FORM PENDAFTARAN MITRA KERJA

KOPERASI BERKAT BERSINAR BERSAMA

Jalan Dipoengoro Ruko No 3 Palangkaraya 73111, 0536 4270 723

DATA PENGEMUDI :
 Nama :………………………………………………………………………….
 No Telp :………………………………………………………………………….
 Alamat Sesuai KTP :………………………………………………………………………….
 No.KTP :………………………………………………………………………….
 Sim :………………………………………………………………………….
 Imei Hp :………………………………………………………………………….
 E-mail :………………………………………………………………………….
DATA KENDARAAN :
 No Polisi :………………………………………………………………………….
 Merk Kendaraan :………………………………………………………………………….
 Warna Kendaraan :………………………………………………………………………….
CONTACT PERSON Koperasi Berkat Bersinar Bersama :
 Nama : Donny Deril
 No.Telp : 0811 520 1616 / 0822 5596 1717

Dengan ini Saya Menyetujui Sebagai Mitra dari Koperasi Berkat Bersinar Bersama Dan
Menyatakan Akan Memenuhi Ketentuan-Ketentuan Sebagai Berikut :
1. Menjunjung Tinggi Dan Menjaga Nama Baik Koperasi Berkat Bersinar Bersama
2. Menjadi Pelopor Disiplin Berlalu lintas dengan Mematuhi segala Peraturan dan Rambu-
Rambu lalu lintas Demi Kelancaran Dan Keamanan Para Pengguna Jalan.
3. Tidak Pernah Diberhentikan Dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau dengan
Tidak Hormat Sebagai Pegawai Negeri Sipil / Anggota Tentara Nasional / Anggota
Kepolisian Negara Indonesia atau Diberhentikan Dengan Tidak Hormat Sebagai Pegawai
Swasta
4. Tidak Memiliki Catatan atau Keterlibatan Dalam Kegiatan Kriminal dan Selama Menjadi
Mitra dari Koperasi Berkat Bersinar Bersama Tidak Melakukan Tindakan Kriminal Apapun.
5. Apabila Terjadi Pelanggaran Terhadap Pernyataan Diatas, Maka Saya Bersedia Menerima
Sangsi Yaitu Dilakukan Penarikan Hak Sebagai Mitra Sehingga Secara Otomatis Saya Bukan
Lagi Sebagai Mitra Dari Koperasi Berkat Bersinar Bersama.

Dengan Ditandatangani Form Ini Saya Secara Sadar Serta Menyetujui Sebagai Mitra Dari Koperasi
Berkat Bersinar Bersama dan Menyatakan Bersedia Memenuhi Segala Ketentuan-Ketentuan
Tersebut Diatas
Semikian Surat Pernyataan Ini Saya Buat Tanpa Adanya Paksaan Pihak Manapun Untuk
Digunakan Sebagaimana Mestinya

Palangkaraya…………………………..
Mitra Pengemudi Mengetahui
Koeprasi Berkat Bersinar Bersama

(………………………………………) (………………………………………………)