Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEROKOK

TERMASUK ROKOK ELEKTRIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Hj. Fitriani, SKM., M.Kes
Tempat/tanggal lahir : Nata-Belo, 30 November 1969
Alamat Rumah : Jln. Kesejahteraan Rt 002/ Rw 001
Kel Lewirato Kec. Mpunda Kota Bima
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan dan SDK
Dinas Kesehatan Kota Bima

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak merokok, baik rokok manual
maupun rokok elektrik..

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dimanfaatkan


sebagaimana mestinya.

Kota Bima, November 2018

(Hj. Fitriani, SKM., M.Kes)

Anda mungkin juga menyukai