Instrumen ICU HCU PDF

INTSTRUMEN MONEV PELAYANAN ICU RUMAH SAKIT
SEKUNDER / KELAS B.
Sesuai dengan :
1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1778/Menkes/SK/XII/2010 ( Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Intensive

Care Unit / ICU di Rumah Sakit ).
2. Pedoman Teknis Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Kelas B
Kementerian Kesehatan RI 2010
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
Tahun 2012
Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 1
1. DATA RUMAH SAKIT
1. Nama Pemilik : ..…………………………………………………………………………...............
Provinsi/Pemda Kab/Kota, BUMN, TNI/Polri, Swasta (Yayasan/PT).
2. Alamat Pemilik : .…………………………………………………………………………………………
3. Nama Rumah Sakit : ………………………………………………………………………………………….
4. Alamat Rumah Sakit : ………………………………………………………………………………………….
Telepon/Fax
5. Nama Direktur : ………………………………………………………………………………………….
Telp/No. HP Direktur
6. Perijinan Rumah Sakit : ………………………………………………………………………………………….
a. Pemberi Ijin : ………………………………………………………………………………………….
b. Nomor Ijin : ………………………………………………………………………………………….
c. Masa Berlaku Ijin : ………………………………………………………………………………………….
7. Penetapan Kelas : ………………………………………………………………………………………….
a. Klasifikasi RS : ………………………………………………………………………………………….
b. No & Tgl. Penetapan Kls : ………………………………………………………………………………………….
8. Status Akreditasi RS : ………………………………………………………………………………………….
a. No & tanggal : ………………………………………………………………………………………….
b. Masa Berlaku : ………………………………………………………………………………………….
9. ISO / lainnya : ………………………………………………………………………………………….
a. No. & tanggal : ………………………………………………………………………………………….
b. Masa berlaku : ………………………………………………………………………………………….
10. Jumlah TT yg tersedia : ………………………… TT (diisi sesuai pembagiankelas di RS)
a. Super VIP : ………………………… TT
b. VIP : ………………………… TT
c. Utama : ………………………… TT
d. Kelas I : ………………………… TT
e. Kelas II : ………………………… TT
f. Kelas III : ………………………… TT
g. Isolasi : ………………………… TT
h. High Care Unit (HCU) : ………………………… TT
i. Intensif : ICCU ……….TT, ICU ………TT, NICU ……….TT, PICU ……….TT.
11. Indikator Pelayanan RS : ………………………………………………………………………………………….
a. BOR : ………………………………………………………………………………………….
b. LOS : ………………………………………………………………………………………….
c. TOI : ………………………………………………………………………………………….
12. Pelayanan Hemodialisa : ada/tidak, bila ada…...........TT, Mesin Hemodialisa……….….unit.
13. Bank Darah : ada/tidak, sudah/belum MOU dengan PMI Kab/Kota/Prov.
2. KETENAGAAN.
No. Jenis Tenaga Standar SA Real Ket.
1. Kepala ICU. Dokter Intensivis.
Dokter spesialis anestesiologi Ada salah satu

(jika belum ada dokter item.
intensivis).
2. Tim Medis. Dokter spesialis (yang dapat

memberikan pelayanan setiap
diperlukan).
Dokter jaga 24 jam dengan
kemampuan ALS/ACLS, dan
FCCS.
3. Perawat. Minimal 50 % dari jumlah Semua perawat
seluruh perawat di ICU ICU minimal
merupakan perawat terlatih dan bersertifikat
bersertifikat ICU, minimal BHD/PPGD.
pendidikan D3 Keperawatan.
Rasio perawat : pasien 1 : 1
(pasien menggunakan alat
ventasi mekanik ).
(tidak menggunakan alat ventasi
mekanik ).
4. Tenaga Non Tenaga administrasi di ICU harus
Kesehatan. mempunyai kemampuan
mengoperasikan computer yang
berhubungan dengan masalah
administrasi.
- Tenaga pekarya
- Tenaga kebersihan
Jumlah Nilai Aktual
Jumlah Nilai Standar

9
Catatan tulis :
1. Jumlah Petugas (dokter, perawat, tenaga kesehatan lain dan non kesehatan).
2. Jumlah Tenaga yang sudah mengikuti pelatihan dan jenis pelatihannya.
3. SARANA DAN PRASARANA.
No. Sarana dan Prasarana Standar SA Real Ket.
1. Lokasi. Satu komplek dgn kamar

