Presentasi Kasus Kecil

SEORANG PEREMPUAN 76 TAHUN DENGAN CHF NYHA IV

A. LVH E. HHD, CARDIOMIOPATI DIABETIKUM, EFUSI
PLEURA BILATERAL DENGAN LOCULATED EFUSI
PLEURA DEKSTRA, KLINIS MASSA PARU DEKSTRA DD
PNEUMOTHORAK DEKSTRA, DIABETES MELITUS TIPE II
GULA DARAH TERKONTROL BAIK, HIPERTENSI STAGE
II, AKI DD ACUTE ON CKD

Oleh:
Ratna Ningsih G99172139
Novia Dyah Indriyati G991902044
Sihsusetyaningtyas T.S. G99181061

Residen Pembimbing

dr. Kartika Pratiwi dr. Eva Niamuzisilawati, Sp.PD., M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG PEREMPUAN 76 TAHUN DENGAN CHF NYHA IV

A. LVH E. HHD, CARDIOMIOPATI DIABETIKUM, EFUSI
PLEURA BILATERAL DENGAN LOCULATED EFUSI
PLEURA DEKSTRA, KLINIS MASSA PARU DEKSTRA DD
PNEUMOTHORAK DEKSTRA, DIABETES MELITUS TIPE II
GULA DARAH TERKONTROL BAIK, HIPERTENSI STAGE
II, AKI DD ACUTE ON CKD

Oleh:
Ratna Ningsih G99172139
Novia Dyah Indriyati G991902044
Sihsusetyaningtyas T.S. G99181061

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. Eva Niamuzisilawati, Sp.PD., M.Kes

 STATUS PENDERITA

I. ANAMNESIS
A. Identitas Penderita
Nama : Ny. SM
Umur : 76 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Ketaon, RT 17/ RW 3, Banyudono, Boyolali
No. RM : 014671**
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku : Jawa
Status : Sudah menikah
Tanggal masuk RS : 3 Juli 2019
Tanggal pemeriksaan : 5 Juli 2019

B. Data Dasar
Autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan di bangsal
Flamboyan 8 Kamar 811 E RSUD DR. Moewardi, Surakarta.

Keluhan Utama
Sesak napas memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Moewardi,
Surakarta dengan keluhan sesak napas yang dirasakan memberat sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit. Pasien sebelumnya sudah sering mengeluh sesak
napas sejak ± 4 bulan sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan ketika
berjalan ke rumah tetangga dan membaik dengan istirahat. Saat ini sesak
dikeluhkan terus-menerus terutama saat beraktivitas dan tidak berkurang
dengan istirahat. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca dan debu. Pasien merasa
lebih sesak saat posisi tidur terlentang dan merasa lebih nyaman dengan posisi
duduk, sehingga pasien terbiasa tidur dengan disangga 3-4 bantal. Pasien
mengaku sering terbangun di malam hari karena merasa sesak. Keluhan nyeri
dada disangkal.
Pasien juga mengeluhkan batuk terutama di malam hari sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit. Batuk dikeluhkan hilang timbul. Batuk memberat
saat pasien dalam posisi tidur terlentang dan berkurang saat posisi duduk.
Keluhan batuk dahak berdarah dan demam disangkal.
Pasien mengeluh kedua kaki bengkak. Keluhan tersebut dirasakan sejak
± 4 bulan sebelum masuk rumah sakit. Bengkak dirasakan terus-menerus.
Pasien mengeluhkan bengkak semakin memberat saat banyak beraktivitas,
seperti menyapu. Bengkak berkurang di pagi hari dan saat meninggikan kedua
kaki. Bengkak di kaki disertai dengan keluhan perut yang dirasa semakin
membuncit.
Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi ± 1,5 tahun sebelum masuk
rumah sakit dan tidak rutin kontrol. Pasien mengaku biasa membeli obat
sendiri di apotek saat merasa tidak enak badan, tetapi tidak tahu jenis dan nama
obat yang diminum.
Pasien mengaku didiagnosis mengalami gula darah tinggi sejak 3 tahun
yang lalu. Pasien mengaku rutin kontrol gula darah di rumah sakit swasta di
dekat rumah pasien selama ± 1,5 tahun sejak didiagnosis. Oleh dokter di rumah
sakit tersebut pasien diberikan obat Metformine. Namun setelah rumah sakit
tersebut pindah ± 1,5 tahun yang lalu, pasien berobat ke puskesmas. Pasien
diberikan resep sejumlah 5 jenis obat oleh dokter di puskesmas. Obat tersebut
diminum 2 kali sehari setelah makan. Tetapi pasien hanya memimun obat 2
atau 3 hari sekali. Pasien mengaku terakhir minum obat Metformine 1 bulan
yang lalu.
Pasien bisa makan sendiri 2-3 kali sehari sebelum masuk rumah sakit
sebanyak 5-6 sendok setiap makan. Keluhan mual dan muntah disangkal.
Pasien minum 5-6 kali sehari sebanyak satu gelas belimbing setiap minum.
Pasien buang air kecil dengan frekuensi 8-10 kali/ hari dengan volume ± 1
gelas belimbing setiap kali buang air kecil dengan warna kekuningan dan
jernih. Tidak didapatkan rasa nyeri saat berkencing. Buang air besar pasien
normal dengan frekuensi 1 kali/ hari terutama di pagi hari dengan konsistensi
lunak dan berwarna kuning kecoklatan. Keluhan buang air besar berdarah
disangkal.
Pasien menyangkal adanya riwayat sakit jantung, sakit ginjal, sakit
kuning, keganasan, alergi makanan dan obat.

