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-)
Abdomen
• Inspeksi : dinding abdomen sama dengan dinding dada
• Auskultasi : bising usus (+) normal
• Perkusi : timpani (+)
• Palpasi : asites (-), nyeri tekan (-), tidak didapatkan pembesaran hepar maupun lien

Ektremitas
• Superior dekstra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), ikterik (-),
spoon nail (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-)
• Superior sinistra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), ikterik (-),
spoon nail (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-)
• Inferior dekstra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), ikterik (-),
spoon nail (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-)
• Inferior sinistra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), ikterik (-),
spoon nail (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-)
 Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hematologi

Hemoglobin 15.67 12.2-18.1

Pemeriksaan Lab Darah (26 November 2018)

g/dL

Eritrosit 5.53 Juta/uL 4.04-6.13

Hematokrit 48.7 % 37.7-53.7

MCV 88.1 fL 80-97

MCH 28.4 pg 27-31.2

MCHC 32.2 g/dL 31.8-35.4

Leukosit 20.25 ribu/uL 4.6-10.2

Trombosit 277 ribu/uL 150-450

RDW-CV 11.44 % 11.5-14.5

MPV 10.32 fL 0-99.9

Kesan: Leukositosis dengan hiperglikemia disertai

Neutrofil 81.0 % 37-80

Limfosit 15.4 % 19-48

peningkatan enzim AST dan marker jantung

Monosit 3.1 % 0-12

Eusionofil 0.1 % 0-7

Basofil 0.3 % 0-2.5

Total Neutrofil 16.41 ribu/uL 1.5-7

Total Limfosit 3.31 ribu/uL 1-3.7

Total Monosit 0.62 ribu/uL

Total Eusinofil 0.0 ribu/uL

Total Basofil 0.07 ribu/uL

KIMIA KLINIK

Glukosa Darah 252 mg/dL <200

Sewaktu

SGOT 54 U/I <37

SGPT 40 U/I <42

CKMB 93 U/I <25

 Pemeriksaan EKG (25 November 2018)
• Irama : Supraventricular takikardia
• Heart rate : 150x/menit
• Axis : Left Axis Deviation (LAD)
• Gelombang P : menghilang, tertutup gelombang T
• Interval PR : menghilang
• Durasi QRS : 0.12 s (melebar)

• Hipertrofi : Left Ventricular Hypertrophy (LVH)

• Iskemia/infark : ST depresi di lead V1-V4, V6, aVL; T
inversi di lead V1-V4, V6, aVL
• Kelainan lain : CRBBB di lead I dan V1
• Kesan : Supraventrikular takikardia, rate
150x/menit, iskemia anterior luas, CRBBB, LVH.
 Foto Thorax (30 November 2018)
• Thorax PA, erect, inspirasi dan kondisi cukup, Hasil
• Kedua sinus costophrenicus lancip
• Kedua diafragma licin
• Cor: CTR > 0,5
• Sistema tulang intact
• Kesan: Cardiomegali
Kesimpulan Echocardiography (30 November 2018)

Dimensi: LV normal, IVS dan PW tidak menebal

Kontraktilitas LV menurun, Ef 23%
Wall motion: Akinetik batch, midanteroseptal, basal,mid anterior, hipokinetik batch anterolateral
normokinetik segmen lainya
Dimensi LA, RA & RV normal
TAPSE baik 1.99
Fungsi diastolic ganggguan restriktif
MR moderate
RESUME
• Pasien datang sendiri dengan keluhan nyeri dada
sebelah kiri sejak + 3 jam sebelum masuk rumah
sakit. Nyeri dada dirasakan tembus ke belakang dan
menjalar hingga ke lengan sebelah kiri. Pasien
mengatakan nyeri dada seperti ditindih benda berat.
Pasien merasakan keluhan nyeri dada saat
beraktifitas seperti biasanya. Pasien juga merasakan
sesak napas. Pasien belum pernah merasakan seperti
itu sebelumnya dan belum pernah memeriksakan diri
ke dokter jantung sebelumnya. Pasien tidak
merasakan keluhan di BAK dan BAB nya.
• Dari pemeriksaan fisik didapatkan kondisi umum
pasien sakit sedang dan kesadaran compos mentis
(E4V5M6). Tekanan darah pasien 140/90 mmHg,
frekuensi nadi 145x/menit reguler dan napas
25x/menit. Pada pemeriksaan perkusi didapatkan
batas jantung dalam batas normal. Dari auskultasi
jantung didapatkan bunyi jantung I dan II dengan
intensitas normal, reguler, tidak didapatkan adanya
bising. Dari auskultasi pulmo tidak didapatkan
adanya suara ronkhi basah halus, ronki basah kasar,
wheezing. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan
hasil supel, nyeri tekan (-) dan tidak terdapat
pembesaran hepar maupun lien. Pada ekstremitas
inferior tidak didapatkan adanya oedem, sianosis,
clubbing finger serta akral dingin pada kedua
ekstremitas.
 RESUME
• Hasil pemeriksaan laboratorium kesan leukositosis
dengan neutrofilia, limfopenia, hiperglikemia dan
terdapat peningkatan CK-MB dan enzim AST. Pada
pemeriksaan EKG didapatkan kesan supraventrikular
takikardia, rate 150x/menit, iskemia anterior luas,
CRBBB, LVH. Pemeriksaan foto thorax didapatkan
cardiomegali. Pada echocardiography didapatkan
penurunan fungsi ventrikel kiri ditandai dengan nilai
fraksi ejeksi 23 % dan mitral regurgitasi mild.
DIAGNOSIS
• Diagnosis etiologi : Penyakit Jantung Koroner, Hipertensi
• Diagnosis anatomi : Stenosis LCX (Left Circumflexa Artery) & LAD (Left Artery Descendend)
Left Ventricular Hypertrophy (LVH)
• Diagnosis fungsional : Sindrom Koroner Akut NSTEMI Fungsional Killip I
TERAPI (DPH-0)
• Rawat inap ICCU
• Infus Ringer Laktat 20 tpm mikro
• O2 3-4 lpm nasal kanul
• Injeksi Ceftriaxon 1gr/24jam
• Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam
• Injeksi Amiodaron syringe pump
• Injeksi Fasorbid 1 mg/ jam syringe pump
• Injeksi Inviclot 1000 IU/jam syringe pump
• Aspilet 1x320 mg
• Clopidogrel 1x300 mg
• Atorvastatin 1x20 mg
Evaluasi • Ad Sanam : dubia ad malam
• Evaluasi keluhan pasien: nyeri dada • Ad Fungsionam : dubia ad malam
• Evaluasi defisit cairan: 1000 cc/24 jam
• Evaluasi keadaan umum dan tanda vital
pasien
• Evaluasi hasil pemeriksaan laboratorium:
profil lipid, elektrolit, ureum, kreatinin, GDS,
CK-MB
Plan
• Rontgen thoraks (30/11/2018)
• Echocardiografi (30/11/2018)
Prognosis
• Ad Vitam : dubia ad bonam
FOLLOW UP
 26/11 27/11 28/11 29/11 30/11

