RENCANA KERJA

TIM MANAJEMEN MUTU 2017

UPT PUSKESMAS CARINGIN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

TAHUN 2017
0
 BAB I

A. LATAR BELAKANG

Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang

berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam rangka mendukung visi
Puskesmas Caringin tahun 2017, yaitu “Terwujudnya Kecamatan Caringin, sehat, Mandiri, Beriman
dan Bertaqwa”, maka Puskesmas Caringin berkomitmen untuk meningkatkan mutu pelayanan yang
diberikan. Peningkatan mutu pelayanan dilakukan dengan menerapkan kebijakan mutu dan
penerapan manajemen risiko untuk menjamin mutu pelayanan serta keselamatan pasien dan
pegawai Puskesmas Caringin. Pembentukan tim manajemen mutu merupakan usaha dari Puskesmas
Caringin untuk mencapai visi Puskesmas Caringin tersebut.

Tim Manajemen Mutu adalah tim internal Puskesmas yang memiliki tanggung jawab untuk
memantau, mengontrol dan meningkatkan mutu Puskesmas Caringin, baik dari segi pelayanan
maupun administratif. Setiap tahunnya, ketua tim mutu membuat rencana kerja tahunan bersama
dengan anggota tim mutu yang ditunjuk. Setiap akhir tahun, ketua tim mutu melaporkan hasil
rencana kerja tahunan kepada Kepala Puskesmas.

Tahun 2017 tim mutu merencanakan kegiatan dalam upaya memantau dan mengontrol mutu
Puskesmas Caringin, berupa pelaksanaan audit internal pada administrasi, pendaftaran dan program
TB-Paru. Sementara tim peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien yang berada di dalam tim
mutu melakukan penilaian dan analisa terhadap capaian mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien sesuai indikator yang ditetapkan tahun 2017 setiap 6 bulan. Tim PMKP
menyusun rekomendasi rencana tindak lanjut capaian mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien untuk kemudian dibahas dalam rapat tim mutu. Rekomendasi rencana tindak lanjut yang
telah disetujui oleh Ketua Tim Mutu dibawa ke dalam Rapat Tinjauan Managemen untuk dibahas
bersama Pimpinan Puskesmas dan unit terkait.

B. TUJUAN

1
 Sebagai acuan dalam pelaksanaan audit internal maupun rencana kerja pada setiap kegiatan
pemantauan dan kontrol terhadap mutu puskesmas caringin, sehingga “Terwujudnya Kecamatan
Caringin, sehat, Mandiri, Beriman dan Bertaqwa”. Baik segi pelayanan maupun administrative

C. SASARAN
1. Petugas pemberi layanan klinis baik UKM (Unit Kesehatan Masyarakat) maupun UKP (Unit
Kesehatan Perorangan)
2. Petugas administratif ( Tata Usaha )

2
 BAB II

TIM AUDIT INTERNAL

A. SUSUNAN TIM MANAJEMEN MUTU PUSKESMAS CARINGIN 2017

 II. Lingkup Audit

TAHAP YANG
NO POKJA UNIT LINGKUP PENILAIAN
DIAUDIT
1 Administrasi Kepegawaian dan Kesesuaian dengan standar
Infrastruktur akreditasi Puskesmas
Input
Puskesmas Kriteria 2.1.2 dan 2.2.2 dan
Caringin Permenkes 75 tahun 2014
2 UKP Pendaftaran Proses Pelayanan pendaftaran
sesuai SOP Pendaftaran

3 UKM TB Paru Output Capaian target 2017

III. Objek Audit

- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya

- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP

- Capaian kinerja pelayanan

IV. Jadwal Pelaksanaan Audit 2017 dan Rencana Kegiatan Audit

(lihat lampiran)

V. Metoda Audit:

Audit dilakukan melalui metode observasi, wawancara, dan telusur dokumen

VI. Kriteria audit:

- Standar akreditasi Puskesmas (kriteria 2.1.2 dan 2.2.2)

- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana) berdasarkan Permenkes 75 tahun 2014