Riwayat Penyakit Dahulu

Diakui, 5 tahun sebelum masuk rumah
Riwayat mondok
sakit dengan keluhan lemas
Riwayat sakit ginjal Disangkal
Riwayat sakit kuning Disangkal
Riwayat keganasan Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Keterangan
Riwayat darah tinggi Disangkal
Riwayat Diabetes Militus Disangkal
Riwayat keganasan Disangkal
Riwayat sakit kuning Disangkal
Riwayat keluhan serupa Disangkal

Pohon keluarga pasien:

 : Perempuan

: Laki-laki

: Pasien

Riwayat kebiasaan
Pola makan Pasien makan 2-3 kali sehari sebanyak 5-6
sendok setiap makan dengan nasi, sayur, dan
lauk pauk. Pasien minum banyak air ± 5-6
gelas belimbing sehari.
Merokok Disangkal
Alkohol Disangkal
Olahraga Disangkal
Konsumsi minuman energi Disangkal

Riwayat sosial ekonomi

Pasien saat ini bekerja sebagai ibu rumah tangga, dan tinggal bersama
keluarga. Pasien berobat dengan biaya pribadi.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 5 Juli 2019 dengan hasil sebagai berikut:
1. Keadaan Umum
Tampak sakit sedang, compos mentis.
2. Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 150/90 mmHg
b. Nadi : 84 kali/menit, irama reguler, kekuatan cukup, isi
kesan cukup.
c. Frekuensi nafas : 24 kali/menit, irama reguler, jenis
pernapasan takipnea, kedalaman dangkal.
d. Suhu : 37 0C

3. Status Gizi
 a. Berat Badan : 60 kg
b. Tinggi Badan : 154 cm
c. IMT : 25.30 kg/m2
d. Kesan : Overweight
4. Kulit : Kulit berwarna sawo matang, turgor menurun (-),
hiperpigmentasi bekas garukan gatal (-), kering (-),
teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-),
papul (-).
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam beruban, mudah
rontok (-), luka (-), atrofi m. Temporalis (-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-
/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra
(-/-), strabismus (-/-), katarak (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-), chvostek sign (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : Bibir pucat (-), mukosa kering (-), sianosis (-), gusi berdarah
(-), papil lidah atrofi (-), oral thrush (-), karies gigi (-)
10. Leher : JVP R+4 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening leher (-
), distensi vena - vena leher (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan =
kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan abdominothorakal,
sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening
axilla (-/-)
12 Jantung :
a. Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
b. Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC VI
linea mid clavicula sinistra 2 cm ke lateral
c. Perkusi :
 Batas Jantung
Kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dekstra
Kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra
Kiri bawah : SIC VI linea mid clavicula sinistra 2 cm ke
lateral
Kesan : Ukuran jantung kesan melebar caudolateral
d. Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal,
reguler, gallop (-), bising sistolik (+) derajat 1/6
13. Pulmo :
A Depan
Inspeksi
1. Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga
tidak mendatar
2. Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi intercostal (+)
Palpasi
1. Statis : Simetris
2. Dinamis : Pergerakan dada kanan tertinggal dari kiri,
fremitus raba kanan menurun dibanding kiri,
nyeri tekan (-)
Perkusi
1. Kanan : Sonor di seluruh lapang paru kanan
2. Kiri : Sonor, meredup setinggi SIC VI ke bawah

