SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : (Nama Kepala Puskesmas)

Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Alamat : PUSKESMAS ....................... KECAMATAN ................
KABUPATEN .............. PROVINSI ..............

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di Puskesmas ....................
pada tanggal. ....................... (tanggal/bulan/tahun) dan menyatakan bersedia :

1. Tidak meninggalkan Puskesmas/Fasilitas Kesehatan selama survei akreditasi

berlangsung.
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survey akreditasi
Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi
Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

................(nama Kabupaten), .....................(tanggal/bulan/tahun)

Kepala Puskesmas .......................
Kecamatan ........... Kabupaten ...........................

Materai

6000

.....................................(Nama Kepala Puskesmas Lengkap Dengan Gelar Akademis)