bedah dan kamar pulih,
berdekatan dgn IGD,
Laboratorium dan
Radiologi.
2. Desain. Standar :
- Bahaya api.
- Ventilasi.
- AC.
- Exhaust Fan.
- Pipa air.
- Komunikasi.
- Bakteriologi.
- Kabel Monitor.
- Lantai mudah
dibersihkan , keras dan
rata.
- Pertemuan dinding
dengan lantai dan
dinding dengan dinding
tidak membentuk
sudut.
3. Area pasien :
 Unit Terbuka/ daerah - Ukuran/ 12-16 m2/TT.
rawat pasien non
isolasi
- 1 tempat cuci tangan
tiap 2 tempat tidur.
- Jarak antar tempat
tidur : 2 m.
 Unit tertutup /daerah - Ukuran 16-20 m2 /TT.
rawat pasien isolasi
4. Outlet oksigen. 1
5. Vakum. -
6. Stop kontak 2 / tempat tidur.
7. Area kerja :
 Lingkungan
AC.
 Suhu Lihat barometer.
23 -25 ⁰ C.
 Humiditas Lihat pengukur
50 - 70 %. kelembaban
udara.
 Ruang isolasi - Tempat cuci tangan
- Tempat ganti pakaian
- Ukuran min 16 m2/TT
 Ruang penyimpanan
peralatan dan barang 4 - 12 m2
bersih (clean utility).
 Ruang tempat buang
kotoran
4 - 6 m2
(spoelhoek/dirti
utility).
 loker 6 - 9 m2
 Ruang perawat.
- Ruang istirahat - Ukuran 16 m2
- Ruang kepala - Ukuran 6 - 9 m2

perawat
- Ruang Nurse - Terletak dipusat blok
Station yang dilayani sehingga
pasien dapat diawasi
secara efektif.
- Ukuran 4 – 16 m2
 Ruang dokter.
- Ruang kerja
- Ruang Istirahat/kamar
jaga.
 Ruang tunggu
Min 12 m2
keluarga pasien.
 Laboratorium.
- Pelayanan - 24 jam.
- Pemeriksaan AGD. - +
8. Ruang administrasi 6 - 16 m2
9. Ruang Janitor/Cleaning
Service 4 - 6 m2
10. Toilet :
- Petugas 2 - 3 m2
- pengunjung 2 - 3 m2
11. Ruang Penyimpanan gas
4 - 8 m2
medic
12. Ruang parkir brankar
2 - 6 m2
13. Gudang alat medic
6 - 16 m2
Jumlah Nilai Aktual

43
4. PERALATAN.
No. Peralatan Standar SA Real Ket.
1. Ventilasi mekanik Sederhana
2. Alat hisap +
3. Alat resusitasi 1 Set

4. Alat ventilasi manual dan
alat penunjang jalan
nafas 1 Set
5. Peralatan akses vaskuler

: infuse pump, siringe
pump dll. +
6. Peralatan monitor:
 Invasif:
- Monitor tekanan +
darah invasive.
- Tekanan vena +
sentral.
- Tekanan baji a. _
Pulmonalis (Swan
Ganz).
 Non invasif :
- Tekanan darah. +
- EKG dan laju +
jantung.
- Saturasi oksigen +
(pulse oxymeter).
- Kapnograf (kadar Co2 +
dalam darah)
7. EEG
+
8. Defibrilator dan alat pacu
+
jantung
9. Alat pengatur suhu
+
pasien
10. Peralatan drain toraks
+
11. Pompa infuse dan
+
pompa syringe
12. Bronchoscopy +
13. Echokardiografi
+
14. Peralatan portable
+
untuk transportasi
15. Tempat tidur khusus
+
16. Lampu untuk tindakan +
17. Hemodialisis
+
18. CRRT
+
Jumlah Nilai Aktual

23
5. KEMAMPUAN PELAYANAN.
No. Standar Pelayanan SA Real Ket.
1. Resusitasi jantung paru.
2. Pengelolaan jalan napas, termasuk

intubasi trakeal dan ventilasi
mekanik.
3. Terapi oksigen.
4. Pemasangan kateter vena sentral.
5. Pemantauan EKG, puls- oksimetri

dan tekanan darah non invasif.
6. Pelaksanaan terapi secara titrasi.
7. Pemberian nutrisi enteral dan

parenteral.
8. Pemeriksaaan laboratorium
khusus dengan cepat dan
menveluruh.
9. Memberikan tunjangan fungsi
vital dengan alat- alat portable
selama transcortast pasien oawat.
10. Kemampuan melakukan.
11. fisioterapi dada.
12. Melakukan prosedur isolasi.
13. Melakukan hemodialisis

intermiten dan kontinyu.
Jumlah Nilai Aktual

13
6. PENCATATAN DAN PELAPORAN.
No. Pencatatan dan Pelaporan SA Real Ket.
1. Catatan ICU diverifikasi dan

ditandatangani oleh dokter.
2. Menggunakan status khusus ICU :

 Ada diagnosis.
 Data tanda vital.
 Pemantauan fungsi organ

khusus (jantung, paru, ginjal,
dsb)
 Jenis dan jumlah asupan nutrisi

dan cairan.
 Catatan pemberian obat.
 Catatan jumlah cairan tubuh

yang keluar dari pasien.
 Catatan penggunaan alat bantu

(ventilasi mekanis, hemodialisa,
dsb)
 Lama rawat dan keluar.
Jumlah Nilai Aktual

9
7. EVALUASI.
No. Monitoring dan Evaluasi SA Real Ket.
1. Indikator menggunakan sistim

scoring prognosis dan keluaran
ICU. Dibuat dalam 24 jam
pasien masuk ICU. ( contoh
APACHE II, SAPS II dan
MODS.
Jumlah Nilai Aktual