- SOP yang prioritas

- SK PUSKESMAS CARINGIN NOMOR 445/27. /SK/PKM-CAR/2017 tentang Penetapan Indikator

Prioritas Mutu dan Kinerja Puskesmas

VII. Instrumen audit:

a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)

B. MATRIKS KEGIATAN TIM MANAJEMEN MUTU 2017

BULAN KET
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 2 3 4

1 Pembentukan TIM mutu Puskesmas V

2 Membuat rencana kerja tahunan tim mutu

V

V
3
Menyusun pedoman mutu puskesmas

4 Pembuatan SK Kebijakan Mutu V

5 Pembuatan SOP terkait Mutu V

Melakukan pertemuan sosialisasi tim mutu dan V

6 Pedoman Mutu Dalam staff meeting

Melakukan penggalangan komtmen mutu dan

7 kinerja V

Membuka isi kotak kepuasan, saran dan keluhan Setiap bulan oleh sekertaris tim mutu, untuk
8
dan merekap isinya ke buku umpan balik v v v v v v v v v kemudian dibahas dalam rapat tim mutu untuk
dianalisa dan disusun RTL

9 Membuat Jadwal Audit Internal v

10
Menyusun Instrumen Audit Internal v
11
Melakukan Audit Internal v v v v
12 v v v v
Analisis Hasil Audit Internal dan Penyusunan RTL
 BULAN KET
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 2 3 4
Pencatatan kejadian terkait keselamatan pasien *
13 v v v v v v v v V *jika ada
Pemantauan tindak lanjut kejadian terkait
14 keselamatan pasien* v v v v v v v v V *jika ada

Penilaian capaian kinerja mutu layanan klinis,

sasaran keselamatan pasien dan perilaku petugas
15
pemberi layanan klinis
v V

Analisa dan penyusunan rekomendasi tindak lanjut

penilaian capaian kinerja mutu layanan klinis dan
16
sasaran keselamatan pasien
v V

17
Pertemuan Tim Mutu v v v v v v v v V
16
Penyusunan instrument survey kepuasan pelanggan v
Survey kepuasan pelanggan
17 v v
Analisa dan penyusunan RTL survey kepuasan
18
pelanggan
v v
Pertemuan Tinjauan Manajemen RTM 1 : Juni 2017
19 v V RTM 2 : Desember 2017
20 Membuat Rencana Kaji Banding v
21 Melakukan Kaji banding v
22 Menganalisa hasil kaji banding v
23 Membuat RTL Hasil Kaji Banding v
Melaksanakan RTL hasil Kaji Banding v
24

25 Mengevaluasi RTL yang dilakukan v c

26 Menyusun laporan kerja tim mutu tahun 2017 v
C. RENCANA KERJA TIM PMKP 2017
Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien merupakan tim yang berada
di dalam tim manajemen mutu yang bertugas memantau mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien di Puskesmas Caringin. Kegiatan tim PMKP meliputi kegiatan rutin
dan kegiatan insidentil:
1. Kegiatan rutin
- Penilaian kinerja mutu layanan klinis tiap 6 bulan yang dilaksanakan sebelum
rapat tinjauan manajemen diselenggarakan, yaitu 3 Juni 2017 dan 4 Desember
2017.
- Penilaian capaian sasaran keselamatan pasien tiap 6 bulanyang dilaksanakan
sebelum rapat tinjauan manajemen diselenggarakan, yaitu 3 Juni 2017 dan 4
Desember 2017.
- Penilaian perilaku petugas pemberi layanan klinis tiap 6 bulan yang
dilaksanakan sebelum rapat tinjauan manajemen diselenggarakan, yaitu 3 Juni
2017 dan 4 Desember 2017
- Analisa hasil penilaian kinerja mutu layanan klinis, capaian sasaran keselamatan
pasien, dan penilaian perilaku petugas pemberi layanan klinis dilakukan pada
tanggal 17 Jni 2017 dan 18 Desember 2017 sebelum tinjauan manajemen,
untuk kemudian hasilnya dibawa pada Rapat Tinjauan Manajemen tanggal 21
Juni 2017 dan 21 Desember 2017.
2. Kegiatan insidentil
- Pencatatan dan pelaporan kejadian terkait keselamatan pasien di Puskesmas
Caringin yang dilakukan setiap ada kejadian terkait keselamatan pasien.
- Penyusunan rencana tindak lanjut terkait laporan kejadian terkait keselamatan
pasien bersama dengan unit terkait
- Pemantauan tindak lanjut laporan terkait keselamatan pasien di Puskesmas
Caringin

