LAPORAN KEGIATAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN (UKP)

PUSKESMAS PANDIAN
 LAPORAN KEGIATAN
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN (UKP)

PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
Puskesmas adalah sebuah instritusi pelayanan kesehatan yang
kompleks. Untuk menjalankan fungsinya dengan baik maka Puskesmas
harus memperhatikan aspek mutu layanan, keselamatan pasien dan
perilaku pemberi layanan klinis.Pelayanan yang berkualitas merupakan
cerminan dari sebuah proses yang berkesinambungan dengan
berorientasi pada hasil yang memuaskan.
Untuk menjaga dan meningkatkan mutu puskesmas harus
mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di semua tingkatan. Semua kegiatan yang ada di
Puskesmas harus dimonitor dan dipantau untuk memastikan keberhasilan
program yang telah disusun.

TUJUAN
Kegiatan ini bertujuan untuk memantau dan menilai program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas Pandian demi
menjamin keselamatan pasien.
DASAR PELAKSANAAN
Kegiatan ini dilaksanakan berdasarkan surat keputusan Kepala
Puskesmas Pandian Nomor ...... Tahun 2017 tentang Kebijakan Mutu dan
Keselamatan Pasien.
 URAIAN KEGIATAN
Kegiatan Pokja Upaya Kesehatan Perorangan dalam program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Puskesmas
Pandiandilakukan melalui berbagai kegiatan.Pelaksanaan kegiatan
program PMKP ini terangkai dalam beberapa kegiatan yaitu:
1. Pembentukan Tim Pokja UKP.
2. Penyusunan program kegiatan oleh Pokja UKP.
3. Penetapan area prioritas peningkatan mutu layanan klinis.
4. Penyusunan Panduan Praktik Klinis dan Standar Operasional
Prosedur (SOP).
5. Penyusunan Indikator mutu layanan klinis, indikator
keselamatan pasien dan indikator perilaku pemberi layanan
klinis, dan target yang harus dicapai dari masing-masing
indikator.
6. Penetapan cara monitoring indikator, analisa dan evaluasi
indikator.
7. Penyusunan cara pelaporan dan penanganan insiden
keselamatan pasien (IKP) yaitu kejadian tidak diharapkan
(KTD), kejadian tidak cedera (KTC), kejadian nyaris cedera
(KNC), kejadian potensial cedera (KPC), dan kejadian sentinel.
8. Sosialisasi SOP dan indikator yang telah disusun.
9. Penyelenggaraan diklat PMKP.
10. Pemantauan program PMKP di tiap ruangan pelayanan.
Kegiatan program PMKP tersebut dilaksanakan dengan jadwal
kegiatan sebagai berikut:
Bulan
2017
jan

sep
mei

jul

Okt
feb
Mar
apr

jun

nov
des
agt

No Kegiatan

1. Penyusunan program
kerja PMKP
2. Penetapan area prioritas
3. Penyusunan PPK dan
SOP
4. Penyusunan indicator
5. Penetapan monitoring,
analisis dan evaluasi
indikator
6. Penyusunan pelaporan
dan penanganan IKP
7. Sosialisasi program
PMKP, SOP dan
 indikator, dan
penggalangan komitmen
keselamatan pasien
8. Penyelenggaraan diklat
PMKP
9. Monitoring indikator
10. Analisis dan evaluasi
hasil monitoring indikator
11. Evaluasi program kerja
PMKP

Sasaran kegiatan dan indikator yang dimonitor pada program

PMKP yaitu:
1. Ruangan layanan klinis
2. Pasien klinis
3. Pemberi layanan klinis
Monitoring peningkatan mutu layanan dan keselamatan pasien
dilakukan secara periodik oleh Pokja UKP Puskesmas Pandian. Kegiatan
ini diawali dengan pengumpulan hasil monitoring setiap bulan kepada
Koordinator Pokja UKP maksimal pada tanggal 2 bulan berikutnya.
Analisis, Evaluasi dan perencanaan tindak lanjut dilakukan setiap 3 bulan
sekali pada acara lokakarya mini Puskesmas Pandian.