1
Nilai Keseluruhan :
Jumlah Nilai Aktual
Jumlah Nilai Standar 98

Persentase
Mengetahui,
A. Nama Pendamping Monev :
1. ………………………………………………………………..Tandatangan : ………………………………
Jabatan : ………………………………………………..
B. Nama Tim Monev Dinkes Provinsi :
1. ………………………………………………………………..Tandatangan : ………………………………
Jabatan : ………………………………………………..
2. ………………………………………………………………..Tandatangan : ………………………………
Jabatan : ………………………………………………..
3. ………………………………………………………………..Tandatangan : ………………………………
Jabatan : ………………………………………………..
INTSTRUMEN MONEV PELAYANAN ICU RUMAH SAKIT
PRIMER / KELAS C.
Sesuai dengan :
1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1778/Menkes/SK/XII/2010 ( Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Intensive

Care Unit / ICU di Rumah Sakit ).
2. Pedoman Teknis Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Kelas C
Kementerian Kesehatan RI 2010
Tahun 2012
1. DATA RUMAH SAKIT
1. Nama Pemilik : ..…………………………………………………………………………...............
2. Alamat Pemilik : .…………………………………………………………………………………………
3. Nama Rumah Sakit : ………………………………………………………………………………………….
Telepon/Fax
5. Nama Direktur : ………………………………………………………………………………………….
a. Pemberi Ijin : ………………………………………………………………………………………….
b. Nomor Ijin : ………………………………………………………………………………………….
7. Penetapan Kelas : ………………………………………………………………………………………….
a. Klasifikasi RS : ………………………………………………………………………………………….
a. No & tanggal : ………………………………………………………………………………………….
b. Masa Berlaku : ………………………………………………………………………………………….
9. ISO / lainnya : ………………………………………………………………………………………….
a. No. & tanggal : ………………………………………………………………………………………….
b. Masa berlaku : ………………………………………………………………………………………….
a. Super VIP : ………………………… TT
b. VIP : ………………………… TT
c. Utama : ………………………… TT
d. Kelas I : ………………………… TT
e. Kelas II : ………………………… TT
f. Kelas III : ………………………… TT
g. Isolasi : ………………………… TT
a. BOR : ………………………………………………………………………………………….
b. LOS : ………………………………………………………………………………………….
c. TOI : ………………………………………………………………………………………….
2. KETENAGAAN.
No. Jenis Tenaga Standar SA Real Ket.
1. Kepala ICU. Dokter spesialis

Anestesiologi.
Ada salah satu
Dokter spesialis lain yang terlatih item.
ICU (jika belum ada dokter
spesialis anestesiologi).
2. Tim Medis. Dokter spesialis sebagai

konsultan (yang dapat
dihubungi setiap diperlukan).
Dokter jaga 24 jam dengan
kemampuan resusitasi jantung
paru yang bersertifikat bantuan
hidup dasar dan bantuan hidup
lanjut.
3. Perawat. Perawat terlatih yang Semua perawat
bersertifikat bantuan hidup dasar ICU minimal
dan bantuan hidup hanjut, bersertifikat
minimal pendidikan D3 BHD/PPGD.
Keperawatan.
(pasien menggunakan alat
ventasi mekanik ).
(tidak menggunakan alat ventasi
mekanik ).
4. Tenaga Non Tenaga administrasi di ICU harus
Kesehatan. mempunyai kemampuan
mengoperasikan computer yang
berhubungan dengan masalah
administrasi.
- Tenaga pekarya
- Tenaga kebersihan
Jumlah Nilai Aktual

9
Catatan tulis :
1. Jumlah Petugas (dokter, perawat, tenaga kesehatan lain dan non kesehatan).
2. Jumlah Tenaga yang sudah mengikuti pelatihan dan jenis pelatihannya.
3. SARANA DAN PRASARANA.
No. Sarana dan Prasarana Standar SA Real Ket.
1. Lokasi. Satu komplek dgn kamar

bedah dan kamar pulih,
berdekatan dgn IGD,
Laboratorium dan
Radiologi.
2. Desain. Standar :
- Bahaya api.
- Ventilasi.
- AC.
- Exhaust Fan.
- Pipa air.
- Komunikasi.
- Bakteriologi.
- Kabel Monitor.
- Lantai mudah
dibersihkan , keras dan
rata.
- Pertemuan dinding
dengan lantai dan
dinding dengan dinding
tidak membentuk
sudut.
3. Area pasien : - Ukuran/ 12-16 m2/TT.
 Unit Terbuka/ daerah
rawat pasien non
isolasi
- Jarak antar tempat
tidur : 2 m.
 Unit tertutup /daerah - Ukuran 16-20 m2 /TT.
rawat pasien isolasi
4. Outlet oksigen. 1
5. Vakum. -
6. Stop kontak 2 / tempat tidur.
7. Area kerja :
 Lingkungan
AC.
 Suhu Lihat barometer.
23 -25 ⁰ C.
 Humiditas Lihat pengukur
50 - 70 %. kelembaban
udara.
 Ruang isolasi - Tempat cuci tangan
- Tempat ganti pakaian
- Ukuran min 16 m2/TT
 Ruang penyimpanan
peralatan dan barang 4 - 12 m2
bersih (clean utility).
 Ruang tempat buang
kotoran
4 - 6 m2
(spoelhoek/dirti
utility).
 loker 6 - 9 m2
 Ruang perawat.
- Ruang istirahat - Ukuran 16 m2
- Ruang kepala - Ukuran 6 - 9 m2