I. MATRIKS KEGIATAN TIM PMKP 2017

BULAN
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Penilaian kinerja mutu layanan V V
klinis
2 Penilaian capaian sasaran V V
keselamatan pasien
3 Penilaian perilaku petugas V V
pemberi layanan klinis
3 Pencatatan kejadian terkait V V V V V V V V V V V
keselamatan pasien*
4 Pemantauan tindak lanjut V V V V V V V V V V V
kejadian terkait keselamatan
pasien*
*jika ada kejadian

II. INSTRUMEN PENILAIAN TIM PMKP (KEGIATAN RUTIN)

terlampir

III. FORM PELAPORAN KESELAMATAN PASIEN (KEGIATAN INSIDENTIL)

terlampir

IV. PELAPORAN KEGIATAN PMKP

Kegiatan tim PMKP dilaporkan setiap bulan kepada penanggung jawab
manajemen mutu dalam pertemuan tim mutu. Setiap 6 bulan, ketua tim PMKP
melaporkan hasil kegiatan rutin dan laporan keselamatan pasien yang ada kepada
penanggung jawab manajemen mutu sebelum pelaksanaan Rapat Tinjauan Mutu.
Laporan tahunan kegiatan PMKP dilaporkan bersama dengan laporan tahunan
kegiatan manajemen mutu Puskesmas Caringin.
 BAB III
PENUTUP

Rencana kerja tim manajemen mutu Puskesmas Caringin memerlukan dukungan dan
partisipasi seluruh pegawai Puskesmas Caringin dalam pelaksanaannya. Melalui rencana
kerja peningkatan mutu Puskesmas Caringin diharapkan Visi Puskesmas Caringin 2017
dapat tercapai. Demikian rencana kerja tim manajemen mutu Puskesmas Caringin 2017
disusun.

Caringin, 15 April 2017

Menyetujui,
Kepala Puskesmas Caringin Penanggung Jawab Manajemen
Mutu

dr. Tjetjep Surjana drg. Retno Wulandari

NIP. 196106121990031004 NIP. 198501062012112001
LAMPIRAN 1 JADWAL PELAKSANAAN AUDIT INTERNAL 2017

Mengetahui, Caringin, 15 April 2017

KepalaPuskesmas Caringin Penanggung Jawab Manajemen Mutu
JADWAL AUDIT INTERNAL
TAHUN 2017

UNIT drg.
KERJA MA AP
JAN FEB MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES Tjetjep
YANG R R
DIAUDIT Surjana

UKP PENDAFTARAN PENDAFTARAN

R R
UKM
T TB PARU TB PARU
T drg.Retno

ADMIN SARANA
M M Wulandari
NIP.
PRASARANA DAN
KEPEGAWAIAN

Ernawati, Dewi
Purnamasari,Neng
I Neng Yusi S,
Dewi
Ernawati,
Neng Yusi S.
Neng Yusi S,
Dewi
II
TIM AUDIT Yusi S. Purnamasari Purnamasari

196106121990031004 NIP. 198501062012112001

LAMPIRAN 2 RENCANA KEGIATAN AUDIT

 UNIT TUJUAN SASARAN AUDITOR STANDAR/KRI METODE INSTRUMEN TGL TGL KET
AUDIT TERIA YANG AUDIT AUDIT I AUDIT II
(KEGIATAN/ MENJADI
PROSES YANG ACUAN
DIAUDIT)
ADMINISTRASI Menilai - Kelayakanba Ernawati Standar Observasi dan Daftar pertanyaan 22 Mei
& persyaratan ngunan akreditasi Wawancara
KEPEGAWAIAN gedung dan puskesmas puskesmas 2.1.2
ketenagaan Neng Yusi S. dan 2.2.2
puskesmas - Kelengkapan
sesuai standard sumber daya
penilaian manusia
akreditasi