HASIL KEGIATAN
Pelaksanaan semester pertama program PMKP Puskesmas
Permata Pandian telah dievaluasi pada bulan Juni 2016. Berikut adalah
hasil monitoring kegiatan PMKP yang telah dilaksanakan:
N Jadwal Keteranga
Kegiatan
o Rencana Realisasi n
1 Penyusunan program ........2017 ............2017 Tercapai
kerja PMKP
2 Penetapan area ........2017 ............2017 ...........
prioritas
3 Penyusunan PPK dan ........... 2017 .......... 2017 .........
SOP
4 Penyusunan indikator .......... 2017 .......... 2017
5 Penetapan monitoring, .......... 2017 ...........2017
analisis dan evaluasi
indikator
6 Penyusunan pelaporan ............2017 ........... 2017 ...........
dan penanganan IKP
7 Sosialisasi program ...........2017 ........... 2017 ..........
PMKP, SOP dan
indikator
8 Monitoring indikator Januari-Mei Januari-Mei ...........
2017 2017
9 Analisis dan evaluasi .........2018 .............201 .........
hasil monitoring 8
10 Evaluasi program kerja .........2018 ...........2018 ..........
PMKP

Berikut adalah uraian kegiatan program PMKP yang telah

dilaksanakan sampai bulan......... 2017:
1. Penyusunan program kerja PMKP
Penyusunan program kerja PMKP berdasarkan hasil rapat Tim
Manajemen Mutu yang dihadiri oleh Kepala Puskesmas adalah
sebagai berikut:
- Penetapan area prioritas
- Penetapan panduan praktik klinis dan penyusunan standar
operasional prosedur
- Penetapan indikator mutu layanan klinis, indikator sasaran
keselamatan pasien dan indikator perilaku pemberi layanan
klinis.
- Penetapan monitoring indikator.
- Penetapan pencegahan dan penanganan insiden keselamatan
pasien.
- Sosialisasi program peningkatan mutu dan capaian mutu.
- Melakukan analisa dan evaluasi capaian indikator.
- Melakukan pelaporan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep.

2. Penetapan area prioritas yang harus diperbaiki

Area prioritas yang harus diperbaiki berdasarkan kriteria High Risk,
High Volume, High Cost dan Problem Prone disusun berdasarkan
capaian program UKP tahun 2017. Penghitungan area prioritas
menunjukkan hasil seperti di bawah ini:
Ruangan High Risk High Cost High Problem Total Prioritas
 Volume Prone
layanan
N B N B N B N B
UGD 4 4 3 3 3 1 3 2 34 2
Laboratorium 3 4 4 3 2 1 3 2 32 3
Farmasi 5 4 5 3 5 1 3 2 46 1
N : Nilai
B : Bobot
Berdasarkan identifikasi risiko yang telah dikumpulkan pada
masing-masing ruangan layanan maka ditetapkan area prioritas
sebagai berikut:
1. Ruangan Farmasi
2. Ruangan Gawat Darurat
3. Ruangan Laboratorium

3. Penyusunan panduan praktik klinis (PPK) dan standar operasional

prosedur (SOP)
Panduan praktik klinis adalah panduan pelaksanaan kegiatan
pelayanan klinis bagi dokter, dokter gigi, dan paramedis.
Sedangkan SOP adalah tata cara penyelenggaraan suatu proses
kerja yang dibakukan. PPK dan SOP yang disusun didasarkan
pada pedoman yang jelas.
PPK dan SOP pelayanan klinis disusun berdasarkan:
1. Permenkes Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis
bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
2. Permenkes Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan
4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran
5. Pedoman standar puskesmas Dinkes Provinsi Jawa Timur 2013
SOP klinis terbagi dalam ruangan-ruangan layanan klinis mulai
pendaftaran, rekam medis, pengobatan Umum, Kesehatan Gigi dan
Mulut, Gizi, KB dan imunisasi, UGD, Kamar Bersalin, Rawat Inap,
Farmasi, Laboratorium, PPI atau Kesehatan Lingkungan. SOP
disusun oleh masing-masing pelaksana ruangan layanan
berdasarkan acuan dan pedoman yang telah ditetapkan. SOP yang
telah disusun dikumpulkan untuk diarsipkan dan kembali
 didistribusikan ke ruangan-ruangan terkait. Pelaksanaan SOP
dimulai sejak ..........................2017.

