FORMULIR INSPEKSI SANITASI SENTRA MAKANAN JAJANAN

Nama TPM : ……………………….

Pemilik : ……………………….
Golongan : Sentra Makanan Jajanan
Pemeriksa : .....................................
Tanggal : ......................................
Sertifikat Kursus Penjamah : …………………………
Hasil Uji LAB : …………………………
Alamat : …………………………

Object Bobot Opsi Nilai

1. BANGUNAN
A. Lantai
1. Rata, halus, mudah dibersihkan 1 Ya/Tidak
2. Tidak licin 1 Ya/Tidak
3. Agak miring agar mudah dibersihkan 1 Ya/Tidak
B. Dinding
1. Rata, halus, mudah dibersihkan 1 Ya/Tidak
2. Bahan kuat, tahan lama, tidak mudah mengelupas 1 Ya/Tidak
3. Warna terang 1 Ya/Tidak
C. Langit-langit
1. Berplafon, mudah dibersihkan 1 Ya/Tidak
2. Tidak bocor 1 Ya/Tidak
3. Tidak berlubang 1 Ya/Tidak
4. Tidak mengelupas 1 Ya/Tidak
D. Pintu, Jendela dan Ventilasi
1. Dibuat dari bahan tahan lama 1 Ya/Tidak
2. Tidak mudah pecah 1 Ya/Tidak
3. Rata, halus, bersih 1 Ya/Tidak
4. Warna terang 1 Ya/Tidak
5. Dapat dibuka-tutup dengan baik 1 Ya/Tidak
6. Dilengkapi kasa yang dapat dilepas 1 Ya/Tidak
E. Ruang Pengolahan
1. Bersih 1 Ya/Tidak
2. Total ventilasi minimum 20% terhadap luas lantai 1 Ya/Tidak
2. SUPLAI AIR
1. Tersedia suplai air bersih yang cukup, baik untuk kebutuhan
1 Ya/Tidak
pengolahan maupun untuk kebutuhan pencucian dan pembersihan
2. Air bersih, tidak berwarna dan berbau 1 Ya/Tidak
3. TEMPAT PENGOLAHAN ATAU TEMPAT PERSIAPAN
MAKANAN
1. Bersih 1 Ya/Tidak
2. Luasan yang cukup (tidak berdesakan & leluasa bergerak) 1 Ya/Tidak
3. Terpisah dari ruang penyajian dan ruang makan 1 Ya/Tidak
4. Tempat/meja yang permanen untuk persiapan dengan 1 Ya/Tidak
 permukaan halus
5. Lampu penerangan yang cukup terang dan tidak berada
1 Ya/Tidak
langsung diatas meja pengolahan pangan
6. Ventilasi yang cukup agar udara panas dan lembab didalam
ruangan pengolahan dapat dibuang keluar dan diganti dengan 1 Ya/Tidak
udara segar

