LOG BOOK

KULIAH KERJA NYATA (KKN)

MAHASISWA

2019

Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara

 LOG BOOK

KULIAH KERJA NYATA

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUMATERA UTARA

Pas Foto

3X4

Nama Mahasiswa :
NPM :
Program Studi :
Fakultas :
Nama Desa Lokasi KKN :
:
Nama DPL
:

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUMATERA UTARA

2019
IDENTITAS PRIBADI PESERTA

Nama Mahasiswa :

Tempat/ Tanggal lahir :

NPM :

Program Studi :

Fakultas :

Alamat Rumah :

Nomor HP :

Nomor Tlp. Rumah :

e-m@il :

INFORMASI LOKASI KKN

Dusun / Lingkungan :

Desa :

Kecamatan :

Kabupate n/Kota :

Provinsi :

IDENTITAS TOKOH MASYARAKAT (Nama & HP)

Orang tua angkat (tempat tinggal

:
KKN) dan HP

Kepala Lorong / Dusun & HP :

DOSEN PENDAMPING LAPANGAN ( DPL)

Nama :

Asal Fakultas :

No. HP :
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayahN ya dalam
rangka penyelesaian Log book Pelaksanaan KKN UMSU 2019. Sholawat kepada Nabi Muhammad
SAW sebagai uswatun hasanah di muka bumi.
Log book ini dibuat sebagai panduan dan pedoman bagi mahasiswa dalam melaksanakan KKN
UMSU 2019. Log book ini berisi catatan harian mahasiswa selama 10 hari, penilaian KKN, daftar
kehadiran, berita acara dan dokumen pendukung seperti format laporan program, survei dan KKN.
Log book ini juga merupakan dokumen bukti pelaksanaan KKN UMSU sehingga penting
bagi mahasiswa untuk menjaga dan melengkapi log book ini.

Tertanda
Unit KKN-LP2M UMSU

3
 DAFTAR ISI

Identitas Mahasiswa 1
Kata Pengantar 3
Daftar Isi 4
1. Pembekalan Peserta KKN 5
2. Bentuk kegiatan KKN 5
3. Tata Tertib Peserta KKN 7
4. Sanksi Pelanggaran Tata Tertib 8
5. Agenda Kegiatan Mahasiswa KKN 10
6. Format Laporan KKN
6.1 Format laporan KKN 31
6.2 Format laporan survei 40
6.3 Format proposal program 43
7. Berita Acara Bimbingan 49
8. Penilaian Kegiatan KKN 50
9. Formulir Penilaian Masyarakat Pendamping 56
10. Daftar Hadir Mahasiswa 57
11. Surat Ijin Meninggalkan Lokasi KKN 58

4
1. Pembekalan Peserta KKN
Penyelenggaraan pembekalan merupakan upaya mempersiapkan maha-siswa agar dapat
melaksanakan KKN secara efektif dan efisien. Melalui pembekalan diharapkan peserta KKN
mampu memahami tujuan dan tata tertib KKN. Adapun teknis pelaksanaan pembekalan bagi
peserta KKN sebagai berikut:
a. Peserta pembekalan adalah mahasiswa yang telah terdaftar sebagai peserta KKN;
b. Pembekalan peserta KKN dilakukan oleh Unit KKN-LP2M UMSU dengan melibatkan pihak-
pihak terkait;
c. Jadwal dan materi kegiatan pembekalan peserta KKN ditentukan oleh Unit KKN-LP2M
UMSU;
d. Peserta KKN wajib mengikuti pembekalan, bagi peserta yang tidak mengikuti pembekalan
dapat dibatalkan sebagai peserta KKN. Bagi DPL yang berhalangan mengikuti pembekalan
akan diikut sertakan pada kegiatan pembekalan KKN gelombang berikutnya;
e. Peserta KKN mengikuti seluruh acara selama pembekalan yang ditentukan oleh Unit KKN
LP2M UMSU dengan baik mulai dari awal sampai selesai;
f. Peserta KKN sudah berada di lokasi pembekalan 15 menit sebelum pelaksanaan
pembekalan dimulai;
g. Peserta KKN mengisi daftar hadir pembekalan KKN yang telah dibuat oleh Unit KKN
LP2M UMSU.

2. Bentuk Kegiatan KKN

Kegiatan KKN terdiri dari KKN reguler dan alternatif. Kegiatan KKN reguler adalah kegiatan
wajib bagi mahasiswa dengan bentuk aktivitas langsung di masyarakat, bertujuan untuk
membantu dan memberdayakan masyarakat dalam menyelesaikan masalah yang ada di
masyarakat. Kegiatan KKN Alternatif/khusus adalah kegiatan yang wajib dipenuhi oleh
mahasiswa/i, terdiri dari beberapa pilihan bentuk kegiatan, yaitu;
a. KKN Bina Desa adalah suatu bentuk kegiatan yang terpadu, berencana, dan
berkesinambungan pada suatu desa tertentu dengan maksud agar masyarakat desa tersebut
dapat mengembangkan potensinya untuk menolong dirinya sendiri dalam berbagai sektor
kehidupan dengan cara yang tepat dan tidak menyimpang dari tuntunan agama. KKN
dilaksanakan dengan memperhatikan beberapa hal berikut:
1) kegiatan harus sesuai dengan materi kegiatan yangtelah dirumuskan;
2) kegiatan harus dibarengi dengan penelitian dakwah yang mencakup deskripsi subjek,
objek lingkungan dakwah, dan eksplorasi masalah dakwah guna menyusun peta
dakwah;
3) kegiatan harus disertai dengan laporan mengenai perkembangan kegiatan maupun
hasil penelitian dakwah, dan;
4) pada akhir kegiatan KKN Bina Desa untuk periode tertentu dilakukan evaluasi dan
hasil evaluasi ini menjadi bahan masukan bagi unit KKN LP2M UMSU maupun bagi
mahasiswa yang akan melanjutkan kegiatan di lokasi tersebut.

