INSTRUMEN PEMANTAUAN KAWASAN TANPA ROKOK (KTR)

TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN

KABUPATEN SLEMAN

Nama Institusi :
Alamat :
Kontak Person :

Keterangan: Isilah kotak di bawah ini sesuai dengan kondisi riil dalam 30 hari terahir
Tanyakan kepada penanggung jawab kawasan dan lakukan observasi lingkungan

Status
No. Indikator Uraian Indikator Bukti
Ya Tidak
1 Tidak Aktivitas pengolahan daun
memproduksi/ tembakau dan produksi rokok
membuat rokok dalam semua skala (individual,
industri rumah tangga, industri
besar) di dalam lingkungan
sekolah
2 Tidak ada Distribusi (pembagian/penjualan)
distribusi rokok di dalam lingkungan
(pembagian sekolah yang dilakukan warga
dan/atau sekolah (kepala sekolah, guru,
penjualan pegawai sekolah, siswa, penjaga
rokok sekolah, komite sekolah), tamu,
dan pekerja di sekolah
3 Tidak ada iklan Iklan rokok berbagai jenis media
rokok baik dalam maupun luar ruang,
termasuk brosur, spanduk,
materi percontohan (sticker, tas,
kalender, taplak, kotak tisu,
asbak, souvenir) di dalam
lingkungan sekolah
4 Tidak ada Sponsor dari rokok untuk
sponsor dari penyelenggaraan kegiatan di
rokok dalam lingkungan sekolah
termasuk beasiswa
(pendidikan/kebudayaan/seni/
olahraga)
5 Tidak ada Aktivitas merokok di dalam
aktivitas lingkungan sekolah yang
merokok dilakukan warga sekolah (kepala
sekolah, guru, pegawai sekolah,
siswa, penjaga sekolah, komite
sekolah), tamu, dan pekerja di
sekolah
6 Tidak ada Tempat khusus yang digunakan
tempat khusus untuk aktivitas merokok di dalam
merokok lingkungan sekolah
7 Tidak ada Sisa hasil konsumsi rokok baik
residu rokok berupa asap/bau/abu/puntung/
sisa kemasan rokok, termasuk
asbak
 Status
No. Indikator Uraian Indikator Bukti
Ya Tidak
8 Ada tanda Tanda kawasan tanpa rokok/
kawasan tanpa larangan merokok berupa papan
rokok/ larangan pengumuman/stiker/spanduk/
merokok media lainnya
9 Regulasi/ Regulasi / kebijakan sekolah
kebijakan berisi tentang tata tertib berlaku
terkait rokok untuk warga sekolah dan tamu
sekolah yang sekurangnya-
kurangnya mencakup larangan
merokok/menjual/membagikan/
mempromosikan/iklan rokok
10 Edukasi Edukasi berupa penyuluhan/
bahaya rokok media promosi tentang bahaya
merokok bagi warga sekolah
minimal 1 kali dalam satu tahun

Sekolah Sekolah Rintisan

Berdasarkan hasil pemantauan, Sekolah ini telah Kawasan Tanpa Kawasan Tanpa
memenuhi .............. item. Jadi, dapat dikategorikan Rokok Rokok
sebagai: (berikan tanda √ )

Nama Pemantau :
Alamat Institusi :
Kontak Person :

Sleman,...........................................
Mengetahui,
Kepala Sekolah................................

.........................................................