PENDAFTARAN Menilai Ketaatan pada Ernawati SOP Pendaftaran Observasi, Daftar pertanyaan 23 Mei 20
proses SOP Pendaftaran wawancara dan September
pendaftaran Dewi telusur dokumen
Purnamasari
TB PARU Menilai hasil Cakupan TB Neng Yusi S Target penilaian Wawancara dan Daftar pertanyaan 19 Juli 18 Oktober
(UKM) pelaksanaan Paru kinerja telusur dokumen
pelayanan TB Dewi Puskesmas 2017
Paru (UKM) Purnamasari
Mengetahui, Caringin, 15 April 2017
Kepala Puskesmas Caringin Penanggung Jawab Manajemen Mutu

drg. Tjetjep Surjana drg.Retno Wulandari

NIP. 196106121990031004 NIP. 198501062012112001
 LAMPIRAN 3 INSTRUMEN ADMINISTRASI DAN MANAGEMAN 2017

KRITERIA INDIKATOR TARGET

Input Adanya daftar urut Ada
kepangkatan karyawan

Adanya Pengaturan internal ada

puskesmas

Proses Pengadministrasian cuti 100%

lengkap

Ketepatan kenaikan pangkat 85%

Output Ketepatan waktu pelaporan 100%

bulanan

LAMPIRAN 4 INSTRUMEN PENILAIAN TIM PMKP 2017

NO PELAYANAN KRITERIA INDIKATOR TARGET
Pendaftaran dan Tersedia D3 rekam medis sebagai
1 Input 100%
Rekam medis pemberi pelayanan rekam medis
Penyampaian alur pelayanan jenis
pelayanan dan hak kewajiban pasien >70%
pada pasien baru
Proses
Waktu tunggu pendaftaran < 10 menit

Waktu tunggu rekam medis < 15 menit

Penggunaan kartu baru pada pasien

Output 0%
lama

Input Tersedia Dokter Dengan Sip Yang

2 100%
Rawat Jalan Berlaku
Proses Pelayanan dilakukan oleh dokter 90%
Umum
Waktu tunggu rawat jalan <30 menit
Output Peresepan obat sesuai formularium 100%
Tersedia Dokter Gigi Dengan SIP
3 Input 100%
Berlaku
Pelayanan Gigi Dilakukan Oleh
Rawat Jalan Proses 90%
Dokter Gigi
Gigi Waktu tunggu rawat jalan < 30 menit

Output Penanganan karies dentin sesuai SOP 100%

Tersedia Bidan PONED Dan Dokter

4 Input PONED Dengan Izin Praktek Yang 100%
Berlaku
Proses Pelayanan Di Poned Dilakukan Oleh
Bidan Yang Berkompeten
100%
PONED

Penatalaksanaan pasien pre-eklampsia

100%
dengan MgSO4
Kejadian kematian ibu karena
Output 0%
persalinan
 Tersedia Dokter Dan Perawat Yang
Input Memiliki Sertifikat
5 100%
ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS
yang Berlaku
Pelayanan dilakukan Oleh Dokter atau
Gawat Darurat Perawat yang Berkompeten 100%
Proses
Jam buka pelayanan gawat darurat
24 jam

Kejadian infeksi luka pasca tindakan

Output <1,5%
jahit luka
Pemberi pelayanan farmasi sesuai

Input kompetensi, yaitu apoteker atau tenaga

6 100%
teknis kefarmasian. (permenkes 30
tahun 2014)

Edisi
Ketersediaan formularium
terakhir
100%
Pemberian Informasi Obat Kepada
Pasien
Farmasi
Proses Waktu tunggu obat racikan ≤ 20 menit