Auskultasi
1. Kanan : Suara dasar vesikuler menurun setinggi
supraclavicular ke bawah, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah halus (+), krepitasi (-)
2. Kiri : Suara dasar vesikuler menurun setinggi SIC VI
ke bawah, suara tambahan: wheezing (-), ronkhi
 basah halus (+), krepitasi (-)
A Belakang
Inspeksi
1. Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga
tidak mendatar
2. Dinamis : Pengembangan dada kanan tertinggal dari kiri,
sela iga tidak melebar
Palpasi
1. Statis : Simetris
2. Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan tertinggal dari
kiri, fremitus raba kanan menurun dibanding
kiri, nyeri tekan (-)
Perkusi
1. Kanan : Sonor di seluruh lapang paru kanan
2. Kiri : Sonor, meredup setinggi SIC VI ke bawah

Auskultasi
1. Kanan : Suara dasar vesikuler menurun setinggi
suprascapula ke bawah, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah halus (+)
2. Kiri : Suara dasar vesikuler menurun setinggi SIC VI
ke bawah, suara tambahan: wheezing (-), ronkhi
basah halus (+)
14. Abdomen :
a. Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding thorak,
venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae
(-), ikterik (-), papul (-)
b. Auskultasi : Bising usus (+) 10 x / menit, bruit hepar (-)
c. Perkusi : Pekak alih (+), undulasi (+)
d. Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (-)
15. Ekstremitas : Akral Dingin Oedem
- - - -
- - + +
Superior Ka/Ki : Oedem (-/-), kulit kering (-/-), sianosis (-/-), pucat
(-/-), akral dingin (-/-), ikterik (-/-), luka (-/-), kuku
pucat (-/-), spoon nail (-/-), clubing finger (-/-), flat
nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-/-),
deformitas (-/-).
Inferior Ka/Ki : Oedem (+/+), kulit kering (+/+), sianosis (-/-),
pucat (-/-), akral dingin(-/-), ikterik (-/-), luka (-/-),
kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-), clubing finger (-/-
), flat nail (-/-), nyeri (-/-), deformitas (-/-).
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Hasil Pemeriksaan Foto Thorax PA (3 Juli 2019) di RSUD Dr.
Moewardi, Surakarta