5
b. KKN Bina Masjid adalah suatu kegiatan yang dimaksudkan untuk mengembangka n
aktivitas masjid berdasarkan Al-Islam dan Kemuhammadiyah-an. Dalam hal ini yang
dikembangkan adalah:
1) Subjek pengelola masjid dalam bidang manajemen dan organisasi,
2) Subjek jamaah dalam wujud aktivitas yang mendasar dan bernilai strategis seperti
pengajian dan bimbingan belajar untuk anak-anak maupun remaja, pengajian tetap
yang terencana untuk orang tua, dan pengembangan dakwah jamaah untuk masyarakat
sekitar masjid, dan
3) Pengembangan sarana dan prasarana masjid, termasuk dalam hal ini antara lain
mendirikan/memperkaya perpustakaan masjid, meng-upayakan Taman Kanak-Kanak
yang terintegrasi dengan masjid (sekaligus mengupayakan pembinaan khusus
terhadap para “pengantar anak”
c. KKN Bina Komunitas adalah suatu kegiatan terpadu, berencana, dan dalam waktu yang
berkesinambungan, untuk komunitas pada lokasi tertentu maupun tidak, guna membant u
komunitas tersebut dalam mengatasi permasalahan yang dihadapi atau dalam upaya
meningkatkan kualitas kemampuan dan kreativitas anggota komunitas tersebut. Termasuk
dalam kegiatan ini antara lain pembinaan anak-anak jalanan, pembinaan pedagang
asongan, pembinaan sopir becak, pembinaan pecinta dan pelaku kesenian, pembinaa n
murid sekolah tertentu. KKN Bina Komunitas dilaksanakan dengan melalui prosedur
berikut:
1) Mahasiswa membentuk kelompok yang terdiri atas 1 unit atau lebih (masing- ma s ing
unit terdiri atas 7-10 orang);
2) Mahasiswa yang tergabung dalam sebuah unit memilih komunitas yang akan menjadi
objek KKN Alternatif. Komunitas yang dipilih dapat berada dalam sebuah lokasi
tertentu (misalnya komunitas anak-anak sekolah di sebuah SMA dan dapat pula berada
dilokasi tersebar;
3) Mahasiswa yang telah menyusun kelompok sendiri tersebut mendaftarkan kelompok
dan anggotanya ke LPM selambat-lambatnya satu bulan sebelum mahasis wa
mendaftarkan diri sebagai peserta KKN;
4) Mahasiswa mengurus izin lokasi dan/atau izin pelaksanaan kegiatan ke pihak-pihak
terkait serta memberitahukan kegiatan yang dilakukan ke Pemda terkait;
5) Mahasiswa (secara bersama-sama) dalam unit/kelompok melakukan observasi,
menyusun perencanaan, melakukan koordinasi, dan/atau melakukan konsultasi
dengan pihakpihak terkait di lokasi kegiatan;
6) Mahasiswa melaksanakan kegiatan di lokasi KKN Alternatif;
7) Mahasiswa mencatat dan mengevaluasi kegiatan-kegiatan yang dilakukan (menge nai
apa yang telah dilaksanakan, bagaimana hasilnya, apa kendala yang dihadapi dan
bagaimana mengatasinya, dan hal-hal lain yang dipandang perlu) serta memberika n
rekomendasi untuk mereka yang melanjutkan kegiatan dengan objek komunitas
tersebut.

6
3. Tata Tertib Peserta KKN
Selama pelaksanaan KKN peserta wajib:
b. Menjaga nama baik almamater;
c. Menggunakan atribut KKN selama melangsungkan program kegiatan KKN;
d. Mengikuti seluruh prosesi pelepasan dan penjemputan sesuai dengan jadwal yang telah
ditetapkan;
e. Melaksanakan program kegiatan KKN dengan penuh rasa tanggung jawab dan dedikasi
yang tinggi, baik tugas administrasi, penulisan laporan pelaksanaan, maupun tugas
lapangan sesuai dengan petunjuk yang telah ditentukan;
f. Menetap di lokasi KKN. pengecualian terhadap ketentuan ini dapat dilakukan dengan
alasan penting dan mendesak yang terlebih dahulu mendapatkan izin tertulis yang disetujui
oleh masyarakat pendamping dan diketahui oleh DPL berlaku maksimal 2x24 jam secara
berturut turut;
g. Mematuhi dan menghormati serta mengindahkan instruksi dan arahan DPL, Masyarakat
Pendamping dan Kordinator Lapangan;
h. Melaksanakan kewajiban sholat 5 (lima) waktu secara berjamaah di Masjid dan mengik uti
kegiatan sosial bernuansa Islami yang berlangsung di lokasi KKN;
i. Bersikap ramah, sopan, menghormati dan menjunjung tinggi adat istiadat, budaya dan
kearifan lokal setempat.
j. Beradaptasi, bersosialisasi serta membina kerjasama dengan sesama peserta, masyarakat,
instansi/dinas pemerintah dan pihak-pihak yang terkait;.
k. Menjaga dan melestarikan lingkungan di sekitar lokasi KKN;
l. Menjaga seluruh barang/harta pribadi maupun kelompok yang dibawa ke lokasi KKN.
Segala kerusakan dan kehilangan barang/harta menjadi tanggung jawab masing-ma s ing
dan/atau kelompok peserta.
m. Mendapatkan penilaian individu dan kelompok dari Masyarakat Pendamping dan DPL atas
pencapaian program kegiatan KKN.
n. Menyusun dan menyerahkan laporan pelaksanaan KKN baik laporan individu maupun
laporan kelompok kepada DPL selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah penjemputa n
peserta dari lokasi KKN.
Selama pelaksanaan KKN Peserta dilarang:
a. Melakukan kegiatan di luar program KKN tanpa izinDPL;
b. Meninggalkan tempat lokasi KKN tanpa izin;
c. Membawa keluarga atau teman ikut menginap di pondokan tanpa izin dari DPL, kordinator
lapangan, masyarakat pendamping;
d. Membawa kendaraan pribadi;
e. Menggunakan aksesoris (perhiasan, barang-barang mewah) dan berhias diri secara
berlebihan;
f. Mengenakan busana yang tidak sopan (ketat dan transparan serta tulisan yang mengand ung
unsur SARA dan politik);
g. Melakukan perbuatan yang mencemarkan nama baik almamater;
h. Melakukan tindakan politik praktis, unjuk rasa, ikut campur tangan dalam Pilkada atau
Pilkades;
i. Menggunakan atau melibatkan pihak sponsor dengan tujuan dan maksud apapun;

7
 j. Melakukan perbuatan negatif atau perbuatan tindakan asusila dalam hal hubungan pria dan
wanita yang bukan muhrim seperti, berkhalwat (berduaan);
k. Melakukan hal-hal yang dapat mengganggu ketertiban umum dan beraktivitas diluar
jadwal KKN seperti: perkelahian, pertengkaran, bermain musik, game, kartu dan
sejenisnya;
l. Melakukan pemalsuan dokumen, kop surat, stempel, tanda tangan;
m. Melakukan pencatutan nama lembaga, instansi penyelenggara KKN dan pemerintah daerah
tempat lokasi KKN secara lisan dantulisan;
n. Melakukan tindakan melanggar hukum secara langsung maupun tidak langsung.

