KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG
PROGRAM STUDI D IV KEPERAWATAN

TELP : (021) 5522250 – (021) 55733740

JL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121 FAX : (021) 5522250

LEMBAR OBSERVASI

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal Ujian :
Tindakan : Pemasangan Infus

No KEGIATAN 0 1 2
1. Pastikan kebutuhan klien untuk pelaksanaan pemasangan infus
2. Persiapan alat-alat :
1. Larutan Intravena yang tepat
2. Bak spuit :
 IV cath (sesuai ukuran)
3. Torniquet
4. Handscoon, Masker dan Baraskot
5. Kasa 2x2 cm dan betadine, atau balutan transparan, serta larutan
povidone iodine
6. Plester dan gunting
7. Tiang intravena
8. Pengalas dan perlak
9. Kapas alcohol + kom
10. Bengkok
11. Papan tangan (jika diperlukan)
12. Jam tangan detik
3. Salam Terapeutik
4. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada pasien
5. Dekatkan alat
6. Pasang sampiran
7. Cuci tangan
8. Pakai baraskot
9. Pakai masker
10. Siapkan plester dengan memotong plester sesuai kebutuhan
11. Periksa larutan dengan prinsip “9 benar” (benar pasien, obat, dosis,
rute, waktu, kadaluwarsa, informasi, efek samping, dokumentasi)
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN
JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG
PROGRAM STUDI D IV KEPERAWATAN

TELP : (021) 5522250 – (021) 55733740

JL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121 FAX : (021) 5522250

12. Buka kemasan cairan infus

13. Buka set infus dan pertahankan sterilitas pada kedua ujung
14. Pasang klem roll 2-4 cm dibawah bilik drip dan dipindahkan klem roll
pada posisi off
15. Tusukkan set infus kedalam kantong atau botol cairan lalu gantungkan
pada standar infus (tiang intravena)
16. Isi selang infus :
 Tekan bilik drip dan lepaskan, biarkan terisi hingga batas
 Buka klem roll dan pelindung jarum sampai selang terisi cairan
 Pastikan selang bersih dari udara
17. Pilih vena yang terdilatasi baik. Metode untuk mendilatasi vena :
 Menggosok ektremitas dari distal ke proksimal bawah tempat
vena yang dimaksud
 Menguatkan genggaman dan melepaskan genggaman
 Menepuk perlahan diatas vena
18. Letakkan torniquet 10-12 cm diatas area penusukan dan anjurkan
pasien untuk menggenggam tangannya
19. Gunakan sarung tangan
20. Pasang perlak dibawah area penusukan dan letakkan bengkok didekat
pasien
21. Bersihkan area penusukan dengan kapas alcohol menggunakan tekhnik
sirkuler atau mengusapnya dari atas kebawah
22. Lakukan penusukkan pada vena dengan meletakkan ibu jari diatas vena
dengan merenggangkan kulit berlawanan arah dengan arah penusukan
5-7 cm kearah distal tempat penusukan. Tusukkan jarum dengan sudut
jarum 200 - 300 dengan lubang jarum menghadap keatas
23. Perhatikan keluarnya darah melalui jarum yang menandakan bahwa
jarum telah masuk kedalam vena. Maka tarik keluar bagian dalam
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN
JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG
PROGRAM STUDI D IV KEPERAWATAN

TELP : (021) 5522250 – (021) 55733740

JL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121 FAX : (021) 5522250

jarum sambil meneruskan tusukan kedalam vena, hingga menyentuh

dengan tempat fungsi vena
24. Setelah jarum infus bagian dalam dilepaskan, tahan bagian atas vena
dengan salah satu jari agar darah tidak keluar. Lepaskan torniquet lalu
segera hubungkan adaptor jarum dengan selang infus
25. Buka pengatur tetesan
26. Lakukan fiksasi :
 Pasang plester kecil dibawah kateter dengan sisi yang lengket
menghadap keatas dan silangkan plester diatas kateter
 Pasang plester, tepat di penghubung kateter
 Oleskan betadine diatas tempat penusukan atau tutup tempat
penusukan dengan kasa kupu – kupu yang diberi larutan
povidone iodine
 Letakkan bantalan kasa diatas tempat insersi dan hubungkan
kateter, lalu fiksasi dengan plester
27. Atur kecepatan aliran infus (1/3 x jumlah cairan per jam)
28. Tuliskan tanggal dan waktu pemasangan pada balutan
29. Rapikan alat
30. Rapikan pasien
31. Evaluasi respon pasien
32. Fase Terminasi
33. Buka sampiran
34. Cuci tangan
35. Dokumentasi
JUMLAH
TOTAL NILAI
PRESENTASE

Keterangan :
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN
JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG
PROGRAM STUDI D IV KEPERAWATAN

TELP : (021) 5522250 – (021) 55733740

JL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121 FAX : (021) 5522250

 Nilai 2 : Tindakan dilakukan sempurna

 Nilai 1 : Tindakan dilakukan tidak sempurna
 Nilai 0 : tindakan tidak dilakukan sama sekali
 Presentase : total nilai X 100%
70

 Nilai lulus ujian praktek minimal 3,00 (71)

Mahasiswa yang diuji Penguji

(...............................................................) (..............................................................)