CC Pagi: Kasus 22 April 2019

Seorang Laki-Laki 40 Tahun dengan

Bekas TB Paru dd TB paru relaps,
Massa endobronkial dd TB
endobronkial dengan atelectasis

Disusun Oleh :
Tim Jaga Senin
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. W
Usia : 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pekerjaan : Supir
Alamat :
Tanggal Masuk : 22 April 2019
Tgl Pemeriksaan : 22 April 2019
No. RM : 0133xxx
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Keluhan utama: Batuk darah berulang

Pasien merupakan rujukan dari RS Dr Margono Purwokerto dengan hemaptoesis
berulang.
RPS
Batuk darah (+) hilang timbul sejak 15 tahun yang lalu. BAtuk dirasakan memberat sejak
6 bulan SMRS. Batuk darah berah segar +- 4-5 gelas/hari setiap kali timbul. Sejak 6
bulan SMRS, hampir setiap bulankeluhan muncul dan hampir setiap bulan pasien
mondok di RSUD Margono dengan dengan durasi 10-15 hari karena batuk darah. Saat
Menjalani rawat inap keluhan batuk darah menghilang, akan tetapi setalah 3-4 hari
pulang dari rawat inap keluhan kembali muncul.
Sesak (+) hilang timbul, sesak timbul saat batuk darah, sesak timbul saat batuk
berdarah. Mengi (-) PND (-) Pasien nyaman tidur satu bantal menghadap ke kiri, Nyeri
dada (-) Demam (-) Penurunan nafsu makan (+) penurunan BB (+) 15 Kg selama 6 bulan
SMRS BAB BAK dalam batas normal
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa : (-)
Riwayat Hipertensi : (-)
Riwayat Diabetes Mellitus : (-)
Riwayat Penyakit Ginjal : (-)
Riwayat asma : (+)
Riwayat alergi : (+) Sulfa, antalgin, Na Diclo, Ketorolac,
metamizol, sulfametoxazole, ranitidin
Riwayat penggunaan OAT : (-)
Riwayat Jantung : (-)
Riwayat mondok : (-)
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat Alergi Obat/Makan : disangkal

Riwayat keluarga dengan TB : disangkal

 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Riwayat Kebiasaan
Riwayat perokok aktif : (+) 12 batang x 35 tahun =420
Riwayat minum alkohol : (-)
Riwayat penggunaan NAPZA : (-)
Riwayat penggunaan kayu bakar : (-)
Riwayat lingkungan asap : (-)
Riwayat bekerja di pabrik : (-)
Riwayat perilaku seks bebas : (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

• Riwayat Tetangga dengan Keluhan serupa (-)
Anamnesis
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Keadaan Umum : CM
Kesadaran : E4V5M6
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 96x/menit, reguler
RR : 20x/menit
SpO2 : 97% O2 ruang
Suhu : 36,7°C
 Bunyi jantung I-II reguler, bising
(-), murmur (-), Gallop (-)
Paru Anterior
I : Pengembangan dada kanan = kiri,
P: fremitus raba kanan = kiri
P: sonor / sonor
A: kanan SDV (+) normal / kiri SDV (+)
normal, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Paru posterior
I : Pengembangan dada kanan = kiri,
P: fremitus raba kanan = kiri
P: sonor / sonor
A: kanan SDV (+) normal / kiri SDV (+)
normal, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Thoraks: simetris
Mata: konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), edema
palpebra(-/-)
Mulut : oral trush (-)
Lidah : leukoplakia (-)
Leher : KGB tidak teraba
Membesar, peningkatan
JVP (-)
Abdomen
Dinding abdomen sejajar dengan
dinding dada, Supel, NT (-),
peristaltik (+), hepar dan lien tidak
teraba, timpani
Oedem tangan (-/-)
Oedem kaki (-/-)
Akral dingin (-/-)
(-/-)
 Laboratory Findings (23 April 2019)
Value Reference Units
Hemoglobin 10,4 10.8-15.6 g/dl
Hematocrit 33 33-45 %
Leucocyte 3,0 4.5-14.5 x103/ul
Thrombocyte 171 150-450 x103/ul
Erythrocyte 4,09 3.8-5.8 x106/ul
MCV 80,2 80.0-96 /um
MCH 25,4 28.0-33.0 Pg
MCHC 31,7 33.0-36.0 g/dl
RDW 14,3 11.6-14.6 %
MPV 10,0 7.2-11.1 Fl
PDW 10 25-65 %
Eosinophyl 1,90 0.00-1.00 %
Basophyl 0,10 18.00-74.00 %
Netrophyl 67,50 55.00-66.00 %
Lymphosit 23,20 22.00-26.00 %
Monosit 7,30 0.00-1.00 %
9
 Value Reference Units
PT 13,8 10-15 Seconds
aPTT 29,7 20-40 seconds
INR 1,050
GDS 99 60-140 Mg/
OT 16 <35 Mg/dl
PT 16 <45 Mg/dl
Creatinine 1,6 0.4-0.7 mg/dL
Ureum 24 <48 mg/dl
Sodium 136 129-147 mmol/L
Kalium 3,4 3.6-6.1 mmol/L
Chloride 101 98-106 mmol/L
HbsAg Reactive Non reactive

Conclusion : Leukopenia, azotemia, HbsAg reactive

10
Blood Gas
Analysis
PH 7,511 7.350 – 7.450
BE 6,3 -2 - +3 mmol/L
PCO2 36,6 27.0-41.0 mmHg
PO2 125,5 83.0 – 108.0 mmHg
Hct 47 37-50 %
HCO3 29,5 21.0 – 28.0 mmol/L
Total CO2 30,6 19.0 -24.0 mmol/L
O2 Saturation 99,7 40-90 %
Arterial Lactate 2,10 : Alkalosis metabolik
Conclusion 0.36-0.75 mmol/L
tidak terkompensasi

11
 H+ 29,77 (layak baca)
AH 3,00
PaO2 153,89
FiO2 koreksi 0,21
Total PaO2 110,35
AaDO2 28,39
HS 448,21

5/8/2019
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

TB paru lesi luas dengan gambaran schwarte

Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis
Resume Tata Laksana

Daftar masalah

Anamnesis:
• Batuk darah sejak 10 hari SMRS hilang timbul, berwarna
merah segar, +- 4 gelas aqua/hari
• Sesak napas bertambah berat
• Penurunan nafsu makan
• Penurunan BB (+) 15 kg selama 6 bulan
• Riwayat OAT (+)
• Riwayat mondok (+)
• Riwayat merokok (+)
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis
Resume Tata Laksana

Daftar masalah

Pemeriksaan laboratorium :
• Leukosit ↓
• Kreatinin ↑
• HbSAg reaktif

Foto thoraks:
TB paru lesi luas disertai dengan gambaran schwarte
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis
Resume Tata Laksana

DIAGNOSIS

1. Bekas TB Paru dd TB paru relaps

2. Massa endobronkial dd TB endobronkial dengan
atelectasis
3. Dengan masalah hemoptysis, leukopenia, azotemia,
HbsAg reaktif
 Terapi

1. 02 1-2 lpm
2. Diet TKTP 1500 kkal
3.IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
4.Inj. Asam tranexamat 500mg/8jam
5.Inj. Ranitidine 50mg/12 jam
 Planning

1. Edukasi batuk darah

2. Sputum tampung 24 jam
3. Bronkoskopi
4. Konsul jantung
5. Konsul interna
6. MSCT thoraks dengan kontras
TERIMA KASIH
