Contoh : Panduan Pengkajian Ulkus Tekan / Dekubitus

Nama Pasien : ... Umur : ... Pukul : ...

Ulkus I Ulkus I
Tempat : .................. Tempat : ..................
Stadium : .................. Stadium : ..................
Ukuran (Cm) : Ukuran (Cm) :
- Panjang : ... cm - Panjang : ... cm
- Lebar : ... cm - Lebar : ... cm
- Dalam : ... cm - Dalam : ... cm

Saluran sinus : ... ... Saluran sinus : ... ...

Berlubang (Tunnerling) : ... ... Berlubang (Tunnerling) : ... ...
Undermining : ... ... Undermining : ... ...
Jaringan nekrotik : ... ... Jaringan nekrotik : ... ...
- Slough/slaf : ... ... - Slough/slaf : ... ...
- Eskhar : ... ... - Eskhar : ... ...
Eksudat : ... ... Eksudat : ... ...
- Serosa : ... ... - Serosa : ... ...
- Serosasanguinosa : ... ... - Serosasanguinosa : ... ...
- Purulen : ... ... - Purulen : ... ...
: ... ... : ... ...
Granulasi : ... ... Granulasi : ... ...
Epitelisasi : ... ... Epitelisasi : ... ...
Nyeri : ... ... Nyeri : ... ...
: ... ... : ... ...
Kulit Sekitar : ... ... Kulit Sekitar : ... ...
- Eritema : ... ... - Eritema : ... ...
- Lecet (Maserasi) : ... ... - Lecet (Maserasi) : ... ...
- Mengeras (Indurasi) : ... ... - Mengeras (Indurasi) : ... ...

Gambaran Ulkus: Gambaran Ulkus:

 SKALA NORTON

Kondisi Fisik Kondisi Mental Aktifitas Mobilitas Kontenesia

Baik 4 Waspada 4 Berjalan 4 Penuh 4 Baik 4

Berjalan dengan
Cukup 3 Apatis 3 3 Sedikit terbatas 3 Kadang-kadang 3
Bantuan
Inkotenesia
Sering
Buruk 2 Bingung 2 2 Sangat terbatas 2 2
Duduk di kursi Inkotenesia
Sangat Tetap berada di
1 Stupor 1 1 Immobilisasi 1 Inkotenesian 1
Buruk TT urine dan fecal
Total Total Total Total Total
Total Keseluruhan =
Susunan Nilai 1- 4 pada tiap-tiap katagori
Total nilai: Jika nilai 14 atau kurang mengidifikasi resiko terjadinya ulkus tekanan
Nilai dibawah 12 mengindetifikasi resiko tinggi

Keterangan
1. Usaha meramalkan terjadinya dekubitus ini anatara lain dengan memakai sistem skor norton
2. Skor dibawah 14 menunjukan adanya resiko tinggi untuk terjadinya dekubitus
3. Dengan evaluasi skor ini dapat dilihat perkembangan penderita
 SKALA BRADEN

Persepsi Sensori Kelembaban Aktifitas Mobilitas Nitrisi

Tidak ada Jarang Tidak ada

4 4 Sering berjalan 4 4 Sangata baik 4
gangguan lembab batasan

Kadang-
Sedikit Kadang-kadang
3 kadang 3 3 Sedikit Batasan 3 Memadai 3
Gangguan berjalan
lembab
Mungkin tidak
Sangat terbata 2 Lembab 2 2 Sangat terbatas 2 2
Terbatas di kursi adekuat
Terus
Sepenuhnya
1 menerus 1 Terbatas di TT 1 Immobilitas 1 Sangat baik 1
terbatas
lembab
Total Total Total Total Total
Total Keseluruhan =
Susunan Nilai 1- 4 pada tiap-tiap katagori
Total nilai: Jika nilai 16 atau kurang, pasien pada resiko tinggi terjadi perkembangan ulkus tekanan
 Friksi / Gesekan

Baik 4

Tidak ada
masalah yang 3
jelas
Potensial
2
masalah

Masalah 1

Total