Vol.18 No.1 1 PDF

F -X C h a n ge F -X C h a n ge
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
Tatalaksana batu empedu
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PENATALAKSANAAN BATU EMPEDU
A. Nurman
Rumah Sakit TNI AL Dr. Mintohardjo, Jakarta
ABSTRACT
The clinical approach to gallstones has undergone major revision recently

because of the development of medical science and technology, particularly in
the field of imajing, laparoscopy, diagnostic and therapeutic endoscopy. The
wide spread availability of ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio
Pancreato-graphy) dramatically decreased the need for surgical removal of the
common bile duct stones. Moreover, the development of laparoscopic
cholecystectomy makes the management of gallbladder stones tend to be
more minimally invasive. Common bile duct stones are extracted through
endoscopy with Dormia basket after performing endoscopic sphincterotomy.
Large common bile duct stones are difficult or imposible to remove with a
standard basket or balloon; lithotripsy may crush the stone and make it
possible to remove. (J Kedokter Trisakti 1999;18 (1) : 1 - 8)
Key words : Gallstones, management, laparascopic, cholecystectomy
PENDAHULUAN
Kolelitiasis adalah salah satu dari atitis, obstruksi saluran empedu yang
penyakit gastrointestinal yang paling dapat mengganggu fungsi hati yakni
sering di jumpai di praktek klinik. ikterus obstruktif sampai sirosis bilier.(3)
Penelitian dengan ultrasonografi me- Tidak semua batu empedu memer-
nunjukkan bahwa 60-80% pasien batu lukan tindakan untuk mengeluarkan-
empedu adalah asimtomatik. Secara nya. Ada beberapa faktor yang
umum dapat dikatakan bahwa pasien- menentukan bagaimana penatalaksa-
pasien yang asimtomatik akan kambuh naannya antara lain lokasi batu
dan memperlihatkan gejala-gejala tersebut, ukurannya dan manifestasi
pada sebanyak 1-2% per tahun “follow kliniknya.
up”. (1,2,3) Kemajuan-kemajuan yang pesat di
Manifestasi klinik dari batu empedu bidang iptek kedokteran pada dua
dapat berupa nyeri episodik (kolik dekade ini terutama kemajuan di
bilier), inflamasi akut di kandung bidang pencitraan (imaging), endos-
empedu (kolesistitis akut) atau saluran kopi diagnostik dan endoskopi tera-
empedu (kolangitis akut), komplikasi- petik membawa perubahan yang
komplikasi akibat migrasi batu empedu sangat mendasar dalam penatalak-
ke dalam koledokus seperti pankre- sanaan batu empedu.(2)
1
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
Pada masa-masa yang lalu kira-kira naikan bilirubin serum bilamana batu
sebelum tahun delapan puluhan, sara- migrasi ke duktus koledokus.
na diagnostik imejing untuk batu Adanya demam atau menggigil yang
empedu hanya dari foto polos abdo- menyertai kolik bilier biasanya menun-
men, kolesistografi oral dan kolangio- jukkan komplikasi seperti kolesistitis,
grafi intravena. Tetapi sarana diag- kolangitis atau pankreatitis.
nostik ini mempunyai banyak keter- Kolik bilier dapat dicetuskan sesudah
batasan, antara lain bahwa fungsi makan banyak yang berlemak.
hati mempengaruhi hasil foto yang Pemeriksaan laboratorium dan Ultra-
diperoleh. Pada keadaan di mana sonografi atau CT Scan abdomen
bilirubin serum meningkat lebih dari 3 menunjukkan bahwa bilamana kolik
mg%, tidak akan ada ekskresi bahan hanya disebabkan oleh batu kandung
kontras dari sel-sel hati ke saluran empedu yang tersangkut di duktus
empedu sehingga tidak akan diperoleh sistikus tanpa proses peradangan di
gambar. Hal ini mengakibatkan bahwa kandung empedu (tanpa kolesistitis
pada masa itu sangat sulit menen- akut) dan tanpa adanya batu empedu
tukan apakah seseorang dengan di duktus koledokus maka tidak akan
ikterus itu disebabkan oleh kelainan didapatkan kelainan laboratorium yakni
parenkim atau oleh obstruksi saluran lekositosis (-), gangguan fungsi hati (-).
empedu yang penanganannya sangat Bilamana sudah terdapat kolesistitis
berbeda. akut akan ditemukan lekositosis serta
Sarana terapetik serta penatalaksa- pasien demam.
naannya juga mengalami perubahan Pada ultrasonografi (USG) atau CT
yang sangat besar yakni makin Scan abdomen didapatkan batu di
terjadinya kecenderungan penangan- dalam kandung empedu dan tanda-
an batu saluran empedu ditangani tanda radang akut dari kandung empe-
secara minimal invasif melalui endos- du berupa dinding yang menebal dan
kopi oleh para gastroenterolog. udematus.
Bilamana kolik disebabkan oleh batu
yang migrasi ke duktus koledokus dan
GEJALA BATU EMPEDU belum terdapat komplikasi infeksi di
saluran empedu maka laboratorium
Batu empedu biasanya menimbulkan akan menunjukkan gangguan fungsi
gejala-gejala sebagai akibat dari hati berupa gama glutamil transferase
inflamasi atau obstruksi karena migrasi (GGT) atau fosfatase alkali yang
ke dalam duktus sistikus atau duktus meninggi, transaminase serum; bili-
koledokus.(4,5) Gejala yang paling spe- rubin total juga meningkat. Pada seba-
sifik dan karakteristik adalah kolik gian kecil pasien bilirubin total masih
bilier. Nyeri viseral ini bersifat nyeri mungkin dalam batas normal atau
yang hebat, menetap atau berupa sedikit meninggi.(6) Ultrasonografi/CT
tekanan di epigastrium atau di abdo- Scan abdomen akan menemukan
men kuadran kanan atas yang sering pelebaran saluran empedu dan
menjalar ke daerah inter-skapular, kadang-kadang tampak batu di dalam-
skapula kanan atau bahu. Kolik bilier nya.(5)
dimulai tiba-tiba dan menetap dengan Bilamana telah didapatkan kolangitis
intensitas berat selama 1-4 jam dan maka akan ditemukan lekositosis serta
menghilang pelahan-lahan atau de- gambaran seperti di atas.
ngan cepat. Bilamana terdapat pankreatitis bilier,
Episode kolik ini sering disertai dengan amilase/lipase serum akan meningkat
mual dan muntah-muntah dan pada sekali, di samping adanya lekositosis
sebagian pasien diikuti dengan ke- dan gangguan fungsi hati.
2
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
FAKTOR YANG MEMPENGA- Batu koledokus harus dikeluarkan