Kesan:
Foto rontgen PA :
Cor: CTR tak valid dinilai, batas kanan jantung tertutup perselubungan.
Paru: Tampak perihiler hazines di kedua lapang paru
Tampak opasitas inhomogen hemithoraks kanan
Sinus costophrenicus kanan kiri tertutup perselubungan
Tampak pelebaran cavum pleura bilateral
Hemidiaphragma kanan kiri tertutup perselubungan
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan:
1. Loculated efusi pleura kanan dan efusi pleura kiri
2. Edema paru
3. Cor tidak valid dinilai.
B. Hasil Laboratorium Darah RSUD Dr. Moewardi, Surakarta
Tanggal: 3 Juli 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hematologi Rutin
Hemoglobin 10.4 g/dL 11.6 – 16.6
Hematokrit 30 % 33 – 45
Leukosit 5.0 ribu/µl 4,5 – 11.0
Trombosit 209 ribu/µl 150 – 450
Eritrosit 3.33 juta/µl 4.10 – 5.10
Indeks Eritrosit
MCV 90.6 /um 80.0 – 96.0
MCH 31.2 Pg 28.0 – 33.0
MCHC 34.4 g/dl 33.0 – 36.0
RDW 13.2 % 11.6 – 14.6
MPV 9.2 Fl 7.2 – 11.1
PDW 19.0 % 25 – 65
Hitung Jenis
Eosinofil 3.30 % 0.00-4.00
Basofil 0.40 % 0.00-2.00
Netrofil 64.70 % 55.00-80.00
Limfosit 26.00 % 22.00-44.00
Monosit 5.60 % 0.00-7.00
Kimia Klinik
Gula darah 111.0 mg/dl 60 – 140
sewaktu
Albumin 3.5 g/dl 3.2 – 4.6
Kreatinin 2.0 mg/dl 0.6 – 1.2
Ureum 80.0 mg/dl < 50
HbsAg Nonreactive Nonreactive
Elektrolit
Natrium darah 139.0 mmol/L 132 –146
Kalium darah 5.4 mmol/L 3.7 –5.4
Kalsium Ion 1.22 mmol/L 1.17 – 1.29
 Tanggal: 5 Juli 2019 (Post pemasangan WSD)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Kimia Klinik
Gula Darah 105.0 mg/dl 60 – 140
Sewaktu
Albumin 3.2 g/dl 3.2 – 4.6
Creatinine 2.1 mg/dl 0.6 –1.2
Ureum 86.0 mg/L < 50
C. Hasil Pemeriksaan Analisa Cairan Tubuh (5 Juli 2019) di RSUD Dr.
Moewardi, Surakarta

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

CAIRAN
Analisa Cairan Tubuh
Makroskopis
Warna Kuning Kuning muda
Kejernihan Jernih Jernih
Bekuan Tidak ada Tidak ada
bekuan bekuan
Tes rivalta Negatif Negatif
Protein Kuantitatif 1.8 g/dl <3
Glukosa 111 mg/dl 70 – 115
LDH 121 U/L < 200
Jumlah Sel 397 /ul < 1000
Hitung Jenis Sel 98 % 30 – 75
MN
Hitung Jenis PMN 2 % < 10
Kesimpulan: Hasil pemeriksaan analisa cairan tubuh kesan transudat
 D. Hasil Pemeriksaan EKG (4 Juli 2019) di RSUD Dr. Moewardi,
Surakarta.

Kesimpulan :
Sinus rhythm, HR: 88 rpm, normoaxis, LVH cornell, poor R-wave
progression, tidak ada zona transisi.