perawat
- Ruang Nurse - Terletak dipusat blok
Station yang dilayani sehingga
pasien dapat diawasi
secara efektif.
- Ukuran 4 – 16 m2
 Ruang dokter.
- Ruang kerja
- Ruang Istirahat/kamar
jaga.
 Ruang tunggu
Min 12 m2
keluarga pasien.
 Laboratorium.
- Lokasi - Terpusat.
- Pemeriksaan AGD. - +
8. Ruang administrasi 6 - 16 m2
9. Ruang Janitor/Cleaning
Service 4 - 6 m2
10. Toilet :
- Petugas 2 - 3 m2
- pengunjung 2 - 3 m2
11. Ruang Penyimpanan gas
4 - 8 m2
medic
12. Ruang parkir brankar
2 - 6 m2
13. Gudang alat medic
6 - 16 m2
Jumlah Nilai Aktual

43
4. PERALATAN.
No. Peralatan Standar SA Real Ket.
1. Ventilasi mekanik Sederhana
2. Alat hisap +
3. Alat resusitasi 1 Set

4. Alat ventilasi manual dan
alat penunjang jalan
nafas 1 Set
5. Peralatan akses vaskuler

: infuse pump, siringe
pump dll. +
6. Peralatan monitor:
 Invasif:
- Monitor tekanan _
darah invasive.
- Tekanan vena +
sentral.
- Tekanan baji a. _
Pulmonalis (Swan
Ganz).
 Non invasif :
- Tekanan darah. +
- EKG dan laju +
jantung.
- Saturasi oksigen +
(pulse oxymeter). _
- Karnograf
7. EEG
_
8. Defibrilator dan alat pacu
+
jantung
9. Alat pengatur suhu
+
pasien
10. Peralatan drain toraks
+
11. Pompa infuse dan
_
pompa syringe
12. Bronchoscopy _
13. Echokardiografi
_
14. Peralatan portable
+
untuk transportasi
15. Tempat tidur khusus
+
16. Lampu untuk tindakan

+
17. Hemodialisis
_
18. CRRT
_
Jumlah Nilai Aktual

15
5. KEMAMPUAN PELAYANAN.
No. Standar Pelayanan SA Real Ket.
1. Resusitasi jantung paru.
2. Pengelolaan jalan napas, termasuk

intubasi trakeal dan ventilasi
mekanik.
3. Terapi oksigen.
4. Pemasangan kateter vena sentral.
5. Pemantauan EKG, puls- oksimetri

dan tekanan darah non invasif.
6. Pelaksanaan terapi secara titrasi.
7. Pemberian nutrisi enteral dan

parenteral.
8. Pemeriksaaan laboratorium
khusus dengan cepat dan
menveluruh.
9. Memberikan tunjangan fungsi
vital dengan alat- alat portable
selama transcortast pasien oawat.
10. Kemampuan melakukan.
11. fisioterapi dada.
Jumlah Nilai Aktual

11
6. PENCATATAN DAN PELAPORAN.
1. Catatan ICU diverifikasi dan

ditandatangani oleh dokter.
2. Menggunakan status khusus ICU :

 Ada diagnosis.
 Data tanda vital.
 Pemantauan fungsi organ

khusus (jantung, paru, ginjal,
dsb)
 Jenis dan jumlah asupan nutrisi

dan cairan.
 Catatan pemberian obat.
 Catatan jumlah cairan tubuh

yang keluar dari pasien.
 Catatan penggunaan alat bantu

(ventilasi mekanis, hemodialisa,
dsb)
 Lama rawat dan keluar.
Jumlah Nilai Aktual

9
7. EVALUASI.
No. Monitoring dan Evaluasi SA Real Ket.
1. Indikator menggunakan sistim

scoring prognosis dan keluaran
ICU. Dibuat dalam 24 jam
pasien masuk ICU. ( contoh
APACHE II, SAPS II dan
MODS.
Jumlah Nilai Aktual

1
Nilai keseluruhan :
Jumlah Nilai Aktual
Persentase
Mengetahui,
1. ………………………………………………………………..Tandatangan : ………………………………
Jabatan : ………………………………………………..
1. ………………………………………………………………..Tandatangan : ………………………………
Jabatan : ………………………………………………..
2. ………………………………………………………………..Tandatangan : ………………………………
Jabatan : ………………………………………………..
3. ………………………………………………………………..Tandatangan : ………………………………
Jabatan : ………………………………………………..
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 834/MENKES/SK/VII/2010
TENTANG
PEDOMAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN HIGH CARE UNIT (HCU)

