GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN SINTANG 01.023

GUGUS DEPAN SINTANG 01.024
BERPANGKALAN PADA SMP NEGERI 4 SINTANG
Alamat : Jl. Mensiku Jaya Kel. Ulak Jaya Sintang Kode Pos ( 78616 )

BIODATA PESERTA
Perkemahan Kegiatan Tingkat Tinggi (KTT) Ke-IV dan Upacara Peringatan Hari
Bapak Pandu Dunia Ke-162 di Desa Tebing Raya Kecamatan Sintang
Data diri

Nama lengkap

Nama panggilan sehari-hari dirumah

Nomor Tanda Anggota

Tempat dan Tanggal lahir

Agama Golongan darah :

Nama orang tua/ wali

Pekerjaan orang tua/ wali

Alamat rumah

Anak ke : Jumlah saudara kandung : kakak : adik

Nomor yang bisa dihubungi :

Tanda Kecakapan Khusus yang dimiliki

No Jenis Bidang Tingkat

Hal-hal yang perlu diperhatikan

Kebiasaan yang baik

Kebiasaan yang buruk

Sakit yang pernah diderita

Bahasa asing yang dikuasai

Pengalaman dalam kepramukaan

No. Kegiatan Tahun sebagai

Lain-lain

Mengetahui, Sintang, …. Februari

2019
Orang tua/Wali Peserta

……………………… …..……………….