IV. RESUME

1. Keluhan utama:
Sesak napas memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
2. Anamnesis:
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Moewardi, Surakarta dengan keluhan
sesak napas yang memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien
sudah mengeluh sesak sejak ± 4 bulan yang lalu. Sesak dirasakan ketika
berjalan ke rumah tetangga dan membaik dengan istirahat. Saat ini sesak
dikeluhkan terus-menerus terutama saat beraktivitas dan tidak berkurang
dengan istirahat. Pasien merasa lebih sesak saat tidur terlentang dan lebih
 nyaman dengan posisi duduk atau disangga 3-4 bantal. Pasien sering terbangun
di malam hari karena sesak. Pasien juga mengeluh batuk terutama di malam
hari sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk memberat saat tidur
terlentang dan berkurang saat duduk. Pasien mengeluh kedua kaki bengkak
sejak ± 4 bulan sebelum masuk rumah sakit. Bengkak dirasakan terus-menerus,
memberat saat beraktivitas (menyapu), berkurang di pagi hari dan saat
meninggikan kedua kaki. Bengkak disertai keluhan perut membuncit.
Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi ± 1,5 tahun sebelum masuk
rumah sakit dan tidak rutin kontrol. Pasien mengaku membeli obat sendiri di
apotek namun tidak tahu nama obatnya. Pasien mengaku didiagnosis gula darah
tinggi sejak 3 tahun yang lalu. Pasien rutin kontrol ke RS swasta selama ± 1,5
tahun sejak didiagnosis dan diberikan obat Metformine. Kemudian ± 1,5
setelahnya pasien berobat ke puskesmas dan diberikan 5 jenis obat namun tidak
rutin diminum. Pasien mengaku terakhir minum obat Metformine 1 bulan yang
lalu. Nafsu makan, buang air kecil, buang air besar dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat mondok diakui, 5 tahun sebelum masuk rumah sakit dengan
keluhan lemas
3. Pemeriksaan fisik:
a. KU: kesan sakit sedang, compos mentis, GCS E4/V5/M6, kesan gizi
cukup.
b. Vital sign:
 Terdapat tekanan darah tinggi (TD: 150/90 mmHg)
 Frekuensi nadi normal (HR: 84 x/menit, irama reguler, kekuatan cukup,
isi kesan cukup).
 Frekuensi napas meningkat (RR: 24 x/menit, irama reguler, jenis
pernapasan takipnea, kedalaman dangkal)
 Suhu tubuh meningkat (T: 370C)
c. Status gizi:
Kesan: overweight
 d. Leher: JVP R+ 4cm
e. Jantung:
Perkusi: Ukuran jantung kesan melebar caudolateral
Auskultasi: Bising sistolik (+) derajat 1/6
f. Pulmo:
Inspeksi:
Pengembangan dinding dada kanan tertinggal dari kiri
Retraksi intercostal (+)
Palpasi:
Pergerakan dinding dada kanan tertinggal dari kiri, fremitus raba kanan
menurun dibanding kiri
Perkusi:
Pulmo dextra: sonor di seluruh lapang paru kanan
Pulmo sinistra: Sonor, meredup setinggi SIC VI ke bawah
Auskultasi:
Pulmo dextra: Suara vesikuler menurun setinggi supraclavicular kebawah,
RBH
Pulmo sinistra: Suara vesikuler menurun setinggi SIC VI ke bawah, RBH
g. Abdomen:
Perkusi : pekak allih (+), undulasi (+)
h. Ektremitas:
Oedem dan kulit kering di kedua kaki (+/+)
4. Pemeriksaan penunjang:
a. Foto Thoraks PA
Loculated efusi pleura kanan dan efusi pleura kiri
Oedem pulmo
Cor tidak valid dinilai
b. Laboratorium
Tanggal 3 Juli 2019:
1) Kimia Klinik: Albumin 3.5 (N), Kreatinin 2.0 (↑), Ureum 80.0 (↑),
GDS 111 (N).
 Tanggal 5 Juli 2019:
1) Kimia Kinik: Albumin 3.2 (N), Kreatinin 2.1 (↑), Ureum 86.0 (↑)
GDS 105 (N).
c. EKG :
Sinus rhythm, HR: 88 rpm, normoaxis, LVH cornell, poor R-wave
progression.

V. DIAGNOSIS ATAU PROBLEM

1. CHF NYHA IV a. LVH e. HHD, cardiomiopati diabetikum
2. Efusi pleura bilateral dengan loculated efusi pleura dekstra
3. Klinis massa paru dekstra dd pneumothorak dekstra
4. Diabetes melitus tipe II gula darah terkontrol baik
5. Hipertensi stage II
6. AKI dd acute on CKD
 RENCANA AWAL