DI RUMAH SAKIT
INSTRUMEN :
Tahun 2012
1
1. DATA RUMAH SAKIT
1. Nama Pemilik : ..…………………………………………………………………………...............
2. Alamat Pemilik : .…………………………………………………………………………………………
3. Nama Rumah Sakit : ………………………………………………………………………………………….
Telepon/Fax
5. Nama Direktur : ………………………………………………………………………………………….
a. Pemberi Ijin : ………………………………………………………………………………………….
b. Nomor Ijin : ………………………………………………………………………………………….
7. Penetapan Kelas : ………………………………………………………………………………………….
a. Klasifikasi RS : ………………………………………………………………………………………….
a. No & tanggal : ………………………………………………………………………………………….
b. Masa Berlaku : ………………………………………………………………………………………….
9. ISO / lainnya : ………………………………………………………………………………………….
a. No. & tanggal : ………………………………………………………………………………………….
b. Masa berlaku : ………………………………………………………………………………………….
a. Super VIP : ………………………… TT
b. VIP : ………………………… TT
c. Utama : ………………………… TT
d. Kelas I : ………………………… TT
e. Kelas II : ………………………… TT
f. Kelas III : ………………………… TT
g. Isolasi : ………………………… TT
a. BOR : ………………………………………………………………………………………….
b. LOS : ………………………………………………………………………………………….
c. TOI : ………………………………………………………………………………………….
2
1. PELAYANAN
A. Pemantauan :
No. Ruang Lingkup Pemantauan SA Real Ket.
1 Tingkat Kesdaran
2 Fungsi pernafasan dan sirkulasi
dengan interval waktu minimal
4 (empat) jam atau disesuaikan
dengan keadaan pasien.
3 Oksigenasi dengan
menggunakan oksimeter secara
terus menerus.
4 Keseimbangan cairan dengan
interval waktu minimal 8
(delapan) jam atau disesuaikan
dengan keadaan pasien.
Jumlah Nilai
B. Tindakan Medik dan Asuhan Keperawatan :
Tindakan Medik dan Asuhan

No. SA Real Ket.
Keperawatan
1 Bantuan Hidup Dasar (BHD) dan

Bantuan Hidup Lanjutan :
a. Jalan nafas (Airway) :
Membebaskan jalan nafas
(samapai dengan melakukan
intubasi endotrakeal).
b. Pernafasan/ventilasi
(Breathing) :
Mampu melakukan bantuan
nafas (brething support).
c. Sirkulasi (Circulation) :
1) Mampu melakukan
resusitasi cairan.
2) Mampu melakukan
3
defibrilasi.
3) Mampu melakukan
kompresi jantung luar.
2 Terapi oksigen.
3 Pengunaan obat-obatan untuk
pemeliharaan / stabilisasi (obat
inotropik, obat anti nyeri, obat
aritmia jantung, obat-obat yang
bersifat vasoaktif, dll).
4 Nutrisi enteral atau parenteral.
5 Fisioterap sesuai dengan
keadaan pasien.
6 Evaluasi seluruh tindakan dan
pengobatan yang telah diberikan.
Jumlah Nilai
2. SARANA PRASARANA
A. Lokasi :
No. Lokasi SA Real Ket.
1 Integrated : bergabung dengan

ICU.
2 Paralel : bersebelahan dengan
ICU.
3 Separated : terpisah dengan
ICU ( dibuat di setiap bagian :
bedah, neurologi, penyakit
dalam, anak, kebidanan, dll).
B. Desain :
No. Desain SA Real Ket.
1 Luas daerah untuk 1 TT 3 x 3

meter.
2 Alat pendingin ruangan (AC).
4
3 Ventilasi baik, ada exhaust fan.
4 Pencahayaan cukup.
5 Lantai bersih.
6 Memiliki sumber energi listrik
cadangan.
7 Luas ruangan disesuaikan
dengan kebutuhan.
8 Jumlah TT disesuaikan dengan
kebutuhan.
9 Memiliki sumber oksigen
(sentral/tabung)
10 Memiliki tempat cuci tangan
(wastafel) yang disesuaikan
dengan jumlah TT.
Jumlah Nilai
C. Peralatan :
No. Peralatan SA Real Ket.
1 Bedside Monitor : yang bias

memonitor tekanan darah nadi
secara berkala. EKG, dan
oksimetri).
2 Defibrillator.
3 Alat penghisap lender (suction
pump) (sentral atau manual).
4 Alat pembebas jalan nafas
(laringoskop, pipa endotracheal,
dll).
5 Alat akses pembuluh darah.
6 Pompa infuse (Infusion
Pump/Syringe Pump).
7 Alat transport pasien.
Jumlah Nilai
3. PENJAMINAN MUTU
5
No. Penilaian Penjaminan Mutu SA Real Ket.
1 Penurunan scoring derajat

keparahan pasien : SOFA
(Sequential Organ Failure
Assessment), SAPS (Simplified
Acute Physiology Score), dsb.
2 JUmlah pasien yang pindah ke
ICU.
3 Angka kejadian infeksi
nosokomial.
4 Angka kejadian stress ulcer.
5 Angka kejadian phlebitis.
6 Angka kejadian dekubitus.
Jumlah Nilai
4. PENCATATAN DAN PELAPORAN
Pencatatan dan pelaporan di