4. PENYAJIAN ATAU DISPLAY MAKANAN

1. Mempunyai tempat penyajian makanan seperti lemari display,
etalase atau lemari kaca yang memungkinkan konsumen dapat 1 Ya/Tidak
melihat makanan yang disajikan dengan jelas
2. Makanan camilan mempunyai tempat penyajian yang terpisah
1 Ya/Tidak
dari tempat penyajian makanan sepinggan
3. Makanan camilan yang dikemas digantung atau ditempatkan
dalam wadah dan disajikan pada tempat yang terlindung dari sinar 1 Ya/Tidak
matahari langsung atau debu
4. 4. Buah potong mempunyai tempat display tersendiri dan dijaga
kebersihannya, terhindar dari kontaminasi debu, serta dalam 1 Ya/Tidak
keadaan dingin/didinginkan
5. TEMPAT MAKAN
1. Meja dan kursi dalam jumlah yang cukup dan nyaman 1 Ya/Tidak
2. Permukaan meja harus mudah dibersihkan 1 Ya/Tidak
3. Untuk kantin dalam ruang tertutup, ruang makan harus
1 Ya/Tidak
mempunyai ventilasi yang cukup
4. Untuk kantin yang menggunakan koridor, taman atau halaman
sekolah sebagai tempat makan, tempat tersebut harus selalu
1 Ya/Tidak
dijaga kebersihannya, rindang (tidak terkena matahari langsung
jika tidak ada atap)
5. Jauh dari tempat sampah, WC dan pembuangan limbah 1 Ya/Tidak
6. TEMPAT PENYIMPANAN
1. Ada tempat penyimpanan bahan baku 1 Ya/Tidak
2. Ada tempat penyimpanan makanan jadi yang akan disajikan 1 Ya/Tidak
3. Ada tempat penyimpanan bahan bukan pangan 1 Ya/Tidak
4. Ada tempat penyimpanan peralatan yang bersih 1 Ya/Tidak
5. Tempat penyimpanan bahan mentah termasuk bumbu dan
bahan tambahan pangan (BTP) terpisah dengan produk atau 1 Ya/Tidak
makanan yang siap disajikan
6. Tempat penyimpanan khusus untuk menyimpan bahan-bahan
1 Ya/Tidak
bukan pangan seperti bahan pencuci, minyak tanah
7. Mudah dibersihkan dan bebas dari hama seperti serangga,
binatang pengerat seperti tikus, burung, atau mikroba, dan ada 1 Ya/Tidak
sirkulasi udara
8. Penyimpanan bahan baku dan produk pangan sesuai dengan
1 Ya/Tidak
suhu penyimpanan yang dianjurkan
9. Tersedia tempat penyimpanan bahan mentah yang terpisah dari
1 Ya/Tidak
produk jadi atau pangan matang
10. Tersedia tempat penyimpanan bahan-bahan kering seperti 1 Ya/Tidak
 tepung, gula dipisahkan dari bahan-bahan basah
7. PERALATAN UNTUK PENGOLAHAN/PERSIAPAN MAKANAN
1. Peralatan mudah dibersihkan, kuat dan tidak mudah berkarat,
1 Ya/Tidak
misalnya peralatan dari baja tahan karat
2. Permukaan peralatan yang kontak langsung dengan pangan
harus halus, tidak bercelah, tidak mengelupas, dan tidak 1 Ya/Tidak
menyerap air
3. Peralatan bermotor seperti pengaduk dan blender dapat
1 Ya/Tidak
dibongkar agar bagian-bagiannya mudah dibersihkan
8. FASILITAS SANITASI
1. Tersedia bak cuci piring dan peralatan dengan air mengalir
1 Ya/Tidak
serta tersedia rak pengering
2. Tersedia wastafel dengan sabun/deterjen dan lap bersih atau
1 Ya/Tidak
tisue di tempat makan
3. Tersedia wastafel dengan sabun/deterjen dan lap bersih atau
1 Ya/Tidak
tisue di tempat pengolahan/persiapan makanan
4. Tersedia alat cuci/pembersih yang terawat baik seperti sapu
lidi, sapu ijuk, selang air, kain lap, sikat, kain pel, dan bahan 1 Ya/Tidak
pembersih seperti sabun/deterjen dan bahan sanitasi
5. Tersedia toilet dengan jumlah suplai air yang cukup 1 Ya/Tidak
6. Tersedia wastafel di toilet dengan sabun dan lap bersih atau
1 Ya/Tidak
tissue
9. PERLENGKAPAN KERJA KARYAWAN
1. Perlengkapan kerja karyawan kantin (baju kerja, tutup kepala,
1 Ya/Tidak
dan celemek berwarna terang, serta lap yang bersih)
10. PEMBUANGAN LIMBAH KANTIN
