Anda di halaman 1dari 1

Formulir Pendaftaran Branding Desa Net1

Data Desa dan PIC


Area :
Kode Area :
Nama Desa :
Alamat Lengkap Desa :
Nama Pejabat Desa +No Telp :
Nama PIC Warga + No Telp :
Email :
(Diisi oleh Perwakilan Net1)
Koordinat (Longitude, Latitude) :
Nama NAR / MD :
Nama Supervisor :
Saya dengan ini mengajukan pendaftaran untuk branding di desa area tersebut diatas dan bersedia untuk :
1. Menerima Dari Net1 berupa :
a. ……………………………………………………………………………………………………………………………,,,,
b. ………………………………………………………………………………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………………………………………………………………………….
d. ……………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Branding tersebut akan di produksi selambatnya maksimal 30 hari, Setelah d tanda tangani, setelah itu
akan dilakukan pemasangan secara swakelola yang di bantu oleh PIC Warga setempat bersama Team
MD dari Net1.

PIC DESA NAR / MD SUPERVISOR

Nama : Nama : Nama :


Tgl : Tgl : Tgl :
Lengkap Dengan Stempel Desa

Anda mungkin juga menyukai