1 pelayanan HCU meliputi
pencatatan
rekam medis pasien dan
pelaporan kegiatan
pelayanan Rumah
Sakit yang dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan
peraturan
perundang-undangan.
Jumlah Nilai
5. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
No. Pembinaan dan Pengawasan SA Real Ket.
1 Teknis medis, yaitu upaya

evaluasi mutu pelayanan
6
medis dan
keselamatan pasien yang
dilaksanakan oleh profesi
medis
2 Teknis manajemen
perumahsakitan yaitu
pengukuran kinerja
berkala yang meliputi
kinerja pelayanan dan
kinerja keuangan.
Jumlah Nilai
Mengetahui,
1. ………………………………………………………………..Tandatangan :
………………………………
Jabatan : ………………………………………………..
1. ………………………………………………………………..Tandatangan :
………………………………
Jabatan : ………………………………………………..
2. ………………………………………………………………..Tandatangan :
………………………………
Jabatan : ………………………………………………..
7
INSTRUMEN MONEV PELAYANAN KEPERAWATAN
ICU DI RUMAH SAKIT
Sesuai dengan :
Standar Pelayanan Keperawatan ICU di Rumah Sakit
Direktorat Bina Pelayanan Keperawatan & Keteknisian Medik
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI
Tahun 2011
Tahun 2012
Standar I : Perencanaan Pelayanan Keperawatan ICU.
1. Ketenagaan
No. Kriteria Struktur Hasil S.A Hasil Team Ket.
1. Ada kebijakan pimpinan RS yang

mengatur kualifikasi perawat
yang bertugas di lCU
a. Perawat Pelaksana : Minimal
03 Keperawatan, memiliki
sertifikat pelatihan lCU,
dengan pengalaman klinik
minimal 2 tahun di lingkup
keperawatan.
b. Ketua Tim (Penanggung Jawab
Shift) : Minimal D3
Keperawatan, dengan
pengalaman kerja di leu
minimal 3 tahun, memiliki
sertifikat lCU dan sertifikat
pelatihan tambahan.
c. Perawat Kepala Ruangan leu
Primer dan Sekunder : Ners
dengan pengalaman sebagai
ketua Tim leu minimal 3 tahun
dan memiliki sertifikat
manajemen keperawatan.
lCU Tersier : minimal Ners atau

S2 keperawatan, memiliki
pengalaman sebagai ketua Tim
leu minimal 3 tahun dan
memiliki sertifikat manajemen
keperawatan, serta sertifikat
lCU.
2. Adanya kebijakan pimpinan

tentang kebutuhan perawat di leu
dengan dasar perhitungan
kebutuhan tenaga dengan
memperhatikan kapasitas tempat
tidur, BOR dan tingkat
ketergantungan pasien.
3. Ada kebijakan pimpinan rumah

sakit tentang rasio perawat setiap
jaga (shift)
a. Rasio perawat dan pasien
pelayanan ICU Primer
adalah 1 perawat
: 2-3 pasien,
b. Rasio perawat dan pasien
pelayanan ICU Sekunder
adalah 1 perawat : 1-2 pasien,
c. Rasio perawat dan pasien
pelayanan ICU Tersier adalah
1-2 perawat : 1 pasien,
d. Rasio perawat dengan pasien
berdasarkan pada kompleksitas
masalah pasien.
4. Semua perawat yang memberikan

pelayanan/asuhan keperawatan di
ICU mempunyai SIP, SIK dan
sertifikat pelatihan yang berkaitan
dengan ICU.
Jumlah Nilai Akhir

2. Sarana, Prasarana Dan Peralatan.
1. Adanya kebijakan pimpinan yang

mengatur sarana, prasarana dan
peralatan kesehatan dan logistik
dalam pelayanan ICU,
2. Adanya standar sarana, prasarana
dan peralatan kesehatan dan
logistik,
3. Adanya mekanisme/alur permintaan
penggunaan dan pemeliharaan
peralatan dan logistik,
4. Adanya perencanaan sarana
prasarana dan peralatan yang
melibatkan tenaga perawat,
5. Adanya tempat dekontaminasi dan
penyimpanan peralatan kesehatan
dan logistik yang sesuai standar,
6. Adanya SPO penggunaan dan
pemeliharaan peralatan,
7. Adanya tenaga yang bertanggung
jawab dalam pemeliharaan dan
tersedianya jadwal pemeliharaan
secara berkala (harian, mingguan).
Jumlah Nilai Akhir

Standar II : Pengorganisasian Pelayanan Keperawatan ICU
1. Adanya kebijakan pimpinan rumah

sakit tentang peiayanan keperawatan
ICU,
2. Adanya struktur organisasi dan tata
hubungan kerja di setiap
klasifikasi/stratifikasi ICU,
3. Adanya pedoman penetapan uraian
tugas, tanggung jawab serta
kewenangan perawat penqelola dan
pelaksana di setiap
klasifikasilstratifikasi ICU.
Jumlah Nilai Akhir