RUHI PENATALAKSANAAN karena akan mengakibatkan obstruksi
BATU EMPEDU bilier sehingga dapat mengganggu
fungsi hati sampai menimbulkan gagal
Lokasi hati. Selain dari pada itu aliran bilier
Lokasi batu empedu bisa bermacam- yang tidak lancar dapat menimbulkan
macam yakni di kandung empedu, penyulit kolangitis - sepsis. Penge-
duktus sistikus, duktus koledokus, luaran batu koledokus ini dapat
ampulla Vateri, di dalam hati. (Gambar dilakukan dengan operasi secara kon-
1) vensional atau dengan cara melalui
Batu di dalam kandung empedu yang endoskopi yakni dengan sfingterotomi
tidak memberikan keluhan atau gejala- endoskopik dan ekstraksi batu dengan
gejala (asimtomatik) dibiarkan saja. basket Dormia.
Bilamana timbul gejala, biasanya Batu empedu intrahepatik atau hepato-
karena batu tersebut migrasi ke leher litiasis adalah batu empedu yang
kandung empedu atau masuk ke duk- berada pada saluran empedu intra-
tus koledokus, maka batu ini harus hepatik.(4) Batu intrahepatik dida-
dikeluarkan. Migrasi batu ke leher patkan pada 20% kasus dengan batu
kandung empedu akan menyebabkan empedu.(5) Masalah batu intrahepatik
obstruksi duktus sistikus. Keadaan ini berbeda sekali dengan batu empedu
mengakibatkan terjadinya iritasi kimia- yang lain karena penatalaksanaannya
wi mukosa kandung empedu oleh secara bedah sulit; kadang-kadang
cairan empedu yang tertinggal sehing- diperlukan operasi berulang-ulang ka-
ga terjadilah kolesistitis akut atau rena sering kambuh dan pada akhirnya
kronis, tergantung dari beratnya peru- pasien seringkali menderita karena
bahan pada mukosa.(1) Pada pasien kerusakan hati akibat ikterus obstruktif
dengan batu kandung empedu yang yang lama, kolangitis, abses hati
simtomatik ini dapat dilakukan kolesis- multipel dan sepsis.
tektomi secara konvensional ataupun Bila batu intrahepatik kecil dan
dengan cara laparoskopi. jumlahnya 1 atau 2 buah saja dan
Batu empedu yang terjepit di duktus terletak di distal, bisa dicoba dikelu-
sistikus, di muara duktus sistikus pada arkan dengan basket Dormia melalui
duktus koledokus, dapat menekan endoskopi. Bila banyak diperlukan
duktus koledokus atau duktus hepati- tindakan operasi yang berbeda deng-
kus komunis sehingga mengakibatkan an operasi-operasi batu empedu yang
obstruksi (sindroma Mirizzi).(7) Batu ini lain.
harus dikeluarkan dengan cara ope-
rasi. Bila tidak dikeluarkan akan me-
nyebabkan obstruksi dengan penyulit
seperti kolangitis atau sepsis dan
ikterus obstruktif yang bisa menga-
kibatkan gagal hati atau sirosis bilier.
3
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
Gambar 1. Lokasi batu empedu