4. Sanksi Pelanggaran Tata Tertib

a. Peringatan Pertama
Peringatan Pertama merupakan teguran lisan dan tertulis yang diberikan kepada peserta KKN
yang dapat dilakukan DPL dan atau kordinator lapangan dalam melakukan pelanggaran sebagai
berikut:
 Melakukan kegiatan di luar program KKN tanpa izinDPL;
 Meninggalkan tempat lokasi KKN tanpa izin;
 Membawa keluarga atau teman ikut menginap di pondokan tanpa izin dari DPL,
kordinator lapangan, masyarakat pendamping;
 Membawa kendaraan pribadi;
 Menggunakan aksesoris (perhiasan, barang-barang mewah) dan berhias diri secara
berlebihan;
 Tidak menggunakan salah satu atribut selama kegiatan KKN;
 Mengenakan busana yang tidak sopan (ketat dan transparan serta tulisan yang
mengandung unsur SARA dan politik);
b. Peringatan Kedua
Peringatan Kedua merupakan teguran secara tertulis yang diberikan oleh DPL dan Kordinator
lapangan kepada peserta KKN yang melakukan pelanggaran sebagai berikut:
 Telah diberi peringatan pertama tetapi masihmelakukan pelanggaran;
 Melakukan tindakan politik praktis, unjuk rasa, ikut campur tangan dalam Pilkada atau
Pilkades;
 Menggunakan atau melibatkan pihak sponsor dengan tujuan dan maksud apapun;
 Melakukan perbuatan negatif atau perbuatan tindakan asusila dalam hal hubungan pria
dan wanita yang bukan muhrim seperti, berkhalwat (berduan);
 Melakukan hal-hal yang dapat mengganggu ketertiban umum dan beraktivitas diluar
jadwal KKN seperti: perkelahian, pertengkaran, bermain musik, game, kartu dan
sejenisnya;
c. Peringatan Ketiga*)
Peringatan Ketiga merupakan sanksi secara tertulis berupa surat pembatalan sebagai peserta
KKN yang diberikan oleh Unit KKN LP2M UMSU kepada peserta KKN yang melakukan
pelanggaran sebagai berikut:
 Telah diberikan surat peringatan kedua tetapi masih melakukan pelanggaran;
 Melakukan perbuatan yang mencemarkan nama baik dan almamater;

8
  Melakukan pemalsuan dokumen, kop surat, stempel, tanda tangan;
 Melakukan pencatutan nama lembaga, instansi penyelenggara KKN dan pemerinta h
daerah tempat lokasi KKN secara lisan dantulisan;
 Melakukan tindakan melanggar hukum secara langsung maupun tidak langsung;
 Melakukan perbuatan yang dikategorikan sebagai tindakan melanggar hukum, asusila,
kegiatan politik praktis, unjuk rasa, ikut campur tangan dalam pilkada dan atau
pilkades, dan kegiatan lainnya yang meresahkan masyarakat di lokasi kerja KKN
maupun di luar lokasi kerja KKN.
*) Peserta yang mendapatkan surat peringatan ketiga akan direkomendasikan kepada rektor
dengan tembusan kepada dekan fakultas agar mahasiswa tersebut diberikan sanksi akademis
sebagaimana diatur dalam peraturan displin mahasiswa Universitas Muhammadiyah Sumatera
Utara maupun peraturan perundang-undangan yangberlaku.

9
5. Agenda Kegiatan Mahasiswa KKN UMSU

Hari
TANGGAL PUKUL KEGIATAN KETERANGAN
ke
1 6 Agustus 04.00-06.00 Shalat Tahajud, Shalat Subuh,
2019 Pengajian di Mesjid/ di Cabang/
Ranting
06.00-07.00 Sarapan pagi, olahraga
07.00-12.30 Koordinasi dengan kepala desa
dan masyarakat pendamping,
12.30-13.30 Isoma
13.30-14.30 Istirahat
14.30-15.30 Sosialisasi dengan Masyarakat
15.30-16.00 Shalat ashar
16.00-19.00 Diskusi kelompok untuk
pembuatan dan pelaksanaan
Program
19.00-20.30 Sholat/makan malam/ Pengajian
Cabang/ Ranting
Muhammadiyah
20.30-22.00 Diskusi dengan kelompok/ rapat
program kerja
22.00-04.00 Istirahat
*Kegiatan disesuaikan dengan kondisi di lokasi KKN

10
Catatan hari ke-1

Pengesahan

DPL Masyarakat pendamping Mahasiswa

( ) ( ) ( )

11
Hari
TANGGAL PUKUL KEGIATAN KETERANGAN
ke
2 7 Agustus 04.00-06.00 Shalat Tahajud, Shalat Subuh,
2019 Pengajian di Mesjid/ di Cabang/
Ranting
06.00-07.00 Sarapan pagi, olahraga
07.00-12.30 Menyiapkan administrasi untuk
program kerja pada masing-
masing mahasiswa
12.30-13.30 Isoma
13.30-14.30 Istirahat
14.30-15.30 Melanjutkan persiapan untuk
kegiatan pelaksanaan program
kerja mahasiswa
15.30-16.00 Shalat ashar
16.00-19.00 Mengajar les/ shalat Magrib
berjama’ah
19.00-20.30 Sholat/makan malam/ mengajar
mengaji/Pengajian Cabang/
Ranting Muhammadiyah
20.30-22.00 Diskusi dengan kelompok
22.00-04.00 Istirahat
*Kegiatan disesuaikan dengan kondisi di lokasi KKN

12
Catatan hari ke-2

Pengesahan

DPL Masyarakat pendamping Mahasiswa

( ) ( ) ( )

13
Hari
TANGGAL PUKUL KEGIATAN KETERANGAN
ke
3 8 Agustus 04.00-06.00 Shalat Tahajud, Shalat Subuh,
2019 Pengajian di Mesjid/ di Cabang/
Ranting
06.00-07.00 Sarapan pagi, olahraga
07.00-12.30 Berkoordinasi dengan kepala
desa/DPL / pendamping
masyarakat untuk pelaksanaan
kegiatan
12.30-13.30 Isoma
13.30-14.30 Istirahat
14.30-15.30 Menyiapkan tempat kegiatan,
ruang, dan kebutuhan untuk
pelaksanaan program
15.30-16.00 Shalat ashar
16.00-19.00 Melanjutkan menyiapkan tempat
kegiatan, ruang, dan kebutuhan
untuk pelaksanaan program/
sholat magrib
19.00-20.30 Sholat/makan malam/ mengajar
mengaji/Pengajian Cabang/
Ranting Muhammadiyah
20.30-22.00 Diskusi dengan kelompok
22.00-04.00 Istirahat
*Kegiatan disesuaikan dengan kondisi di lokasi KKN

14
Catatan hari ke-3

Pengesahan

DPL Masyarakat pendamping Mahasiswa

( ) ( ) ( )

15
Hari
TANGGAL PUKUL KEGIATAN KETERANGAN
ke
4 9 Agustus 04.00-06.00 Shalat Tahajud, Shalat Subuh,
2019 Pengajian di Mesjid/ di Cabang/
Ranting
06.00-07.00 Sarapan pagi, olahraga
07.00-12.30 Pelaksanaan program
12.30-13.30 Isoma
13.30-14.30 Istirahat
14.30-15.30 Pelaksanaan program
15.30-16.00 Shalat ashar
16.00-19.00 Pelaksanaan program / sholat
magrib
19.00-20.30 makan malam/ mengajar
mengaji/Pengajian Cabang/
Ranting Muhammadiyah
20.30-22.00 Diskusi dengan kelompok
22.00-04.00 Istirahat
*Kegiatan disesuaikan dengan kondisi di lokasi KKN

16
Catatan hari ke-4

Pengesahan

DPL Masyarakat pendamping Mahasiswa

( ) ( ) ( )