Standar III : Pelaksanaan Pelayanan Keperawatan ICU
1. Ada kebijakan pimpinan rumah sa kit

tentang pelayanan keperawatan dan
patient safety di ICU,
2. Ada Standar Prosedur Operasional
klinis dan manajemen,
3. Ada metode penugasan perawat
yang ditetapkan di ICU (minimal tim).
Jumlah Nilai Akhir

Standar IV : Asuhan Keperawatan ICU

A. Pengkajian Keperawatan
1. Ada format pengkajian yang baku

untuk pengkajian pasien ICU
meliputi pengkajian sebelum pasien
datang, segera setelah pasien
datang, pengkajian lengkap dan
pengkajian berkelanjutan,
2. Ada petunjuk teknis pengisian
pengkajian pasien ICU,
3. Ada alat dan sarana untuk
melakukan pengkajian di ICU,
4. Ada format pengkajian untuk
keluarga pasien.
Jumlah Nilai Akhir
B. Diagnosa Keperawatan.
1. Adanya daftar masalah

keperawatan pasien,
2. Adanya daftar diagnosa
keperawatan.
Jumlah Nilai Akhir

C. Perencanaan Keperawatan.
1. Adanya rumusan tujuan dan kriteria

hasil,
2. Adanya rumusan rencana tindakan
keperawatan.
Jumlah Nilai Akhir

D. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan.
1. Ada rencana tindakan keperawatan

berdasarkan prioritas kebutuhan
pasien,
2. Ada standar asuhan keperawatan
ICU,
3. Ada Standar Prosedur Operasional
(SOP),
4. Tersedia format tindakan
keperawatan,
5. Ada informed consent,
6. Ada kebijakan rumah sakit tentang
pendelegasian tindakan medis.
Jumlah Nilai Akhir

E. Evaluasi Keperawatan.
1. Ada tujuan dan kriteria hasil yang

telah ditetapkan,
2. Ada formulir catatan perkembangan
pasien.
Jumlah Nilai Akhir

Standar V : Pembinaan Pelayanan Keperawatan ICU.

tentang sistem pembinaan
pelayanan keperawatan,
2. Adanya sistem bimbingan teknis
3. Adanya mekanisme pembinaan
4. Adanya program peningkatan
pengetahuan dan ketrampilan,
5. Adanya sistem penghargaan dan
sanksi (reward & punishment).
Jumlah Nilai Akhir

Standar VI : Pengendalian Mutu Pelayanan Keperawatan ICU.

tentang program pengendalian
mutu pelayanan keperawatan ICU
(Evaluasi Penerapan Standar
Asuhan Keperawatan, ronde
keperawatan),
tentang program keselamatan
pasien (Patient safety) dan
keselamatan petugas kesehatan,
3. Adanya indikator kinerja klinis
pelayanan keperawatan ICU
a. Kejadian terekstubasi,
b. Kejadian pasien terjatuh dari
tempat tidur,
c. Angka kejadian VAP
(Ventilator Associated
Pneumonia).
4. Adanya tenaga perawat yang
terlibat dalam program
pengendalian mutu pelayanan
kesehatan.
Jumlah Nilai Akhir

KOMPETENSI PERAWAT ICU

A. ICU PRIMER
No. Kompetensi Hasil S.A Hasil Team Ket.
1. Memahami konsep keperawatan

intensif,
2. Memahami isu etik dan hukum,
3. Mempergunakan keterampilan
komunikasi yang efektif,
4. Melakukan pengkajian dan
menganalisa data yang didapat,
5. Pengelolaan jalan nafas,
6. Melakukan fisioterapi dada,
7. Memberikan inhalasi,
8. Memberikan terapi oksigen,
9. Mengukur saturasi oksigen,
10.Monitoring hemodinamik non-invasif,
11.Melakukan BLS dan ALS,
12.Merekam dan melakukan interpretasi
EKG,
13.Melakukan pengambilan spesimen
untuk pemeriksaan laboratorium,
14.Mengetahui dan dapat
menginterpretasi hasil Analisa Gas
Oarah (AGO),
15.Mempersiapkan dan asistensi
pemasangan drainase toraks,
16.Mempersiapkan dan melakukan
pemberian terapi secara titrasi,
17.Melakukan pengelolaan nutrisi pada
pasien kritis,
18.Pengelolaan pemberian terapi cairan
dan elektrolit intra vena,
19.Melakukan pencegahan dan
penanggulangan infeksi nosokomial,
20.Mampu mengkaji dan rnendukunq
mekanisme koping pasien yang
efektif.
Jumlah Nilai Akhir

B. ICU SEKUNDER

intensif,
3. Mempergunakan ketrampilan
6. Melakukan fisioterapi dada,
7. Memberikan inhalasi,
9. Mengu!<ur saturasi oksigen,
10.Monitoring hemodinamik non-invasif,
12.Merekam dan melakukan interpretasi
EKG,
untuk pemeriksaan lab,
Darah (AGO),
17.Melakukan pengelolaan nutrisi pada
pasien kritis,
18.Pengelolaan pemberian terapi cairan
dan elektrolit intra vena,
penanggulangan infeksi nosokomial,
20.Mampu mengkaji dan mendukung
efektif,
21.Pengelolaan pasien dengan ventilasi
mekanik,
22.Pengeioiaan pasien dengah

drainase. toraks,
23.Mempersiapkan pemasangan
monitoring invasif (tekanan vena
sentrai, tekanan arteri sistemik dan
puimonai),
24.Melakukan pengukuran tekanan
vena sentral dan arteri,
25.Melakukah pengelolaan terapi
trombolitik,
26.Melakukan persiapan Renal
Replacement Therapy.
Jumlah Nilai Akhir

