Kelurahan : Bulan :
Nama Posyandu : Tahun :
Jakarta, ………………….
Pelapor Kegiatan Posyandu
Keterangan :
*Beri tanda :
(………………………………….)
= Jika bayi masih diberi ASI saja (ASI Eksklusif)
X = Jika bayi sudah diberi makanan/minuman selain ASI
A = Jika bayi tidak datang penimbangan