17
Hari
TANGGAL PUKUL KEGIATAN KETERANGAN
ke
5 10 Agustus 04.00-06.00 Shalat Tahajud, Shalat Subuh,
2019 Pengajian di Mesjid/ di Cabang/
Ranting
06.00-07.00 Sarapan pagi, olahraga
07.00-12.30 Pelaksanaan program
12.30-13.30 Isoma
13.30-14.30 Istirahat
14.30-15.30 Pelaksanaan program
15.30-16.00 Shalat ashar
16.00-19.00 Pelaksanaan program / sholat
magrib
19.00-20.30 makan malam/ mengajar
mengaji/Pengajian Cabang/
Ranting Muhammadiyah
20.30-22.00 Diskusi dengan kelompok
22.00-04.00 Istirahat
*Kegiatan disesuaikan dengan kondisi di lokasi KKN

18
Catatan hari ke-5

Pengesahan

DPL Masyarakat pendamping Mahasiswa

( ) ( ) ( )

19
Hari
TANGGAL PUKUL KEGIATAN KETERANGAN
ke
6 11 Agustus 04.00-06.00 Shalat Tahajud, Shalat Subuh,
2019 Pengajian di Mesjid/ di Cabang/
Ranting
06.00-07.00 Sholat hari raya Idul Adha
07.00-12.30 Membantu pemotongan qurban
12.30-13.30 Isoma
13.30-14.30 Istirahat
14.30-15.30 Membantu pemotongan qurban
15.30-16.00 Shalat ashar
16.00-19.00 Koordinasi dengan kepala desa
dan masyarakat pendamping dan
masyarakat /sholat magrib
19.00-20.30 makan malam/ mengajar
mengaji/Pengajian Cabang/
Ranting Muhammadiyah
20.30-22.00 Diskusi dengan kelompok
22.00-04.00 Istirahat
*Kegiatan disesuaikan dengan kondisi di lokasi KKN

20
Catatan hari ke-6

Pengesahan

DPL Masyarakat pendamping Mahasiswa

( ) ( ) ( )

21
Hari
TANGGAL PUKUL KEGIATAN KETERANGAN
ke
7 12 Agustus 04.00-06.00 Shalat Tahajud, Shalat Subuh,
2019 Pengajian di Mesjid/ di Cabang/
Ranting
06.00-07.00 Sarapan pagi, olahraga
07.00-12.30 Pelaksanaan program
12.30-13.30 Isoma
13.30-14.30 Istirahat
14.30-15.30 Pelaksanaan program
15.30-16.00 Shalat ashar
16.00-19.00 Pelaksanaan program / sholat
magrib
19.00-20.30 makan malam/ mengajar
mengaji/Pengajian Cabang/
Ranting Muhammadiyah
20.30-22.00 Diskusi dengan kelompok
22.00-04.00 Istirahat
*Kegiatan disesuaikan dengan kondisi di lokasi KKN

22
Catatan hari ke-7

Pengesahan

DPL Masyarakat pendamping Mahasiswa

( ) ( ) ( )

23
Hari
TANGGAL PUKUL KEGIATAN KETERANGAN
ke
8 13 Agustus 04.00-06.00 Shalat Tahajud, Shalat Subuh,
2019 Pengajian di Mesjid/ di Cabang/
Ranting
06.00-07.00 Sarapan pagi, olahraga
07.00-12.30 Finishing program kerja/
evaluasi/Pengumpulan data
12.30-13.30 Isoma
13.30-14.30 Istirahat
14.30-15.30 Finishing program kerja/
evaluasi/Pengumpulan data
15.30-16.00 Shalat ashar
16.00-19.00 Koordinasi dengan DPL, kades ,
masyarakat pendamping tentang
kepulangan/ Sholat Magrib
19.00-20.30 Pamit dengan warga /makan
malam/ Pengajian Cabang/
Ranting Muhammadiyah
20.30-22.00 Persiapan diri untuk kepulangan
22.00-04.00 Istirahat

*Kegiatan disesuaikan dengan kondisi di lokasi KKN

24
Catatan hari ke-8

Pengesahan

DPL Masyarakat pendamping Mahasiswa

( ) ( ) ( )

25
Hari
ke TANGGAL PUKUL KEGIATAN KETERANGAN

9 14 Agustus 04.00-06.00 Shalat Tahajud, Shalat Subuh,

2019 Pengajian di Mesjid/ di Cabang/
Ranting
06.00-07.00 Sarapan pagi, olahraga
07.00-12.30 Acara perpisahan / menunggu
penjemputan DPL
12.30-13.30 Isoma
13.30-14.30 Istirahat
14.30-15.30 Sosialisasi dengan Masyarakat
tentang kepulangan mahasiswa/
pamit dengan warga
15.30-16.00 Shalat ashar
16.00-19.00 Persiapan diri untuk kembali
kekampus/ Sholat
19.00-20.30 Makan malam/ Pengajian
Cabang/ Ranting
Muhammadiyah
20.30-22.00 Diskusi dengan kelompok
22.00-04.00 Istirahat
*Kegiatan disesuaikan dengan kondisi di lokasi KKN

26
Catatan hari ke-9

Pengesahan

DPL Masyarakat pendamping Mahasiswa

( ) ( ) ( )

27
Hari
TANGGAL PUKUL KEGIATAN KETERANGAN
ke
10 15 Agustus 04.00-06.00 Shalat Tahajud, Shalat Subuh,
2019 Pengajian di Mesjid/ di Cabang/
Ranting
06.00-07.00 Sarapan pagi, olahraga
07.00-12.30 Perpisahan dengan Kades dan
Masyarakat, menunggu
Penjemputan oleh DPL
12.30-13.30 Isoma
13.30-14.30 Kembali kekampus
14.30-16.00 Kembali kerumah masing-
masing
*Kegiatan disesuaikan dengan kondisi di lokasi KKN

28
Catatan hari ke-10

Pengesahan

DPL Masyarakat pendamping Mahasiswa

( ) ( ) ( )

29
6. Format Laporan KKN
Laporan adalah penyampaian berita, keterangan, pemberitahuan ataupun pertanggungjawaban
secara tertulis yang berkaitan dengan kegiatan KKN, dibuat dalam rangkap 5 (lima). Masing-
masing satu rangkap diserahkan kepada DPL, Masyarakat Pendamping, Fakultas dan Unit KKN
LP2M UMSU dan satu rangkap sebagai pertinggal untuk peserta KKN.

30
 LAPORAN SURVEI
PROFIL DESA/KELURAHAN

Desa : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................
Kabupaten : ..............................................................
Propinsi : ..............................................................

Petugas Pendataan

1. Nama ……………………………… Prodi………………

2. Nama ……………………………… Prodi………...........
3. Nama ……………………………… Prodi………...........

Kuliah Kerja Nyata Reguler/Alternatif Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara

Tahun Akademik ….. / …..