C. ICU TERSIER

intensif,
3. Mempergunakan ketrampiian
6. Melakukan fisioterfi dada
7. Memberikan inhalasi
9. Mengukur saturasi oksigen,
10.Monitoring hemodinamik non-
invasif,
12.Merekam dan melakukan
interpretasi EKG,
untuk pemeriksaan lab,
Darah (AGD),
17.Melakukan pengeloiaan nutrisi
pada pasien kritis,
18.Pengelolaan pemberian terapi
cairan dan elektrolit intra vena,
penanggulangan infeksi
nosokomial,
20.Mampu mengkaji dan mendukung
efektif,
21.Pengelolaan pasien dengan
ventilasi mekanik,
22.Pengelolaan pasien dengan
drainase toraks,
23.Mempersiapkan pemasangan
monitoring invasif (tekanan vena
sentral, tekanan arteri sistemik dan
pulmonal),
24.Melakukan pengukuran tekanan
vena sentral dan arteri,
25.Melakukan pengelolaan terapi
trombolitik,
26. Melakukan persiapan Renal
Replacement Therapy,
27.Mengetahui persiapan
pemasangan Intraaortic Artery
Balloon Pump (IABP)
28.Melakukan persiapan Continous
Renal Replacement Therapy
(CRRT).
Jumlah Nilai Akhir
Jumlah Nilai Keseluruhan

Jumlah Nilai Akhir
Persentasi (Jumlah Nilai Akhir : Nilai
Standar).
Mengetahui,
1. ………………………………………………………………..Tandatangan : ………………………………
Jabatan : ………………………………………………..
1. ………………………………………………………………..Tandatangan : ………………………………
Jabatan : ………………………………………………..
2. ………………………………………………………………..Tandatangan : ………………………………
Jabatan : ………………………………………………..
3. ………………………………………………………………..Tandatangan : ………………………………
Jabatan : ………………………………………………..

Instrumen ICU HCU PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen ICU HCU PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INTSTRUMEN MONEV PELAYANAN ICU RUMAH SAKIT

1778/Menkes/SK/XII/2010 ( Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Intensive

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat

No. Jenis Tenaga Standar SA Real Ket.

1. Kepala ICU. Dokter Intensivis.

Dokter spesialis anestesiologi Ada salah satu

2. Tim Medis. Dokter spesialis (yang dapat

Jumlah Nilai Standar

No. Sarana dan Prasarana Standar SA Real Ket.

1. Lokasi. Satu komplek dgn kamar

6. Stop kontak 2 / tempat tidur.

- Tempat ganti pakaian

- Ruang istirahat - Ukuran 16 m2

- Ruang kepala - Ukuran 6 - 9 m2

Jumlah Nilai Standar

No. Peralatan Standar SA Real Ket.

1. Ventilasi mekanik Sederhana

3. Alat resusitasi 1 Set

5. Peralatan akses vaskuler

16. Lampu untuk tindakan +

Jumlah Nilai Standar

No. Standar Pelayanan SA Real Ket.

1. Resusitasi jantung paru.

2. Pengelolaan jalan napas, termasuk

4. Pemasangan kateter vena sentral.

5. Pemantauan EKG, puls- oksimetri

7. Pemberian nutrisi enteral dan

11. fisioterapi dada.

12. Melakukan prosedur isolasi.

13. Melakukan hemodialisis

Jumlah Nilai Aktual

Jumlah Nilai Standar

No. Pencatatan dan Pelaporan SA Real Ket.

1. Catatan ICU diverifikasi dan

2. Menggunakan status khusus ICU :

 Data tanda vital.

 Pemantauan fungsi organ

 Jenis dan jumlah asupan nutrisi

 Catatan pemberian obat.

 Catatan jumlah cairan tubuh

 Catatan penggunaan alat bantu

 Lama rawat dan keluar.

Jumlah Nilai Aktual

Jumlah Nilai Standar

No. Monitoring dan Evaluasi SA Real Ket.

1. Indikator menggunakan sistim

Jumlah Nilai Aktual

Jumlah Nilai Standar

Jumlah Nilai Aktual

Jumlah Nilai Standar 98

A. Nama Pendamping Monev :

B. Nama Tim Monev Dinkes Provinsi :

1778/Menkes/SK/XII/2010 ( Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Intensive

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat

No. Jenis Tenaga Standar SA Real Ket.

1. Kepala ICU. Dokter spesialis

2. Tim Medis. Dokter spesialis sebagai

Jumlah Nilai Standar

No. Sarana dan Prasarana Standar SA Real Ket.

1. Lokasi. Satu komplek dgn kamar

6. Stop kontak 2 / tempat tidur.

- Tempat ganti pakaian

- Ruang istirahat - Ukuran 16 m2