1. Ampulla Vateri
2. Duktus koledokus
3. Duktus hepatikus komunis
4. Batu intrahepatik
5. Muara duktus sistikus
6. Duktus sistikus
7. Kandung empedu
8. Leher kandung empedu
Ukuran batu kecil beserta lumpur empedu

Batu koledokus dengan diameter lebih dapat dikeluarkan.
dari 1 cm dipecah dulu agar lebih
mudah dikeluarkan dengan cara Komposisi batu
endoskopi. Batu kandung empedu yang terdiri
Ada beberapa cara untuk memecah atas kolesterol mudah dipecah dengan
batu ini, yaitu (i) Litotriptor mekanik ESWL. Di Indonesia pada umumnya
dari Suhendra: cara ini sudah lama, batu kandung empedu bukan batu
kini dapat dipakai litotriptor mekanik kolesterol sehingga ESWL kurang
BML dari Olympus. Pada prinsipnya bermanfaat.
pada teknik ini setelah batu terpe- Batu duktus koledokus di Indonesia
rangkap dalam basket kemudian juga pada umumnya bukan batu koles-
dengan alat khusus cengkeraman bas- terol sehingga pemakaian ESWL untuk
ket diperketat sehingga batu tersebut menghancurkan batu koledokus agak-
terpecah. Cara lain adalah (ii) nya tidak banyak menolong.
Litotriptor hidrolik, (iii) Litotriptor laser,
(iv) Litotriptor ultrasonic, (v) Litotriptor Anatomi dari distal koledokus
“piezoceramic”, (vi) “Extracorporeal Bagian distal koledokus yang sempit
Shock Wave Lithotripsy” (ESWL), ini dan memanjang akan menyulitkan
yang paling baik. pengeluaran batu dengan cara endos-
Setelah batu empedu yang besar tadi kopi. Pada keadaan ini sebaiknya
terpecah menjadi beberapa bagian pengeluaran batu dilakukan melalui
kecil, dengan basket Dormia batu tindakan bedah.
tersebut diekstraksi dari duktus kole-
dokus. Batu yang lebih kecil yang Adanya penyulit kolangitis akut atau
sukar ditangkap dengan basket dikelu- pankreatitis akut
arkan dengan memakai kateter balon. Adanya penyulit-penyulit ini menun-
Kateter dengan balon yang belum jukkan perlunya tindakan segera. Pada
ditiup dimasukkan ke saluran empedu kolangitis akut untuk sementara dalam
sehingga sampai di atas batu-batu keadaan darurat bisa dipasang pipa
tersebut. Balon kemudian ditiup dan nasobilier dan pemberian antibiotika
ditarik kebawah sampai keluar dari yang adekuat. Sesudah keadaan akut
papila Vateri. Dengan demikian batu- teratasi dan keadaan umum pasien
sudah membaik perlu tindakan definitif
4
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
elektif yaitu dengan cara operasi atau graphy” (ERCP) untuk konfirmasi ada
mengeluarkan batu tersebut melalui tidaknya obstruksi di saluran empedu.
endoskopi dengan melakukan sfing- Kadang-kadang sesudah operasi kole-
terotomi dan ekstraksi batu dengan dokotomi, pasien masih ikterus dan
basket Dormia. masih ada kolik yang disebabkan oleh
Pada pankreatitis akut yang biasanya adanya batu yang tertinggal di duktus
merupakan akibat batu empedu kecil koledokus. Hal ini diketahui pada saat
menyumbat papila Vateri, perlu segera pasien belum pulang dari Rumah Sakit