4. Penyusunan indikator
Indikator adalah tolak ukur prestasi kualitatif dan kuantitatif yang
digunakan untuk menggambarkan besaran sasaran yang hendak
dipenuhi di dalam pencapaian standar tertentu berupa masukan,
proses, hasil dan manfaat pelayanan. Indikator PMKP terdiri dari 3
bagian besar yaitu indikator mutu layanan klinis, indikator sasaran
keselamatan pasien dan indikator perilaku pemberi layanan klinis.
Berikut adalah indikator yang telah disusun dan disetujui oleh
masing-masing ruangan layanan klinis:
No Sasaran Indikator Target
1 Ruangan layanan
klinis
1. Rawat jalan a.
b.
c.
2. UGD a.
b.
c.
d.
3. Rawat Inap a.
b.
c.
d.
4. Kamar Bersalin a.
b.
c.
d.
5. Laboratorium a.
b.
c.
d.
6. Farmasi a.
b.
c.
d.
7. Gizi a.
 5. Penetapan monitoring, analisis dan evaluasi indikator
Pelaporan dan evaluasi indikator klinis dan keselamatan
pasien adalah untuk menilai indikator klinis dan keselamatan
pasien sehingga mutu pelayanan dapat meningkat. Dalam
pelaksanaanya agar data tercatat dengan baik maka setiap
ruangan pelayanan disediakan formulir, antara lain:
Jenis formulir Kegunaan Pelaksana
Formulirindikator Dokumen data Setiap Ruangan
indikator klinik Layanan
Formulir laporan Laporan hasil capaian Setiap Ruangan
bulanan indikator indikator bulanan di Layanan
ruangan pelayanan masing-masing
ruangan pelayanan
Formulir laporan Laporan hasil capaian Pokja UKP
Bulanan indikator indikator bulanan
Formulir analisa dan Analisa dan evaluasi Tim Manajemen Mutu
evaluasi indikator hasil laporan dan bersama penanggung
monitoring indikator jawab ruangan
layanan
1) Petugas pencatat adalah penanggung jawab ruangan layanan
yang telah ditunjuk oleh Koordinator Pokja UKP.
2) Pada akhir bulan penanggung jawab ruangan layanan
membuat laporan hasil kegiatan, dan menyerahkan formulir
laporan bulanan ruangan pelayanan kepada koordinator Pokja
UKP.
Laporan bulanan indikator kemudian dilaporkan kepada tim
Manajemen Mutu Puskesmas bersama seluruh staf pelayanan
yang dihadiri oleh Kepala Puskesmas untuk dilakukan analisa,
evaluasi dan upaya tindak lanjut setiap 3 bulan sekali.
6. Penyusunan pelaporan dan penanganan insiden keselamatan
pasien
Pelaporan insiden keselamatan pasien dilakukan segera setelah
kejadian. Beberapa formulir yang disiapkan yaitu:
1. Buku bantu insiden
2. Formulir laporan insiden
3. Formulir register insiden
4. Formulir analisis dan tindak lanjut insiden
Penanganan terhadap terjadinya kasus KTD, KPC, KTC, KNC, dan
Kejadian Sentinel di Puskesmas Pandian adalah sebagai berikut:
1. Identifikasi kasus KTD, KTC, KPC, KNC, dan Kejadian Sentinel
Puskesmas Pandian.
2. Pelaporan insiden kepada penanggung jawab ruangan ruangan
pelayanan Puskesmas Pandian.
3. Koordinator Pokja Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Puskesmas Pandian memberikan arahan kepada penanggung
jawab ruangan untuk menangani kasus yang terjadi.
4. Analisis kasus dengan cara RCA oleh Pokja UKP dan Petugas
