FORMAT PENGKAJIAN REMAJA

I. Identitas Klien

A. Identitas Diri
1. Nama/Nama panggilan :
2. Tempat tgl lahir/usia :
3. Jenis kelamin :
4. A g a m a :
5. Kelas :
6. Suku :
8. Alamat :
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. N a m a :
b. U s i a :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. A g a m a :
2. Ibu
a. N a m a :
b. U s i a :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Agama :
f. Alamat :

B. Identitas Saudara Kandung

No. Nama Usia Hubungan

C. Kesehatan Reproduksi
1. Berapa usia remaja dalam keluarga anda?..............................................................
2. Apa jenis kelamin remaja?
a. Laki-laki
b. Perempuan
3. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?
a. Sudah
b. Belum
Haid pertamakali : ........... tahun
Siklus haid
a. Teratur/tidak
 b. Lamanya…… hari
c. Siklus……… hari
Darimana sumber informasi tentang pubertas?
4. Adakah keluhan saat menstruasi ?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika Ya, apa yang dilakukan?
a. Minum obat
b. Minum jamu
c. Dibiarkan
d. Lain-lain sebutkan
6. Jika Laki-laki, sudahkah mimpi basah ?
a. Sudah
b. Belum
Mimpi basah pertama kali :…………… tahun
Darimana sumber informasi tentang pubertas?
7. Apakah remaja setuju mengenai pernikahan dini ?
a. Ya b. Tidak
9. Jika tidak alasannya
a. Malu c. lain- lain sebutkan ...
b. Dilarang orang tua
10. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual (PMS)?
a. Ya
b. Tidak
11. Jika ya, dari mana?
a. Sekolah
b. Majalah
c. Televisi
d. Orang tua
e. Teman
f. Lain-lain, sebutkan………
12. Apakah remaja mengetahui cara pencegahan PMS?
a. Ya
b. Tidak
D. Riwayat Kesehatan

Komponen Pertanyaan Jawaban

Penyakit masa kecil 1.Apakah remaja pernah sakit?
2. Jika pernah, sakit apa?
3. Berapa lama?
Dirawat di rumah 1. Apakah remaja pernah
sakit dirawat di rumah sakit?
2. Jika pernah, Kapan dirawat
dan diagnosa apa? Berapa lama
perawatannya?
Obat-obatan yang 1.Adakah klien menggunakan
digunakan obat rutin?
2. Obat apa yang digunakan?
Berdasarkan resep dokter atau
beli sendiri?
Tindakan operasi 1. Apakah remaja pernah
mengalami tindakan operasi? 2.
Jika pernah,Kapan dan tindakan
operasi apa?
Alergi 1. Apakah remaja memiliki
riwayat alergi?
2. Jika ada, alergi apa?
Kecelakaan 1. Apakah remaja pernah
mengalami kecelakaan?
2. Jika pernah, kecelakaan apa
yang dialami? Berapa
kali?
3. Apakah sampai mengalami
perawatan di RS?
E. Riwayat psiko-sosial

Komponen Pertanyaan Jawaban

Pengasuhan 1. Remaja tinggal bersama siapa?
2. Siapa saja anggota keluarga yang tinggal
di rumah?
3. Bagaimanakah karkteristik pola asuh
ayah/ibu di Rumah
a. Otoriter
b. Demokratis
c. Permisif
Perilaku 1. Apakah remaja pernah atau masih
merokok?
2. Apakah remaja pernah atau masih
menggunakan NAPZA
3. Siapa yang mempengaruhi remaja untuk
merokok atau menggunakan NAPZA
4. Apa alasan remaja merokok atau
menggunakan NAPZA
Hubungan Sosial 1. Apakah Remaja mengikuti suatu
organisasi?
2. Jika ya, Organisasi apa?
3. Jika tidak, apa alasannya?