Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas
Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas
PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak
1 Geografis 1 membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing
dan atau daerah rawan bencana
II. BANGUNAN
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1 Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan yang punya fungsi lain
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM
18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan KIA, KB dan imunisasi.
19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1 Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
24 Ruangan rawat pasca persalinan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan
Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat
25 Laboratorium 1
pelayanan laboratorium
29 Gudang umum 1
Cukup jelas
III. PRASARANA
30 Ventilasi ruangan 1
Cukup jelas
kendaraan pusling
38 Kendaraan Ambulans 0 Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat
digunakan juga sebagai maupun ambulans air
Ambulane
NO PARAMETER ADA (YA)/TDK KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL
1 2 3 4 5
IV. PERALATAN
b. Tersedia peralatan:
- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
- stetoskop Ya/tidak
- senter Ya/tidak
- termometer Ya/tidak
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Ya/tidak (…………………..%)
b. Tersedia peralatan:
b. Tersedia peralatan:
- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
- termometer Ya/tidak
b. Tersedia peralatan:
- stetoskop Ya/tidak
- termometer Ya/tidak
b. Tersedia peralatan:
b. Tersedia peralatan:
b. Tersedia peralatan:
- stetoskop Ya/tidak
- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut Ya/tidak (…………………..%)
tersedia
b. Tersedia peralatan:
- ekskavator Ya/tidak
b. Tersedia peralatan:
- sentrifuse Ya/tidak
b. Tersedia peralatan:
- autoclave Ya/tidak
- korentang Ya/tidak
b. Tersedia peralatan:
- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
- termometer Ya/tidak
b. Tersedia peralatan:
- termometer Ya/tidak
V. KETENAGAAN JUMLAH
69 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1 Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1
orang
VII. PENYELENGGARAAN
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional,
melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia
I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak
1 Geografis membahayakan,
Puskesmas dekatmisalnya tidak didirikan
dengan pemukiman didapat
atau tepi tebing
diakses
dan ataumudah
dengan daerahmenggunakan
rawan bencana transportasi umum yang
2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas
Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup
3 Fasilitas parkir akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling
II. BANGUNAN
Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat
6 Bangunan permanen tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan yang punya fungsi lain
Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,
8 Rumah dinas nakes terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain
Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,
9 Lambang Puskesmas diletakkan di depan bangunan Puskesmas
20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
NO PARAMETER ADA(YA)/TDK KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL
1 2 3 4
25 Ruangan rawat pasca persalinan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan
31 Kamar mandi
Cukup jelas
32 Gudang umum
Cukup jelas
III. PRASARANA
33 Ventilasi ruangan
Cukup jelas
IV. PERALATAN
b. Tersedia peralatan:
- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
- stetoskop Ya/tidak
- senter Ya/tidak
- termometer Ya/tidak
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Ya/tidak (…………………..%)
b. Tersedia peralatan:
b. Tersedia peralatan:
- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
- termometer Ya/tidak
b. Tersedia peralatan:
- stetoskop Ya/tidak
- termometer Ya/tidak
NO PARAMETER ADA(YA)/TDK KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL
1 2 3 4
b. Tersedia peralatan:
b. Tersedia peralatan:
b. Tersedia peralatan:
- stetoskop Ya/tidak
- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut Ya/tidak (…………………..%)
tersedia
b. Tersedia peralatan:
- ekskavator Ya/tidak
b. Tersedia peralatan:
- sentrifuse Ya/tidak
b. Tersedia peralatan:
- autoclave Ya/tidak
- korentang Ya/tidak
b. Tersedia peralatan:
- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
- termometer Ya/tidak
b. Tersedia peralatan:
- termometer Ya/tidak
V. KETENAGAAN JUMLAH
VII. PENYELENGGARAAN