KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG
PROGRAM STUDI D IV KEPERAWATAN

TELP : (021) 5522250 – (021) 55733740

JL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121 FAX : (021) 5522250

LEMBAR OBSERVASI

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari / Tanggal Ujian :
Tindakan : Pemberian Imunisasi Campak

No. KEGIATAN 0 1 2
1. Identifikasi kebutuhan pasien
2. Persiapan alat
a. Baki dan pengalas
b. Bak instrumen
1) Handscoon
2) Vaksin Campak
3) Spuit 1 cc
4) Plester
5) Gunting perban
6) Kapas alkohol
c. Bengkok
3. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan kepada klien
4. Dekatkan alat
5. Menutup sampiran (jika perlu)
6. Cuci tangan
7. Pastikan vaksin dalam keadaan baik
8. Pakai handscoon
9. Atur bayi dengan posisi miring di atas pangkuan ibu dengan seluruh
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN
JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG
PROGRAM STUDI D IV KEPERAWATAN

TELP : (021) 5522250 – (021) 55733740

JL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121 FAX : (021) 5522250

lengan telanjang
10. Orang rua sebaiknya memegang kaki bayi,. Gunakan jari-jari kiri anda
untuk menekan ke atas lengan bayi
11. Cepat tekan jarum ke dalam kulit yang menonjol ke atas dengan sudut
450
12. Untuk mengontrol jarum, penganglah ujung semprit dengan ibu jari
dan jari telunjuk anda tetapi jangan sentuh jarum
13. Setelah vaksin masuk, tariklah jarum secara perlahan
14. Kembalikan posisi klien
15. Rapihkan alat
16. Lepaskan handscoon
17. Cuci tangan
18. Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
JUMLAH
TOTAL NILAI
PRESENTASE

Keterangan :
 Nilai 2 : Tindakan dilakukan sempurna
 Nilai 1 : Tindakan dilakukan tidak sempurna
 Nilai 0 : Tindakan tidak dilakukan sama sekali
 Presentase : Total nilai X 100%
36
 Nilai lulus ujian praktek minimal 75 (3,25)
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN
JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG
PROGRAM STUDI D IV KEPERAWATAN

TELP : (021) 5522250 – (021) 55733740

JL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121 FAX : (021) 5522250

Tangerang,
Mahasiswa yang diuji Penguji

(………………….…………………) (………………….…………………)