Waktu tunggu obat non racikan ≤ 15 menit

Output Tidak Terjadi Kesalahan Pemberian

Obat
100%

Input Tersedia Tenaga Analis atau Asisten

7 100%
Analis
Pelayanan Laboratorium Dilakukan
Laboratorium Proses Oleh Tenaga yang Berkompeten 100%
(Telah Dilatih)
Tidak Terjadi Kesalahan Pemberian
Output 100%
Hasil Lab
 Tersedia Tenaga Bidan Dengan Izin
8 Input 100%
yang Berlaku
Proses Deteksi ANC resiko tinggi 90%
KIA Ibu hamil resiko tinggi yang terdeteksi
Output tertangai cepat dengan konsultasi 100%
SPOG
Input Tersedia Nutrisionis Sebagai Pemberi
9 100%
Layanan Gizi
Layanan Gizi Pasien gizi buruk dan gizi kurang
Proses >80%
tertangani di gizi klinik
Output Pasien drop out gizi buruk 0%
Tersedia dokter penanggung jawab
10 Rawat Inap Input 100%
rawat inap
Proses Kejdian phlebitis <2%
Kejadian pulang atas permintaan
Output <5 %
sendiri
 ANALISA DAN RTL HASIL PENILAIAN OLEH TIM PMKP

REALISASI KINERJA MUTU DAN LAYANAN KLINIS PERIODE ________________-

______________ 2017
No Target yang tak tercapai Analisa penyebab Rekomendasi rencana tindak
lanjut

REALISASI KINERJA MUTU DAN LAYANAN KLINIS PERIODE ________________-

______________ 2017
No Target yang tak tercapai Analisa penyebab Rekomendasi rencana tindak
lanjut

Caringin, 2017

Ketua Tim PMKP

LAMPIRAN 5 INSTRUMEN AUDIT 2017

INSTRUMEN AUDIT ADMINISTRASI

Nama unit yang diaudit : Administrasi Puskesmas Caringin

Auditor : Ernawati, Neng Yusi S
Auditee : Wawan Purnamawan
Waktu pelaksanaan : 22 Mei 2017
Instrumen Audit : Standar Akreditasi Puskesmas Kriteria 2.1.2 dan 2.2.2
Kriteria Fakta Temuan Rekomendasi
No Daftar Pertanyaan
audit lapangan audit audit
1 2.1.2 Apakah bangunan
puskesmas adalah
bangunan permanen?

Apakah bangunan
puskesmas tidak
bergabung dengan tempat
tinggal dan unit kerja lain?

Apakah bangunan
puskesmas memenuhi
persyaratan lingkungan
yang sehat?

2 2.2.2 Apakah dilakukanan alisis

kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan
pelayanan yang
disediakan?

Apakah tenaga yang ada

telah sesuai analisa
kebutuhan tenaga?
 INSTRUMEN AUDIT PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS

Nama unit yang diaudit : Pendaftaran dan Rekam Medis

Auditor : Ernawati, Dewi Purnamasari
Auditee : Eli Gustriani
Waktupelaksanaan : 23 Mei 2017
Instrumen Audit : SOP Pendaftaran

Dokumen
Kriteria Fakta Temuan Rekomendas
No Daftar Pertanyaan Observasi / Rekam
audit lapangan audit audit
kegiatan
1 Prosedur Apakah pasien
Pendaftaran mengambil nomor
antrian berobat?
Apakah pasien
mengantri berdasarkan
loket umum, anak,
Lansia/Bumil dan Gigi?
Apakah petugas
pendaftaran memanggil
pasien dengan cara
memanggil pasien
dengan cara memanggil
nomor urut
pendaftaran?
Apakah petugas
pendaftaran
menanyakan pasien
kunjungan baru atau
lama?
 Dokumen
Kriteria Fakta Temuan Rekomendas
No Daftar Pertanyaan Observasi / Rekam
audit lapangan audit audit
kegiatan
Apakah petugas
meminta pasien
menunjukkan Asuransi
KIS/BPJS untuk pasien
lama dan Kartu
Identitas KTP atau
kartu identitas lainnya
untuk pasien baru?
Apakah petugas
pendaftaran di rawat
jalan membuatkan kartu
kunjungan baru bagi
pasien baru,
memasukkan pada
computer e-puskesmas
nama, jenis kelamin,
umur, tanggal lahir,
alamat, pendidikan,
pekerjaan, nama kepala
keluarga dan nomor
telepon?
Apakah petugas
memberikan penjelasan
tentang hak dan
kewajiban pasien?