di Ruangan Layanan yang terkait dengan Insiden Keselamatan
Pasien di Puskesmas Pandian.
5. Penyusunan rencana tindak lanjut oleh Pokja UKP untuk
mencegah terulangnya Insiden Keselamatan Pasien
Puskesmas Pandian.
6. Pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC, dan Kejadian Sentinel
Puskesmas Pandian dan hasil analisa kasus kepada Kepala
UPTD Puskesmas Pandian dilakukan setiap akhir bulan,
selambat- lambatnya 2x24 jam.
7. Sosialisasi program PMKP, SOP, dan indikator
Sosialisasi program PMKP, SOP dan indikator dilaksanakan
pada lokakarya mini bulanan Puskesmas Pandian pada tanggal
....................2017.
8. Monitoring indikator
Monitoring indikator dilaksanakan setiap bulan dengan
mengumpulkan bukti-bukti sebagai berikut:
1. Hasil survei
2. Buku bantu
3. Buku laporan
4. Formulir monitoring indikator
5. Formulir laporan bulanan indikator tiap ruangan layanan
 Berikut adalah hasil monitoring indikator yang telah dilaksanakan pada bulan januari-mei 2016:
N Capaian
Sasaran Indikator Target
o Jan Feb Mar Apr Mei
1 Ruangan layanan
klinis
1. Rawat jalan a. 100% 100 100 100 100 100
b. <5% 11,9 10,4 10,0 10,4 10,6
c. 80% 80 84 80 80 80
2. UGD a. 90% 80 80 80 80 80
b. 100% 100 100 100 100 100
c. <2% 0 0 0 0,5 0
80% 79 84,8 88 92 87
3. Rawat Inap a. 100 100 100 100 100
b. 100 100 100 100 100
c. 9,8 10,6 8,9 7,9 7
d. 90 88 86 94 98
4. Kamar Bersalin a. 95 95 95 95 95
b. 0 0 0 0 0
c. 0 0 0 0 0
d. 80% 70 74 80 80 81
5. Laboratorium a. 100% 100 100 100 100 100
b. <60
18,3 19,7 18,6 18,5 15,4
menit
c. 95% 100 100 100 100 100
d. 80% 70 70 74 80 80
6. Farmasi a. 100% 100 100 100 100 100
b. <5 76 80 84 92 92
 menit
7. Gizi a. 100% 100 100 100 100 100
b. 100% 100 100 100 100 100
8. Rekam Medis a. 100% 100 100 100 100 100
b. 90% 80 85 75 86 79
9. PPI a. 100% 100 100 100 100 100
b. 100% 100 100 100 100 100
c. 100% 66,6 61,5 61,5 66 76,9
d. 80% 82 82 70 74 88
2 Pasien klinis a. 100% 100 100 100 100 100
b. 100% 100 100 100 100 100
3 Pemberi layanana.
90% 41,6 38,5 53,8 50 60
Klinis
 9. Analisis dan evaluasi hasil monitoring indikator
Capaian indikator PMKP trimester pertama telah dilaksanakan pada
...............2017 dengan hasil beberapa indikator yang belum
mencapai target akan dievaluasi rencana tindak lanjutnya pada
evaluasi selanjutnya pada bulan .................2017

10. Evaluasi program kerja PMKP

Evaluasi program kerja PMKP semester pertama telah
dilaksanakan pada.................2017 dan didapatkan hasil bahwa
seluruh upaya dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang telah
direncanakan.

PENUTUP
Program Peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah
program yang disusun untuk mengetahui kualitas pelayanan kesehatan
perorangan yang dilaksanakan di Puskesmas. Pelaksanaan program mutu
mulai pembentukan Pokja mutu, program mutu, PPK, SOP, Indikator,
sosialisasi dan monitoring berjalan sesuai dengan jadwal yang telah
direncanakan.

Sumenep,.......................2017
Koordinator Pokja UKP