dilakukan sfingterotomi dengan cara bahkan kadang-kadang pasien masih
endoskopi dan ekstraksi batu sehingga di unit perawatan intensif atau di
aliran cairan empedu dan cairan pan- “recovery room” beberapa saat sesu-
kreas ke duodenum menjadi lancar dah operasi. Tentunya kurang dapat
kembali. diterima bilamana pasien dianjurkan
Di dalam praktek sehari-hari tidak untuk di laparotomi lagi untuk me-
jarang ditemukan keadaan-keadaan ngeluarkan batu yang tertinggal.
dimana pasien dikirim ke dokter ahli Dalam hal ini tindakan pengeluaran
penyakit dalam oleh dokter ahli bedah batu saluran empedu per endoskopi
dengan problem bahwa sesudah kole- dapat mengatasi masalah tersebut.
sistektomi karena adanya batu kan- Pada pasien dengan batu koledokus
dung empedu, pasien tetap ikterus yang disertai batu kandung empedu
atau bahkan makin ikterik. Setelah bila kandung empedu masih baik dan
dievaluasi ternyata pasien tersebut batu kandung empedunya asimtomatik
juga menderita batu koledokus yang maka kandung empedu dibiarkan saja
lolos dari pengamatan. Ultrasonografi sedangkan batu koledokus dikeluarkan
abdomen sebelum operasi hanya me- dengan cara endoskopi.(9) Bila kadung
nunjukkan adanya batu kandung empedu menunjukkan tanda-tanda
empedu. Memang pada kenyataannya kolesistitis kronik, dilakukan penge-
di klinik, 10-15% dari pasien-pasien luaran batu koledokus per endoskopi
dengan batu kandung empedu, juga disusul dengan kolesistektomi pada
mengandung batu di duktus kole- kesempatan berikutnya melalui lapa-
dokus. (1,2,3) roskopi.
Cara menghindari hal tersebut tidak
sulit yakni dengan melihat fungsi hati
sebelum operasi. Bilamana gama ILUSTRASI KASUS
glutamil transferase (GGT) atau fos-
fatase alkali sangat meningkat, apalagi 1. OSN, 62 tahun, dikirim oleh dokter
bila bilirubin juga meningkat, patut ke Unit Gawat Darurat (UGD)
dicurigai adanya batu di koledokus. Rumah Sakit TNI AL Dr.
Pada batu kandung empedu faal hati Mintohardjo tanggal 4 Januari
biasanya tidak terganggu. Dalam hal 1999 dengan gastritis, hipertensi
ini, ultrasonografi tidak selalu dapat dan diabetes melitus. Pasien juga
memvisualisaikan batu koledokus ka- merasa demam disertai menggigil
rena adanya udara di colon serta selama beberapa hari. Pada
duktus koledokus dan saluran empedu pemeriksaan didapatkan gejala
intrahepatik juga tidak selalu melebar dan tanda-tanda sebagai berikut:
pada batu koledokus. Pada umumnya seorang perempuan, gizi lebih,
memang saluran empedu intra dan tampak sakit, kulit kekuningan,
ekstrahepatik melebar pada batu kole- tekanan darah 150/100 mmHg,
dokus. Dalam hal ini perlu dilakukan denyut nadi 112/menit, suhu
kolangiografi misalnya “Endoscopic 38,6oC. Sklera ikterik dan nyeri
Retrograde Cholangio Pancreato- tekan di sekitar epigastrium.
5
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
Pemeriksaan laboratorium menun- lah (a) Kolangitis akut karena batu