31
A. PROFIL DESA/KELURAHAN

a. Data Geografis

1. Nama Desa/Kelurahan : .........................................................................................

Kecamatan : .........................................................................................
Kabupaten/Kota : .........................................................................................
Propinsi : .........................................................................................
2. Luas wilayah.................................................. ha
3. Batas sebelah utara : ………………………………………………………….
sebelah selatan : ………………………………………………………….
sebelah timur : ………………………………………………………….
sebelah barat : ………………………………………………………….
4. Penggunaan lahan
a. Pemukiman/bangunan ...............................ha
b. Jalan.............................................................. ha
c. Sawah...................................................... ha
d. Hutan ............................................................ ha
e. Perkebunan.................................................ha
f. Ladang .......................................................... ha
g. Lainnya (yaitu: ............) ........................ha
5. Keadaan topografi
a. Datar
b. Bergelombang
c. Perbukitan
6. Ketinggian dari permukaan air laut ............ mdpl
7. Jumlah Dusun .............................................................. dusun
8. Jarak
a. desa ke kota kecamatan .....................................km
b. desa ke kota kabupaten ....................................km
c. desa ke kota propinsi ..........................................km
9. Apakah terdapat transportasi umum yang melewati jalan desa?
a. Ada, sehari 1 / 2 / 3 / lebih dari 3 kali (coret yang tidak dipakai)
b. Tidak ada
10. Bagaimanakah kondisi prasarana jalan desa?
a. sudah beraspal
b. sebagian beraspal
c. beraspal tetapi sudah rusakparah
d. beraspal tetapi rusak sedang
e. belum beraspal
11. Bagaimanakah kondisi jaringan listrik bagi penduduk desa?
a. seluruhnya ada jaringan
b. sebagian ada jaringan
c. belum ada jaringan

32
12. Bagaimanakah kondisi jaringan telekomunikasi bagi penduduk desa?
a. seluruhnya ada jaringan
b. sebagian ada jaringan
c. belum ada jaringan

13. Sebutkan potensi sumber daya alam apa saja yang terdapat di desa!
a. tambang/bahan galian jenisnya: ..................................................
b. perikanan/tambak jenisnya: ..................................................
c. hasil laut jenisnya: ..................................................
d. pertanian jenisnya: ..................................................
e. kehutanan jenisnya: .................................................
f. perkebunan jenisnya: ..................................................
g. lainnya (yakni: .............................. ) jenisnya: ..................................................

b. Data Demografi

1. Jumlah penduduk:
a. Laki-laki .............................................. orang
b. Perempuan .......................................... orang
c. Total .................................................. orang
2. Komposisi penduduk berdasar umur

Umur Jumlah Umur Jumlah

< 5 tahun 25 – 49 tahun
5 – 9 tahun 50 – 56 tahun
10 – 14 tahun 57 – 60 tahun
15 – 19 tahun > 60 tahun

3. Komposisi penduduk berdasar pendidikan formal

Pendidikan Jumlah Pendidikan Jumlah

Belum Sekolah / TK D4/S1
SR/SD/MI Sarjana Muda
SLTP/MTs Sarjana
SMA/MA S1
SMK/MAK S2
D1/D2 S3
D3 Tidak sekolah

33
4. Komposisi penduduk berdasar mata pencaharian

Mata Pencaharian Jumlah Mata Pencaharian Jumlah

TNI/Polisi Nelayan
PNS Guru/Dosen Buruh Pertanian
PNS Nonguru/Nondosen Buruh Nonpertanian
Karyawan Swasta Pensiunan
Wiraswastawan Tidak bekerja/di bawah umur
Pedagang Tidak bekerja/lanjut usia
Petani Lainnya, ............................

6. Komposisi kepala keluarga berdasar agama

Agama Jumlah KK Jumlah Anggota KK Keterangan

Islam
Kristen
Katholik
Hindu
Budha
Konghuchu
Kepercayaan
Lainnya ...............................

7. Komposisi penduduk berdasar afiliasi ormas keislamaan

Agama Jumlah KK Jumlah Anggota KK Keterangan

Muhammadiyah
Nahdlatul Ulama
Persis
Al Wasliyah
LDII
Hizbuttahrir
Tarbiyah
Lainnya ...............................

34
8. Jumlah tempat ibadah

Tempat Ibadah Jumlah Tempat Ibadah Jumlah

Masjid Vihara
Mushalla/langgar/surau Pura
Gereja Katholik Klenteng
Gereja Kristen Lainnya ...............................

9. Apakah terdapat lembaga pendidikan di wilayah desa/kelurahan?

a. Ada, yakni:
1) ................................................................................
2) ................................................................................
3) ................................................................................
b. Tidak ada

c. Data Kondisi Budaya

1. Apakah di masyarakat masih ada tradisi budaya lokal yang masih berkembang?
a. Ada, yaitu:
1) ..............................................................................................
2) ..............................................................................................
3) ..............................................................................................
b. Tidak ada

2. Adakah tradisi budaya lokal itu menunjang dan relevan dengan dakwahIslam?
a. Ada, yaitu:
1) ...............................................................................................
2) ...............................................................................................
3) ...............................................................................................
b. Tidak ada

3. Apakah di masyarakat masih ada mite dan legenda?

a. Ada
b. Tidak ada

Keterangan:
Mite: cerita rakyat berbentuk prosa yang dianggap benar-benar terjadi serta dianggap suci
oleh yang empunya cerita, tokohnya dewa atau setengah dewa.
Legenda: cerita rakyat berbentuk prosa yang dianggap benar-benar terjadi tetapi tidak
dianggap suci, tokohnya manusia (yang mempunyai sifat luar biasa) dibantu makhluk gaib.

35
4. Kalau ada, sebutkan mite dan legenda yang mengandung nilai keislaman.

No Mite / Legenda Deskripsi singkat

5. Apakah di masyarakat masih ada praktik magisme yang bertentangan dengan nilai Islam?
a. Ada, contohnya:
1) ...................................................................................................................
2) ..................................................................................................................
3) ..................................................................................................................
b. Tidak ada

6. Nilai-nilai tradisi dominan apakah yang masih dijunjung tinggi oleh masyarakat di
desa/kelurahan:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

7. Apakah di masyarakat terdapat seni modern?

a. Ada, contohnya:
1) ...................................................................................................................
2) ...................................................................................................................
3) ...................................................................................................................
b. Tidak ada

d. Tokoh Agama dan Masyarakat

Nama Jabatan/Peker- Agama Alamat Rumah

jaan

36
e. Prasarana Kesehatan

Dusun MCK Tiap- tiap MCK Puskesmas Praktek

Rumah Umum Dokter

i. Potensi Ekonomi dan UMKM

No Nama UMKM Jenis Kegiatan Kelebihan Kekurangan Keterangan

B. IDENTIFIKASI PERMASALAHAN
- Tuliskan daftar permasalahan yang dirasakan warga
- Permasalahan bisa muncul dari ungkapan warga yang diulang-ulang, digali dari tokoh
masyarakat atau menurut pengamatan anda di lokasi
- Permasalahan dapat diidentifikasi dari perbedaan kondisi yang terjadi dengan kondisi ideal
yang seharusnya, atau dari data aktual dan potensial
- Permasalahan biasanya merupakan keadaan yang tidak menyenangkan dan ingin segera
diatasi
- Tuliskan prioritas permasalahan dari sekian banyak masalah yang akan diatasi menurut
urgensi/kepentingan atau keinginan warga
- Pilih permasalahan yang terkait dengan pendidikan masyarakat (pengembangan SDM) dan
buatlah prioritasnya

