KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG
PROGRAM STUDI D IV KEPERAWATAN

TELP : (021) 5522250 – (021) 55733740

JL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121 FAX : (021) 5522250

LEMBAR OBSERVASI
Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal Ujian :
Tindakan : PEMBERIAN OKSIGEN MELALUI MASKER (FACE MASK)

No KEGIATAN 0 1 2
1 Identifikasi pasien
2 Persiapan Alat:
1) Tabung oksigen
2) Flow meter
3) Humidifier
4) Cairan steril (aquades), atau air matang
5) Selang oksigen
6) Face mask
7) Bengkok 1 buah
8) Kom kecil + tissue + kassa
9) Penlight
10) Plester
11) Cottonbut
12) Bak instrument
13) Masker
14) Handscoon
3 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan
4 Dekatkan alat
5 Tutup sampiran
6 Cek keluarnya oksigen dari tabung oksigen dengan cara memutar tombol
yang ada pada tabung oksigen
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN
JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG
PROGRAM STUDI D IV KEPERAWATAN

TELP : (021) 5522250 – (021) 55733740

JL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121 FAX : (021) 5522250

7 Setelah itu matikan kembali dengan cara memutar tombol pada tabung
oksigen (ke arah yang berlawanan)
8 Isi tabung humidifier dengan air steril /aquades sampai garis yang di
tentukan, lalu pasang humidifier ke flow meter
9 Lalu pasangkan selang oksigen ke akses tabung oksigen
10 Putar kembali tombol pada tabung oksigen, lalu putar juga tombol pada
flow meter untuk mengecek oksigen dapat mengalir lewat selang atau
tidak
11 Kemudian observasi pada tabung humidifier dengan melihat adanya
gelembung air
12 Kemudian sambungkan face mask ke selang oksigen dari humidifier
13 Lalu mengecek oksigen dapat mengalir lewat selang dan masker oksigen
atau tidak
14 Cara mengeceknya dekatkan face mask ke wajah perawat untuk
mengetahui apakah aliran oksigen dapat keluar atau tidak
15 Setelah itu matikan kembali dengan cara memutar tombol pada flow
meter
16 Cuci tangan
17 Pakai masker dan handscoon
18 Atur posisi klien semi fowler jika memungkinkan (posisi ini
memungkinkan ekspansi dada lebih mudah sehingga memudahkan
bernafas) lalu periksa bagian hidung klien menggunakan penlight dan
apabila lubang hidung pasien kotor bersihkan menggunakan cottonbut.
19 Putar kembali tombol pada flow meter untuk mengakses keluarnya
oksigen dari dalam tabung oksigen
20 Bantu klien memakai face mask, pastikan posisi mulut dan hidung ada
dalam face mask dan terpasang rapat sehingga seminimal mungkin
oksigen keluar dalam face mask
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN
JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG
PROGRAM STUDI D IV KEPERAWATAN

TELP : (021) 5522250 – (021) 55733740

JL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121 FAX : (021) 5522250

21 Atur aliran oksigen dengan flow meter sesuai dengan kecepatan yang
dibutuhkan, aliran dan konsentrasi pada mask oksigen berbeda setiap
jenisnya, diantaranya :
a. Simple face mask mengalirkan oksigen dengan konsentrasi oksigen
40 – 60 % dengan kecepatan aliran 5 – 8 L/menit
b. Rebreathing mask mengalirkan oksigen dengan konsentrasi oksigen
60 – 80% dengan kecepatan aliran 8 – 12 L/menit
c. Non rebreathing mask mengalirkan oksigen dengan konsentrasi
oksigen 80 – 100 % dengan kecepatan aliran 10 – 12 L/menit
22 Ikatkan tali face mask di kepala pasien lalu beri bantalan pada kedua
telinga pasien menggunakan kassa lalu fiksasi selang yang berada di
bagian pipi pasien menggunakan plester
23 Rapikan pasien
24 Rapikan alat
25 Lepaskan handscoon dan masker
26 Tanyakan respon pasien
27 Fase terminasi dan buka sampiran
28 Cuci tangan
29 Mendokumentasikan
JUMLAH
TOTAL NILAI
PRESENTASE
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN
JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG
PROGRAM STUDI D IV KEPERAWATAN

TELP : (021) 5522250 – (021) 55733740

JL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121 FAX : (021) 5522250

Keterangan :

 Nilai 2 : Tindakan dilakukan sempurna

 Nilai 1 : Tindakan dilakukan tidak sempurna
 Nilai 0 : tindakan tidak dilakukan sama sekali
 Presentase : total nilai X 100%

58

 Lulus ujian praktek

Apabila mahasiswa mampu melakukan prasat dengan presentase minimal 75 (3,25)

Tangerang,

Mahasiswa yang diuji Penguji

( ) ( )