jukkan hasil sebagai berikut: koledokus (b) Kolesistitis kronik
Hb 13,4 g% karena batu kandung empedu.
Lekosit 19.600 2. Y, perempuan, 39 tahun, masuk
Ureum 46 mg% Rumah Sakit 7 Februari 1999
Kretinin 1,3 mg% dengan keluhan utama nyeri he-
Gula darah sewaktu 209 mg% bat di abdomen kuadran kanan
Bilirubin total 6,9 mg% atas sejak semalam dan muntah-
G- glutamil transferase 310 U/l muntah. Riwayat penyakit dahulu:
SGOT 215 U/l kira-kira 1,5 tahun yang lalu
(N s/d 40) pernah dirawat dengan keluhan
SGPT 258 U/l seperti ini dan didapatkan batu di
(N s/d 40) duktus koledokus; batu dike-
Trombosit 230.000 luarkan dengan cara sfingterotomi
Masa perdarahan 2” dengan cara endoskopi serta
Masa pembekuan 10,3” ekstraksi batu dengan basket
Masa protrombion 11’ Dormia.
(dalam batas normal) Pada pemeriksaan didapatkan
Ultrasonografi abdomen: duktus seorang perempuan yang sangat
koledokus dan saluran empedu menderita karena kesakitan di
intrahepatik melebar, dinding kan- perut bagian kuadran kanan atas.
dung empedu agak menebal, tidak Pemeriksaan jasmani tidak me-
rata dan didapatkan batu di dalam nunjukkan kelainan yang nyata
kandung empedu. Dilakukan ko- kecuali nyeri tekan di perut kanan
langiografi dengan cara endos- atas. Pemeriksaan laboratorium
kopi (ERCP) dengan hasil sebagai memberikan hasil darah tepi da-
berikut : duktus koledokus dan lam batas normal, tidak ada
saluran empedu intrahepatik me- lekositosis, tes fungsi hati juga
lebar, terdapat 3 buah batu besar tidak ada kelainan (bilirubin total,
di duktus koledokus, yang sebuah GGT dan transaminase serum
sangat besar dengan diameter dalam batas normal). Pemerik-
lebih besar dari diameter skop saan ultrasonografi abdomen me-
ERCP. Dilakukan sfingterotomi nunjukkan gambaran batu-batu
dan ekstraksi batu dengan basket kecil di kandung empedu. Saluran
Dormia; 2 batu dapat ditarik empedu intra dan ektrahepatik
keluar, yang ketiga karena besar- tidak melebar.
nya, dicoba dihancurkan dengan Ditegakkan diagnosis kolik bilier,
litotriptor mekanik BML dari Olym- sangat mungkin karena batu di
pus tetapi tidak berhasil. Kemu- duktus sistikus.
dian batu tersebut dicoba dipecah Karena pasien ini menderita kesa-
dengan litotriptor mekanik dari kitan yang sulit di atasi dengan
Suhendra dan berhasil, untuk analgesik yang kuat, maka segera
selanjutnya dikeluarkan dengan dilakukan kolesistektomi laparos-
basket Dormia. Selanjutnya kan- kopik. Didapatkan batu-batu kecil
dung empedu beserta batunya di kandung empedu serta batu di
dikeluarkan secara laparoskopik duktus sistikus. Pasca bedah nyeri
pada tanggal 13 Januari 1999. abdomen tersebut langsung
Pasien dipulangkan beberapa hari menghilang.
kemudian dalam keadaan baik
dengan fungsi hati kembali nor-
mal. Diagnosis akhir pasien ada-
6
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
PEMBAHASAN Pada ilustrasi kasus pertama tersebut