37
 Tabel. 1 Identifikasi Permasalahan

No Permasalahan Lokasi Sumber

(P/M/S)*

* P : Perangkat Desa ; M : Masyarakat ; S : Stakeholder

C. RENCANA PROGRAM KKN

- Buatlah daftar rencana program sesuai tema : pendidikan masyarakat beserta alasannya
mengapa program tersebut dipilih
- Rencana program memuat beberapa kegiatan utama yang akan dilaksanakan untuk mencapai
keberhasilan tujuan program
- Buatlah daftar rencana program dan kegiatan dalam matrik (tabulasi)
Contoh :

Tabel . 2 Rencana Program KKN

No Rencana Program Alasan Rencana Kegiatan
1. Pembuatan pupuk Banyak petani yang 1. Pelatihan pembuatan
kompos membutuhkan pupuk pupuk kompos
kompos, petani belum 2.
bisa membuat
pupuk kompos, adanya
potensi untuk
menghasilkan pupuk
kompos

38
D. RENCANA KEGIATAN KKN
- Gambarkan tahap-tahap kegiatan dan waktu pelaksanaan secara spesisik dan jelas dalam
suatu barchart (tabel)
- Tuliskan apa yang dikerjakan, kapan dilaksanakan dan penanggung jawabnya
Contoh : * waktu menyesuaikan

Tabel.3 Rencana Kegiatan KKN

No, Nama Waktu Tempat Peserta Penanggung
Kegiatan Pelaksanan Jumlah Kelompk jawab
1 Pelatihan Selasa, 6 Balai Desa 200 orang Kelompok Ismail Saleh
pembuatan Agustus 2019 Tani
pupuk
kompos
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Tabel. 4. RENCANA JADWAL KEGIATAN

TANGAL KETERANGA
NO RENCANA KEGIATAN
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 N
1 Koordinasi dengan perangkat desa
2 Pengenalan lingkungan desa
3 Kegiatan 1( nama kegiatan)
4 Kegiatan II
5 Kegiatan III
6 Kegiatan IV
7 Kegiatan V
8 Kegiatan Kelompok
9 Perpisahan
10 Penjemputan ke Lokasi oleh DPL

E. LAMPIRAN
- Denah Detil Lokasi
- Hasil proses survey, meliputi waktu survey, materi yang dibahas, siapa yang hadir, usulan-
usulan/tanggapan dan kesimpulan hasil observasi yang memuat rencana program dan kegiatan
yang akan dilaksanakan dalam KKN
- Lain-lain (yang relevan dengan program KKN)

39
 PROPOSAL KKN

DESA KUBAH SENTANG

KECAMATAN PANTAI LABU KABUPATEN DELI SERDANG

KELOMPOK I/GELOMBANG I

Ketua Elvy Sahnur Nasution 1606190001

Anggota : Ismail Saleh Nasution 1605180001

M. Fahmi 1605170001
Ilham Khairi 1605160001
Andini Hanif 1605150001
Nurman Ginting 1605140001
Dianto 1605130001
Ahmad Marabdi 1605120001
Febrina Pratiwi 1605110001
Ratih Yulistika 1605100001

UNIT KULIAH KERJA NYATA (KKN)

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUMATERA UTARA
MEDAN
2019

40
 HALAMAN PENGESAHAN

Tema KKN :

Kelompok :
Desa :
Gel :

Nama NPM Tanda Tangan

1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
6. 6
7. 7
8. 8
9. 9
10. 10

....................,.........................2019

Disetujuai,

Dosen Pembimbing I Dosen Pembimbing II

(_____ ) (_____ )

Mengetahui,
Kepala Desa Masyarakat Pendaming

(_____ ) (_____ )

LP2M UMSU
Ketua

(_____ _)

41
Sistematika Penulisan Proposal Program KKN

Halaman Judul (cover)

Halaman Pengesahan
Kata Pengantar

Daftar Isi

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Deskripsi Singkat tentang Dasar Pelaksanaan KKN
Deskripsi Singkat tentang desa dan dusun (atau cabang, ranting dan masjid
Muhammadiyah)
Tema KKN yang diangkat

B. Rumusan Masalah KKN

Uraikan secara spesifik permasalahan yang dihadapi masyarakat di lokasi KKN
berdasarkan latar belakang
C. Tujuan dan Manfaat KKN
1. Tujuan KKN
2. Manfaat KKN
a) Manfaat bagi UMSU
b) Manfaat Bagi Mahasiswa
c) Manfaat Bagi Pihak lain

BAB II GAMBARAN UMUM DESA DAN PROGRAM KERJA KKN

A. Gambaran Umum Desa

1. Profil Desa
2. Geografis Desa
3. Struktur dan Deskripsi Tugas Perangkat Desa
4. Potensi dan Masalah Desa
B. Program Kerja KKN
1. Rencana Kegiatan KKN
2. Jadwal Kegiatan KKN

BAB III PENUTUP

42
 LAPORAN KKN

DESA KUBAH SENTANG

KECAMATAN PANTAI LABU KABUPATEN DELI SERDANG

KELOMPOK I/ GELOMBANG I

Ketua Elvy Sahnur Nasution 1606190001

Anggota : Ismail Saleh Nasution 1605180001

M. Fahmi 1605170001
Ilham Khairi 1605160001
Andini Hanif 1605150001
Nurman Ginting 1605140001
Dianto 1605130001
Ahmad Marabdi 1605120001
Febrina Pratiwi 1605110001
Ratih Yulistika 1605100001

UNIT KULIAH KERJA NYATA (KKN)

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUMATERA UTARA
MEDAN
2019

43
 Halaman Pengesahan

Tema KKN :

Kelompok :
Desa :
Gel :

Nama NPM Tanda Tangan

1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
6. 6
7. 7
8. 8
9. 9
10. 10

....................,.........................2019

Disetujuai,

Dosen Pembimbing I Dosen Pembimbing II

(_____ ) (_____ )
Mengetahui,
Kepala Desa Masyarakat Pendaming

(_____ ) (_____ )

LP2M UMSU
Ketua

(_____ _)

44
PEDOMAN PENYUSUNAN
LAPORAN KULIAH KERJA NYATA
1. Sistematika penulisan Laporan Kuliah Kerja Nyata disusun sesuai urutan dalam daftarisi.
2. Jarak antar baris menggunakan spasi ganda (kecuali untuk isi tabel digunakan spasi tunggal)
3. Jenis huruf yang digunakan adalah times new romans dengan ukuran diatur sebagai berikut:
Judul bab : 14 pt

body text : 12 pt

isi tabel : 10 pt
4. Batas tepikertas:
Atas/ bawah : 4 cm / 3 cm

Kiri/ Kanan : 4 cm / 3 cm
5. Ukuran kertas adalah A4
6. Penomoran cover sampai dengan halaman daftar isi menggunakan angka romawi kecil dengan
posisi di tengah bawah
7. Penomoran halaman bab menggunakan angka dengan posisi di sisi kanan atas kecuali untuk
halaman setiap awal bab diletakkan di tengah bawah. Halaman lampiran diberikan penomoran
lanjutan dari bab terakhir.
8. Kertas sampul (cover) menggunakan jilid laminating berwarna Hijau Muda (untuk KKN Reguler)
dan biru muda (untuk KKN Alternatif)
9. Menggunakan logo UMSU terbaru ukuran 5 x 5 cm.