Apakah pasien dengan

TB Paru kunjungan
lama langsung ke
Pelayanan TB dan
petugas di Pelayanan
TB yang akan
mendaftarkan pasien
TB?
 Dokumen
Kriteria Fakta Temuan Rekomendas
No Daftar Pertanyaan Observasi / Rekam
audit lapangan audit audit
kegiatan
Apakah petugas di unit
gawat darurat/rawat
inap yang bertugas
mendaftarkan pasien
membuatkan lembar
rekam medis baru untuk
pasien baru, mencatat
identitas pasien (nama,
umur dan tanggal lahir,
alamat dan nama kepala
keluarga) pada lembar
rekam medis pasien?
Apakah petugas
membuatkan data
identitas pasien yang
bersangkutan,nama,
jenis kelamin, pasien
umum/asuransi KIS dan
nomor Asuransi
KIS/BPJS?
Apakah petugas
mencatat data
kunjungan pasien pada
buku register rawat
jalan?
Apakah petugas
mencatat nomor kartu
KIS dan identitas
pasien yang terdaftar
sebagai anggota pada
lembar khusus KIS dan
meminta tanda
tangannya?
Apakah petugas
 Dokumen
Kriteria Fakta Temuan Rekomendas
No Daftar Pertanyaan Observasi / Rekam
audit lapangan audit audit
kegiatan
menarik retribusi dari
pasien umum sesuai
dengan perda yang
berlaku?
Apakah petugas
mempersilakan pasien
menunggu di pelayanan
yang dituju?
Apakah petugas
melaksanakan
pelayanan sesuai
dengan standard
pelayanan yang
berlaku?
 INSTRUMEN AUDIT KESLING

Nama unit yang diaudit : UKM-kesling

Auditor : Dewi Purnamasari, Neng Yusi S
Auditee : Wawan Purnamawan
Waktu pelaksanaan : 20 Juli 2017
Instrumen Audit : Target kinerja Kesling 2017

Dokumen
Kriteria Fakta Temuan Rekomendas
No DaftarPertanyaan Observasi / rekam
audit lapangan audit audit
kegiatan
1 Capaian Bagaimana cakupan
indikator pengawasan rumah
kesling sehat?
Bagaimana cakupan
pengawasan sarana air
bersih?
Bagaimana cakupan
pengawasan jamban?
Bagaimana cakupan
pengawasan SPAL?
Bagaimana cakupan
pengawasan Tempat
tempat umum (TTU)?
Bagaimana cakupan
pengawasan tempat
pengolahan makanan
(TPM)?
Bagaimana cakupan
pengawasan industri?
Bagaimana cakupan
klinik sanitasi
Indikator kinerja apa
yang tidak tercapai?
Mengapa indikator
tersebut tidak tercapai?
Adakah upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan
pencapaian indikator
kinerja tersebut?
 INSTRUMEN AUDIT TB PARU

Nama unit yang diaudit : UKM-TB PARU

Auditor : Ernawati, Niknik Lesnawatingsih
Auditee : Riska Yuliawati
Waktu pelaksanaan : 21 Agustus 2017
Instrumen Audit : Target kinerja TB Paru 2017

Dokumen
Kriteria Fakta Temuan Rekomendas
No DaftarPertanyaan Observasi / rekam
audit lapangan audit audit
kegiatan
1 Capaian Bagaimana cakupan
indikator penemuan pasien baru
kesling TB BTA positif?

Bagaimana cakupan
kesembuhan pasien TB
BTA positif?
Indikator kinerja apa
yang tidak tercapai?
Mengapa indikator
tersebut tidak tercapai?
Adakah upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan
pencapaian indikator
kinerja tersebut?