Kuesioner Mapping Data Wajib Pajak

Formulir ini digunakan untuk penelusuran kendaraan tunggakan dan permasalahan yang
dihadapi seputar tunggakan pajak kendaraan bermotor, sekaligus survey tingkat kesadaran
masyarakat dalam membayar pajak kendaraan bermotor

1. Plat Nomor

2. Nama Wajib Pajak

3. Alamat Wajib Pajak (isi dengan alamat sebenarnya)

4. Umur (tahun)

5. Pendidikan
Tandai satu oval saja.

Tidak sekolah
SD
SMP
SLTA
S1
S2

6. Nama Pemilik

7. Alamat Pemilik
 8. Jenis Kendaraan
Tandai satu oval saja.

A1 - Sedan, minibus (pribadi)

A2 - Sedan, minibus (umum/pemerintah)
B1 - Bus, microbus (pribadi)
B2 - Bus, microbus (umum/pemerintah)
C1 - Truck, pickup (pribadi)
C2 - Truck, pickup (umum/pemerintah)
D1 - Alat besar dan berat (pribadi)
D2 - Alat besar dan berat (umum/pemerintah)
E - Sepeda motor R2 dan R3

9. Status Kepemilikan
Tandai satu oval saja.

Milik pribadi (nama WP sesuai dengan nama pemilik)

Belum balik nama
Milik kantor/badan usaha

Yang lain:

10. Status Kendaraan

Tandai satu oval saja.

Ada
Rusak/tidak layak jalan (dibuktikan dengan foto & keterangan dari kelurahan/desa)
Hilang/hancur (dibuktikan dengan Surat Keterangan Hilang)

Yang lain:

11. Kelengkapan Administrasi

Centang semua yang sesuai.

KTP Pemilik (foto copy KTP Pemilik)

BPKB
STNK
Notice/lembaran pembayaran Pajak

Yang lain:

12. Lama tunggakan

Tandai satu oval saja.

1 tahun
2 tahun
3 tahun
4 tahun
5 tahun
Diatas 5 tahun
13. Alasan menunggak pajak kendaraan (maks. 3 pilihan)
Centang semua yang sesuai.

Lupa (sering lupa ketika punya uang)

Tidak ada biaya/anggaran
Uang tidak cukup
Kebutuhan lain lebih penting
Terkendala kelengkapan administrasi
Jarak dari rumah ke Samsat terlalu jauh

Yang lain:

14. Tanggapan WP jika ada program keringanan pajak

Tandai satu oval saja.

Pasti membayar
Diusahakan untuk membayar
Pikir-pikir dulu
Masih sulit untuk membayar
Tetap tidak membayar

15. Harapan WP untuk pelayanan pajak kendaraan (maks. 3 pilihan)

Centang semua yang sesuai.

Pemutihan Pajak secara berkala

Kemudahan persyaratan administrasi
Pajak Kendaraan bisa dicicil
Peningkatan kecepatan pelayanan
Lebih banyak pilihan bank untuk pembayaran
Layanan antar jemput pajak kendaraan (dengan tambahan biaya)
WP tidak perlu ke kantor Samsat untuk Pajak Tahunan
Pelayanan Samsat Keliling

Yang lain:

Diberdayakan oleh