45
KATA PENGANTAR
Kata pengantar berisi antara lain :
1. Ucapan terima kasih kepada berbagai pihak yang terkait dan/ atau berjasa dalam pelaksanaan
KKN, dengan urutan sbb.
a. Bupati/Walikota
b. PDM
c. Rektor
d. Camat
e. ketua LP2M, Ketua Unit KKN, besarta seluruh anggota unit KKN
f. PCM .... dan PRM ...a (Jika ada)
g. Kepala Desa/Lurah ...
h. Kepala Dusun/Ketua RW dan para Ketua RT di lingkngan Dusun ..../Kelurahan ...
i. Dosen Pembimbing Lapangan KKN ...
j. Masyarakat Pendamping

2. Permintaan maaf kepada semua pihak selama kegiatan KKN.

3. Pernyataan harapan mahasiswa setelah melaksanakan KKN
4. Tanda tangan ketua Kelompok

46
Sistematika Penulisan Laporan KKN
Halaman Judul (cover)
Halaman Pengesahan

Kata Pengantar

Daftar Isi

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Deskripsi Singkat tentang Dasar Pelaksanaan KKN
Deskripsi Singkat tentang desa dan dusun (atau cabang, ranting dan masjid
Muhammadiyah)

Tema KKN yang diangkat

B. Rumusan Masalah KKN

Uraikan secara spesifik permasalahan yang dihadapi masyarakat di lokasi KKN
berdasarkan latar belakang

C. Tujuan dan Manfaat KKN

a. Tujuan KKN
b. Manfaat KKN
i. Manfaat bagi UMSU
ii. Manfaat Bagi Mahasiswa
iii. Manfaat Bagi Pihak lain

BAB II GAMBARAN UMUM DESA & PROGRAM KERJA KKN

A. Gambaran Umum Desa
1. Profil Desa
2. Geografis Desa
3. Struktur dan Deskripsi Tugas Perangkat Desa
4. Potensi dan Masalah Desa
B. Program Kerja KKN
Berisi Jadwal Kegiatan KKN

BAB III PELAKSANAAN KEGIATAN

A. Kegiataan Pokok
1) Deskripsi tentang pelaksanaan kegiatan Individu
2) Tujuan dan Manfaat Kegiatan
3) Sasaran yang ingin dicapai
4) Hasil Yang dicapai
5) Faktor Pendukung dan Kendala yang di hadapi serta usaha mengatasinya

47
 B. Kegiatan Kelompok
1) Deskripsi tentang pelaksanaan kegiatan Individu
2) Tujuan dan Manfaat Kegiatan
3) Sasaran yang ingin dicapai
4) Hasil Yang dicapai
5) Faktor Pendukung dan Kendala yang di hadapi serta usaha mengatasinya

BAB IV PENUTUP

A. Kesimpulan
B. Saran berisi rekomendasi lokasi tersebut kondusif untuk kkn berikutnya dan program
apa saja yang harus dilanjutkan

LAMPIRAN-LAMPIRAN

 Lampiran 1. Form Program Kerja KKN

 Lampiran 2. Peta Desa
 Lampiran 3. Struktur Pemerintahan Desa
 Lampiran 4. Rekapitulasi Biaya Pelaksanaan Program KKN (lampirkan faktur dan Kuitansi)
 Lampiran 5. Dokumentasi Kegiatan atau Bukti-bukti kegiatan berupa foto dan video

48
7. Berita Acara Bimbingan

BERITA ACARA
BIMBINGAN PENULISAN PROPOSAL KKN

Nama Desa/Kecamatan/Kab/Gel :
Nama mahasiswa : 1. ……………………………… 2. ……………………………
3. ……………………………… 4. ……………………………
5. ……………………………… 6. ……………………………
7. ……………………………… 8. ……………………………
9. ……………………………… 10. …………………………

Tanda Mahasiswa
Pertemuan tangan yang tidak
Tgl Materi Pembimbingan
ke DPL/Pembi hadir saat
mbing konsultasi

Medan, ...................... 2019

Mengetahui:
Koordinator Lapangan Dosen Pembimbing Lapangan

(……………………………… ) (……………………………… )

49
 BERITA ACARA BIMBINGAN
PENULISAN LAPORAN AKHIR KKN

Nama Desa/Kecamatan/Kab/Gel :
Nama mahasiswa : 1. ……………………………… 2. ……………………………
3. ……………………………… 4. ……………………………
5. ……………………………… 6. ……………………………
7. ……………………………… 8. ……………………………
9. ……………………………… 10. …………………………

Tanda Mahasiswa
Pertemuan tangan yang tidak
Tgl Materi Pembimbingan
ke DPL/Pembi hadir saat
mbing konsultasi

Medan, ...................... 2019

Mengetahui:
Koordinator Lapangan Dosen Pembimbing Lapangan

(……………………………… ) (……………………………… )

50
8. Penilaian Kegiatan KKN
Penilaian kegiatan KKN adalah proses pemeriksaan laporan dan pemberian nilai peserta KKN
oleh DPL dan masyarakat pendamping.

Kriteria Penilaian KKN

NO KRITERIA PENILAIAN Bobot Nilai

1 Pembekalan 10%
2 Sikap menurut DPL 20%
3 Sikap menurut Masyarakat pendamping 10%
4 Laporan 30%
5 Responsi 30%
Total 100%

NO KRITERIA PENILAIAN PEMBEKALAN SKOR

PENILAIAN
1 Pembekalan Hadir (10)
Tidak hadir (0)

NO KRITERIA PENILAIAN SIKAP SKOR

PENILAIAN
1 Tanggungjawab 1-5
2 Sopan Santun 1-5
3 Kejujuran 1-5
4 Kerjasama 1-5
5 Komunikasi 1-5
6 Kepedulian /empati 1-5

51
Rubrik Penilaian Sikap
Aspek 1 2 3 4 5
penilaian
Tidak Melakukan Melakukan Melakukan melakukan 3 poin
melakukan 1 poin saja 2 poin 3 poin dan konsisten:
semua poin namun 1. menjaga nama
tidak baik institusi
konsisten 2. berpakaian
Tanggung sesuai aturan
Jawab 3. mengerjakan tugas
yang diberikan
DPL maupun
masyarakat

Tidak Melakukan Melakukan Melakukan melakukan 3 poin

melakukan 1 poin saja 2 poin 3 poin berikut:
semua poin namun 1. menghormati
tidak DPL/masyarakat
konsisten 2. menjaga ketertiban
dan kondusifitas
Sopan Santun kegiatan
3. beretika dalam
pergaulan dengan
mahasiswa, DPL
dan
masyarakat