di atas didapatkan batu koledokus
Pada waktu-waktu yang lalu batu dengan batu kandung empedu pada
koledokus dikeluarkan secara bedah kandung empedu yang “sakit”. Tin-
dengan melakukan koledokotomi dii- dakan pertama ialah pengeluaran batu
kuti pengeluaran batu. Tetapi akhir- koledokus per endoskopi dan dilan-
akhir ini makin diterima penanganan jutkan dengan kolesistektomi laparos-
batu koledokus yang lebih baik dengan kopik. Tidak dilakukan sebaliknya
cara ekstraksi batu melalui endoskopi karena jarak waktu antara pengeluaran
dengan melakukan sfingterotomi terle- batu koledokus dan pengangkatan
bih dahulu. Adapun alasannya adalah kandung empedu harus sependek
tindakan dengan cara endoskopi sifat- mungkin, sebaiknya pada hari yang
nya invasif minimal dibandingkan sama untuk mencegah migrasi batu
dengan pembedahan biasa sehingga dari kandung empedu lagi sesudah
morbiditas dan mortalitas jauh lebih duktus koledokus dibersihkan dari batu
rendah. Pasien hanya dipremedikasi empedu.
dengan sedatif (diazepam-petidin atau Bila terlebih dahulu dilakukan kolesis-
midazolam - petidin) dan dilanjutkan tektomi laparoskopik maka penge-
dengan sfingterotomi. Bilamana ada luaran batu koledokus per endokopik
batu tersisa (“residual stone”) maka tidak dapat segera dilakukan dan
prosedur ini dapat diulangi dengan harus menunggu sampai beberapa
mudah. Tetapi pada umumnya lebih hari karena menunggu kesembuhan
jarang terdapat batu tersisa karena luka laparoskopi.
selama prosedur saluran empedu Pada ilustrasi kasus kedua, yang
selalu dimonitor secara radiologik - merupakan kasus kolik bilier karena
kolangiografi. Waktu yang diperlukan batu kandung empedu yang migrasi ke
relatif lebih pendek dibandingkan duktus sistikus, tidak terdapat leko-
dengan operasi / eksplorasi saluran sitosis maupun peningkatan bilirubin
empedu. total, gama glutamil transferase dan
Pada prosedur pembedahan biasa, transaminase serum.
tingkat invasivitas cukup tinggi sehing- Pasien ini kira-kira 1,5 tahun yang lalu
ga dapat berisiko tinggi pada pasien- menderita batu koledokus tanpa batu
pasien yang disertai dengan gangguan di kandung empedu yang dibuktikan
kardiovaskuler atau mereka yang dengan pemeriksaan ultrasonografi
berusia lanjut. Kadang-kadang terjadi dan ERCP.
“residual stone” sehingga lebih berisiko
lagi bila dilakukan operasi ulang.
DAFTAR PUSTAKA
1. Greenbergen N.J., Isselbacher K.J. Quaid K.R., Friedman S.L., hal. 668-
Diseases of the Gallbladder and Bile 678, Appleton & Lange , 1996
Ducts, dari Harrison’s Princi-ples of 3. Malet P.F. Complications of Chole-
Internal Medicine, Edisi ke-14, lithiasis, dari Liver and Biliary
hal.1725-1736, Editor Fauci dkk. Mc Diseases, Edisi II, hal 673-691, Editor
Graw Hill, 1998 Kaplowitz N., Williams & Wilkins, 1996
2. Jacobson I.M. Gallstones, dari Current 4. Nakayama F. Intrahepatic Stones -
Diagnosis and Treatment in Gastro- Epidemiology and Etiology, dari
enterology, Editor Grendell J.H., Mc Intrahepatic Calculi, hal. 17-28. Edisi I,
7
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
Editor Kunio Okuda, Fumio 7. Nurman A. dkk. Sindroma Mirizzi di

Nakayama, John Wong, Allan R. Liss, RS Husada; laporan dua kasus. Konas
Inc, New York, 1984 V PGI/PEGI, Pertemuan Ilmiah VI
5. Nurman A., Lesmana L.A., Noer PPHI, Medan, 1991
H.M.S. Batu intrahepatik di RSAL 8. Rauws E.A.J. Komunikasi pribadi
Dr.Mintohardjo; laporan penda-huluan. pada Postgraduate Gastroentero-logy
Konas II PGI/PEGI, Pertemuan Ilmiah Course Indonesia – Nether-land,
III PPHI, Palem-bang, 1985. Jakarta, Oktober, 1997
6. Nurman A., dkk. Gambaran Klinik dan 9. Sherlock S., Dooley J. Gallstones and
Penatalaksanaan Kolangitis Akut. Inflammatory Gallbladder Diseases,
Kongres Nasional PGI-PGGI-PPHI, dari Diseases of the liver and biliary
1991, Medan system. Edisi 10, hal.593-623,
Blackwell Science, 1997

Vol.18 No.1 1 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Vol.18 No.1 1 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

F -X C h a n ge F -X C h a n ge

PENATALAKSANAAN BATU EMPEDU

The clinical approach to gallstones has undergone major revision recently

Key words : Gallstones, management, laparascopic, cholecystectomy

FAKTOR YANG MEMPENGA- Batu koledokus harus dikeluarkan

Gambar 1. Lokasi batu empedu

Ukuran batu kecil beserta lumpur empedu

Pemeriksaan laboratorium menun- lah (a) Kolangitis akut karena batu

PEMBAHASAN Pada ilustrasi kasus pertama tersebut

Editor Kunio Okuda, Fumio 7. Nurman A. dkk. Sindroma Mirizzi di

Anda mungkin juga menyukai