Pengkajian Rencana Awal Rencana Rencana

No Diagnosis Rencana Terapi
(Assesment) diagnosis Edukasi Monitoring

1 CHF NYHA IV Anamnesis:  Echocardiogr  O2 3 lpm Penjelasan  KUVS/ 4jam

a. LVH e.  Sesak napas memberat sejak 1 hari aphy  Infus NaCl 16 kepada  Awasi tanda-
SMRS. tpm mikro pasien tanda perdarahan
HHD,
 Sesak sudah ± 4 bulan yang lalu saat  Syringe pump tentang  BC 05
cardiomiopati berjalan ke rumah tetangga dan Furosemide 3 kemungkina
diabetikum membaik dengan istirahat. cc/ jam n penyebab
 Saat ini sesak napas terus– menerus, pada
memberat dengan aktivitas, tidak penyakit
berkurang saat istirahat. pasien,
 Lebih sesak saat tidur terlentang, perjalanan
lebih nyaman duduk/ disangga 3-4 penyakit,
bantal rencana
 Sering terbangun di malam hari pemeriksaan
karena sesak. dan terapi,
 Batuk malam hari sejak 1 hari serta
SMRS. komplikasi.
 Memberat saat tidur terlentang
 Berkurang saat duduk.
 Kedua kaki bengkak sejak ± 4 bulan
 SMRS.
 Bengkak terus-menerus, memberat
saat beraktivitas (menyapu),
berkurang di pagi hari/ saat
meninggikan kaki.
 Perut membuncit.
 Riwayat tekanan darah tinggi ± 1,5
tahun SMRS, tidak rutin kontrol.
Tidak tahu nama obat yang
diminum.

Pemeriksaan fisik:
Tekanan darah: 150/90 mmHg
RR: 24 x/menit, irama reguler, jenis
pernapasan takipnea, kedalaman dangkal
Leher: JVP R+ 4
Jantung
Perkusi: Ukuran jantung kesan melebar
caudolateral
Auskultasi : Bising sistolik (+) derajat
1/6
Pulmo
Inspeksi: retraksi intercostal (+)
Ektremitas:
 Oedem di kedua kaki (+/+)
Abdomen
Perkusi : pekak allih (+), undulasi (+)

Pemeriksaan penunjang:
Foto Thoraks PA :
Loculated efusi pleura kanan dan efusi
pleura kiri
Oedem pulmo
Cor tidak valid dinilai
EKG :
Sinus rhythm, HR: 88 rpm, normoaxis,
LVH cornell, poor P-wave progression.
2 Efusi pleura Anamnesis:  Foto thorak  Pemasangan Penjelasan  Awasi cairan
bilateral dengan  Sesak napas memberat sejak 1 hari PA post WSD kepada yang keluar dari
SMRS. pemasangan pasien WSD
loculated efusi
 Sesak sejak ± 4 bulan yang lalu saat WSD tentang
pleura dekstra berjalan ke rumah tetangga dan kemungkina
membaik dengan istirahat. n penyebab
 Saat ini sesak napas terus– menerus pada
terutama saat beraktivitas dan tidak penyakit
berkurang dengan istirahat. pasien,
 Lebih sesak saat tidur terlentang, perjalanan
lebih nyaman dengan posisi duduk/ penyakit,
 disangga 3-4 bantal. rencana
 Sering terbangun di malam hari pemeriksaan
karena sesak. dan terapi,
 Batuk terutama di malam hari sejak serta
1 hari SMRS. komplikasi.
 Memberat saat tidur terlentang dan
berkurang saat duduk.

Pemeriksaan fisik:
RR: 24 x/menit, irama reguler, jenis
pernapasan takipnea, kedalaman
dangkal.
Pulmo
Inspeksi:
Pengembangan dada kanan tertinggal
dari kiri
Retraksi intercostal (+)
Palpasi:
Pergerakan dinding dada kanan
tertinggal dari kiri, fremitus raba kanan
menurun dibanding kiri
Perkusi:
Pulmo dextra: Sonor diseluruh lapang
paru kanan
 Pulmo sinistra: Sonor, meredup setinggi
SIC VI ke bawah
Auskultasi:
Pulmo dextra: Suara vesikuler menurun
setinggi supraclavicula kebawah, RBH
Pulmo sinistra: Suara vesikuler menurun
setinggi SIC VI ke bawah, RBH.