Keluhan Pasien mengeluhkan Pasien mengeluhkan Pasien mengeluhkan Pasien mengeluhkan Pasien mengeluhkan
sesak napas (+)↓, ampeg sesak napas (-), nyeri sesak napas (-), nyeri dada sesak napas (-), nyeri sesak napas (-), nyeri
(+)↓, nyeri dada (+)↓ dada (-), ampeg (-) (-), lemas (+) dada (-) dada (-)
KUVS KU : CM KU : CM KU : CM KU : CM KU : CM
TD : 138/78 mmHg TD : 105/65 TD : 120/80 TD : 120/80 TD : 110/70
HR : 150 HR : 79 HR : 82 HR : 85 HR : 78
RR : 25 RR : 19 RR : 20 RR : 20 RR : 20
T: 36.5 °C. T: 36.8 °C T: 36.8 °C T: 36.5 °C T: 36.5 °C
PEMERIKSAAN FISIK - - -

TERAPI Infus Ringer Laktat 20 tpm
O2 3 lpm nasal kanul
Inj. Ceftriaxone 1 gr/24 jam
Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
Inj. Fasorbid 1mg/jam SP
Inj. Inviclot 1000 IU/jam SP
CPG 1 x 300 mg
Atorvastatin 1 x 20 mg
Concor 1 x 2,5 mg
Aspilet 1 x 320 mg
Thiazid 500 mg/6 jam SP
PLAN
Infus Ringer Laktat 20 tpm
O2 3 lpm nasal kanul
Inj. Ceftriaxone 1 gr/24 jam
Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
Inj. Fasorbid 1mg/jam SP
Inj. Inviclot 1000 IU/jam SP
CPG 1 x 75 mg
Atorvastatin 1 x 20 mg
Concor 1 x 2,5 mg
Aspilet 1 x 160 mg
Thiazid 500 mg/6 jam SP
Infus Ringer Laktat 20 tpm
O2 3 lpm nasal kanul
Inj. Ceftriaxone 1 gr/24 jam
Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
Inj. Fasorbid 1mg/jam SP
Inj. Inviclot 1000 IU/jam SP
CPG 1 x 75 mg
Atorvastatin 1 x 20 mg
Concor 1 x 2,5 mg
Aspilet 1 x 160 mg
Thiazid 3 x 200 mg
-Pindah Bangsal
Infus Ringer Laktat 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 1 gr/24 jam
Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
CPG 1 x 75 mg
Atorvastatin 1 x 20 mg
Concor 1 x 2,5 mg
Aspilet 1 x 80 mg
Thiazid 3 x 200 mg
ISDN 3 x 5 mg
Foto Thorax,
Echocardiography (30/11/18)
Infus Ringer Laktat 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 1 gr/24 jam
Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
CPG 1 x 75 mg
Atorvastatin 1 x 20 mg
Concor 1 x 2,5 mg
Aspilet 1 x 80 mg
Thiazid 3 x 200 mg
ISDN 3 x 5 mg
 1/12 3/12
Keluhan Pasien mengeluhkan sesak napas (-), nyeri dada (-) Pasien mengeluhkan sesak napas (-), nyeri dada (-)
KUVS KU : CM KU : CM
TD : 120/70 TD : 120/70
HR : 80 HR : 75
RR : 20 RR : 20
T: 36.5 °C. T: 36.8 °C
PEMERIKSAAN - -
FISIK
TERAPI Infus Ringer Laktat 20 tpm Infus Ringer Laktat 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 1 gr/24 jam Inj. Ceftriaxone 1 gr/24 jam
Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
CPG 1 x 75 mg CPG 1 x 75 mg
Atorvastatin 1 x 20 mg Atorvastatin 1 x 20 mg
Concor 1 x 2,5 mg Concor 1 x 2,5 mg
Aspilet 1 x 80 mg Aspilet 1 x 80 mg
Thiazid 3 x 200 mg Thiazid 3 x 200 mg
ISDN 3 x 5 mg ISDN 3 x 5 mg
PLAN BLPL
TERIMA KASIH