Tidak Melakukan Melakukan Melakukan melakukan 3 poin dan

melakukan 1 poin saja 2 poin 3 poin konsisten:
semua poin namun 1. tidak
tidak melakukan plagiasi
konsisten tugas
2. tidak menanda
tangani presensi
Kejujuran teman
3. tidak
memalsukan
dokumen KKN

52
 Tidak Melakukan Melakukan Melakukan melakukan 3 poin
melakukan 1 poin saja 2 poin 3 poin dan konsisten:
semua poin namun 1. mampu bekerja
tidak sama dengan
konsisten sesama teman
2. mampu bekerja
sama dengan dosen
Kerjasama 3. mampu bekerja
sama dengan
masyarakat

Tidak Melakukan Melakukan Melakukan melakukan 3 poin

melakukan 1 poin saja 2 poin 3 poin dan konsisten:
semua poin namun 1. komunikasi
tidak dengan tutur
konsisten bahasa yang
baik
Komunikasi 2. komunikasi
menggunakan
bahasa mudah
dipahami
3. mampu
mendengarkan
pendapat orang lain

Tidak Melakukan Melakukan Melakukan melakukan 3 poin

melakukan 1 poin saja 2 poin 3 poin dan konsisten:
semua poin namun 1. mampu
tidak mendengarkan
konsisten saat orang bicara
2. mampu
Kepedulian/E menunjukkan
mpati emosi
3. menanggapi dan
melakukan inisiatif
untuk membantu
orang lain

53
 NO KRITERIA PENILAIAN LAPORAN SKOR PENILAIAN
1 Laporan 0-2
2 Video 0-2
3 Dokumentasi 0-2
4 Berita Acara 0-2
5 Absensi 0-2

Rubrik Penilaian Laporan

Aspek penilaian 0 1 2
Laporan Tidak terdapat Terdapat 1 poin Terdapat 2 poin:
semua poin 1. Laporan sesuai
format
2. Laporan dikumpulkan
tepat waktu
Video Tidak terdapat Terdapat 1 poin Terdapat 2 poin:
semua poin 1. Video kreatif dan
menarik
2. Video berdurasi tidak
lebih dari 15 menit
Dokumentasi Tidak terdapat Terdapat 1 poin Terdapat 2 poin:
semua poin 1. Foto mahasiswa saat
melaksanakan
program
2. Foto bersama
masyrakat dan
komponen perangkat
daerah
Berita Acara Tidak terdapat Terdapat 1 poin Terdapat 2 poin:
semua poin 1. Lengkap
2. Ditandatangani oleh
semua komponen
Absensi Tidak terdapat Terdapat 1 poin Terdapat 2 poin:
semua poin 1. Lengkap
2. Tanda tangan asli

54
 SKOR
NO KRITERIA PENILAIAN RESPONSI
PENILAIAN
1. Mahasiswa diminta untuk memaparkan analisis situasi 0-2
lokasi desa KKN , Potensi dan Permasalahan di desa
2. Berkaitan dengan program kerja dalam LRK (laporan 0-2
Rencana Kegiatan) yang sudah dilaksanakan, sejauh mana mereka
memahami tentang pelaksanaannya. Apakah program dalam LRK
sudah berjalan 100 persen, 80 hingga 90 persen, 60 hingga 70
persen atau 40 hingga
60 persen
3. Mahasiswa diminta memaparkan program unggulan desa 0-2
yang dianggap mendapat dukungan luas/besar dari warga dan biasanya
tercermin dalam antusiasme warga menghadiri kegiatan itu.
Kegiatan apa saja yang mereka
anggap berhasil.
4. DPL menguji atau mencari tahu interaksi mahasiswa 0-2
selama ini dengan masyarakat, keharusan mahasiswa menjawab
tokoh-tokoh siapa saja dalam desa yang
mereka kenal.
5. Pengetahuan dan penguasaan mahasiswa selama 0-2
melaksanakan KKN

Rubrik Penilaian Responsi

Aspek penilaian 0 1 2
Analisis situasi lokasi Tidak mampu Mampu Menjelaskan 2 poin:
desa KKN, Potensi dan menjelaskan menjelaskan 1 1. Deskripsi desa
Permasalahan di desa semua poin poin 2. Potensi dan permasalahan
desa
Program kerja yang Tidak mampu Mampu Menjelaskan 2 poin:
sudah dilaksanakan menjelaskan menjelaskan 1 1. Pelaksanaan program
semua poin poin 2. Masalah dan kendala
selama pelaksanaan
Antusiasme warga Tidak mampu Mampu Menjelaskan 2 poin:
menghadiri kegiatan Menjelaskan menjelaskan 1 1. Keterlibatan warga dalam
itu. Kegiatan apa saja semua poin poin program yang
yang mereka anggap dialksanakan
2. Pendapat warga tentang
berhasil.
keberhasilan program
Interaksi mahasiswa Tidak mampu Mampu Menjelaskan 2 poin:
selama ini dengan menjelaskan menjelaskan 1 1. Cara berinteraksi dengan
masyarakat, semua poin poin warga
2. Masalah selama
berinteraksi dengan warga

55
Pengetahuan dan Tidak mampu Mampu Menjelaskan 2 poin:
penguasaan mahasiswa menjelaskan menjelaskan 1 1. Dasar program yang
selama melaksanakan semua poin poin dilaksanakan
KKN 2. Efek dari program yang
dilaksanakan terhadap
masyarakat

56
9. Formulir Penilaian Masyarakat Pendamping

FORMULIR PENILAIAN MASYARAKAT PENDAMPING

KABUPATEN/KOTA : KELOMPOK :
KECAMATAN : GELOMBANG :
DESA : TAHUN :

PENILAIAN SIKAP
No Nama NIM SKOR
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan: Isi Komponen Penilaian dengan skala semantik 1-5
........................, 2019
1= Tanggung Jawab
2= Sopan Santun
3= Kejujuran
4= Kerjasama
5= Komunikasi Nama Pendamping Masyarakat
6= Kepedulian/Empati

57
10. Daftar Hadir Mahasiswa

DAFTAR HADIR MAHASISWA KKN UMSU

Desa : ………………………………………….
kelompok : ………………………………………….
Gelombang : .................................................................
Kecamatan : ………………………………………….
Kabupaten : ………………………………………….

Paraf
KEHADIRAN MAHASISWA Perangkat Ket
NO NAMA NPM
desa
HARI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

57
11. Surat Ijin Meninggalkan Lokasi KKN

SURAT IJIN MENINGGALKAN LOKASI KKN

KULIAH KERJA NYATA UMSU TAHUN...........

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NPM :
Program Studi :
Fakultas :
Desa :
Kecamatan :

MENINGGALKAN LOKASI
BERANGKAT
Hari/ Tanggal :
Jam :
Dalam Rangka :

KEMBALI
Hari/ Tanggal :
Jam :

Demikian permohonan saya, atas perhatian dan ijin bapak/ ibu saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Mengetahui Mahasiswa

DPL Kepal Desa yang bersangkutan

( ) ( ) ( )

58