Pemeriksaan Penunjang
Foto Thoraks PA:
Loculated efusi pleura kanan dan efusi
pleura kiri
Oedem pulmo
Cor tidak valid dinilai
3 Klinis massa  Sesak napas memberat sejak 1 hari  MSCT  Bed rest tidak Penjelasan KUVS/ 4 jam
paru dekstra dd SMRS. Thorax total kepada Awasi yang keluar
 Sesak sudah sejak ± 4 bulan yang dengan  O2 3 lpm pasien dari WSD
pneumothoraks
lalu. kontras (jika  Pemasangan tentang
dekstra. Kreatinin < WSD kemungkina
Pemeriksaan fisik 2mg/dl ) n penyebab
RR: 24 x/menit, irama reguler, jenis  Pleurodesis pada
pernapasan takipnea, kedalaman penyakit
dangkal. pasien,
Pulmo perjalanan
 Inspeksi: penyakit,
Pengembangan dada kanan tertinggal rencana
dari kiri pemeriksaan
Retraksi intercostal (+) dan terapi,
Palpasi: serta
Pergerakan dinding dada kanan komplikasi.
tertinggal dari kiri, fremitus raba kanan
menurun dibanding kiri
Perkusi:
Pulmo dextra: Sonor di seluruh lapang
paru kanan
Auskultasi:
Pulmo dextra: Suara vesikuler menurun
setinggi supraclavicula kebawah

Pemeriksaan Penunjang
Foto Thoraks PA:
Tampak opasitas inhomogen
hemithoraks kanan
5 Diabetes Anamnesis:  Lab : GDP,  Bed rest tidak Penjelasan  GDS 22 05
melitus tipe II  Pasien didiagnosis gula darah tinggi GD2PP, total kepada
sejak 3 tahun yang lalu. HbA1c,  Diet DM pasien
gula darah
 Rutin kontrol ke RS swasta selama ± Profil lipid 1700kkal tentang
terkontrol baik 1,5 tahun sejak didiagnosis. kemungkina
  Minum obat Metformine. n penyebab
 ± 1,5 setelahnya berobat ke pada
puskesmas dan diberikan 5 jenis obat penyakit
namun tidak rutin diminum. pasien,
 Terakhir minum obat Metformine 1 perjalanan
bulan yang lalu. penyakit,
rencana
Pemeriksaan fisik: pemeriksaan
IMT:25,30 (overweight) dan terapi,
serta
komplikasi.

6 Hipertensi Anamnesis:  Candesartan Penjelasan  KUVS/4jam

Stage II  Riwayat tekanan darah tinggi ± 1,5 16mg/24jam kepada
tahun SMRS  Clonidin pasien
 Tidak rutin kontrol. 0,15mg/24jam tentang
 Mengaku membeli obat sendiri di  Diet RG <2 kemungkina
apotek namun tidak tahu nama gram/hari, n penyebab
obatnya. 1700kkal pada
penyakit
Pemeriksaan fisik: pasien,
Tekanan darah: 150/90 perjalanan
penyakit,
rencana
pemeriksaan
 dan terapi,
serta
komplikasi.

7 Acute Kidney Anamnesis:  Urinalisis  Diet ginjal Penjelasan  BC 05

Injury dd Acute  Kedua kaki bengkak sejak ± 4 bulan  USG Ginjal 1700 kkal, kepada  Lab ulang
on Chronic SMRS. RG< 2g/hari, pasien albumin, ureum,
Kidney Disease  Bengkak terus-menerus, saat protein mengenai kreatinin per 3
aktivitas, berkurang di pagi hari/ 48mg/hari penyakit, hari.
meninggikan kedua kaki.  Infus EAS perjalanan
 Disertai perut membuncit. pfrimer 1 fl/ 24 penyakit,
 Riwayat tekanan darah tinggi ± 1,5 jam rencana
tahun SMRS dan tidak rutin kontrol. terapi serta
 Pasien didiagnosis gula darah tinggi komplikasi
sejak 3 tahun yang lalu. yang
 Rutin kontrol ke RS swasta selama ± berkaitan,
1,5 tahun sejak didiagnosis. rencana
terapi yang
 Minum obat Metformine.
diberikan
 ± 1,5 setelahnya berobat ke
meliputi diet
puskesmas dan diberikan 5 jenis obat
serta obat
namun tidak rutin diminum.
yang
 Terakhir minum obat Metformine 1
digunakan
bulan yang lalu.
Pemeriksaan penunjang:
Lab:
Kreatinin: 2.0 mg/dl  2.1 mg/dl
Ureum: 80.0 mg/dl  86.0 mg/dl