1. Tempat sampah atau limbah padat di kantin tersedia dan
1 Ya/Tidak
jumlahnya cukup serta selalu tertutup
2. Di dalam maupun di luar kantin bebas dari sampah 1 Ya/Tidak
3. Jarak kantin dengan tempat penampungan sampah sementara
1 Ya/Tidak
minimal 20 meter
4. Selokan atau saluran pembuangan air dan berfungsi dengan
1 Ya/Tidak
baik serta mudah dibersihkan bila terjadi penyumbatan
5. Terdapat lubang angin yang berfungsi untuk mengalirkan udara
1 Ya/Tidak
segar dan membuang limbah gas hasil pemasakan makanan
11. HIGIENE KARYAWAN
1. Karyawan yang menangani pangan bersih dan sehat 1 Ya/Tidak
2. Karyawan menggunakan baju kerja yang bersih 1 Ya/Tidak
3. Karyawan mengenakan tutup kepala selama
1 Ya/Tidak
menangani/mengolah pangan
4. Karyawan mengenakan masker dan sarung tangan selama
1 Ya/Tidak
menangani/mengolah pangan
5. Karyawan tidak menggunakan celemek/baju kerja ke toilet 1 Ya/Tidak
6. Karyawan yang menangani/mengolah pangan tidak
menggunakan perhiasan (gelang, cincin, kalung, 1 Ya/Tidak
anting/subang, jam tangan)
7. Tidak ada karyawan yang menangani/mengolah pangan
1 Ya/Tidak
mempunyai luka terbuka
 8. Karyawan tidak makan dan minum selama
1 Ya/Tidak
menangani/mengolah pangan
9. Karyawan tidak menggaruk-garuk badan dan bersin atau batuk
1 Ya/Tidak
selama menangani/mengolah pangan
10. Sebelum menangani/mengolah pangan karyawan mencuci
1 Ya/Tidak
tangan
12. PENANGANAN PANGAN
1. Dilakukan pemeriksaan bahan baku yang diterima 1 Ya/Tidak
2. Pangan yang cepat rusak seperti daging, susu disimpan dalam
1 Ya/Tidak
refrigerator
3. Sayuran mentah dicuci dan dibersihkan sebelum digunakan 1 Ya/Tidak
4. Daging mentah dan pangan matang disimpan terpisah 1 Ya/Tidak
5. Tidak terdapat bahan-bahan beracun di area pengolahan 1 Ya/Tidak
6. Pangan atau produk jadi dikemas dalam pengemas yang bersih 1 Ya/Tidak
7. Plastik bekas tidak digunakan sebagai kemasan pangan 1 Ya/Tidak
8. Makanan siap saji selalu ditutup 1 Ya/Tidak
9. Pengambilan pangan matang atau produk jadi yang tidak
1 Ya/Tidak
dikemas menggunakan penjepit atau alat lain
10. Bahan tambahan yang digunakan adalah Bahan Tambahan
1 Ya/Tidak
Pangan (BTP) yang diijinkan
11. Penggunaan BTP sesuai petunjuk yang berlaku 1 Ya/Tidak
12. Peralatan untuk pengangkutan pangan dalam keadaan bersih 1 Ya/Tidak
13. Pangan beresiko tinggi yang disimpan dalam suhu kamar
1 Ya/Tidak
disiapkan dan disajikan pada hari yang sama
14. Pangan panas disimpan dalam keadaan panas dan pangan
1 Ya/Tidak
dingin disimpan dalam keadaan dingin
13. PRAKTEK SANITASI
1. Pembersihan peralatan dilakukan dengan benar dan disanitasi
(bahan sanitasi digunakan setelah peralatan dicuci dengan 1 Ya/Tidak
deterjen)
2. Jika peralatan dikeringkan dengan lap, tersedia lap bersih dan
1 Ya/Tidak
kering
3. Tidak terdapat air tergenang di gudang dan di area pengolahan 1 Ya/Tidak
14. PENGENDALIAN HAMA
1. Tidak ada indikasi binatang pengerat, serangga dan binatang
1 Ya/Tidak
lainnya di area pengolahan pangan
2. Ada upaya untuk mencegah masuknya hama 1 Ya/Tidak
3. Tidak terdapat bahan pangan yang berserakan 1 Ya/Tidak
4. Tidak terdapat tumpukan sampah atau kotoran yang dapat
1 Ya/Tidak
digunakan sebagai sarang hama
15. PENERIMAAN PEMBAYARAN
1. Penerimaan pembayaran dilakukan oleh petugas khusus 1 Ya/Tidak

PEMILIK TPM PEMERIKSA

..................................................... .....................................................
______________________________ ______________________________