Permohonan Kredensial Form
Permohonan Kredensial Form
A. IDENTITAS
Nama Pemohon : ...................................................................................................
NIP/NIK : ...................................................................................................
Tanggal Lahir : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Mulai kerja di RSDK : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Ruang :........................................Extension No :.....................................
Telepon : ......................................... HP : ............................................
Email : ..................................................................................................
D. PRASYARAT KREDENSIALING
1. Apakahandapernahdilakukankredensialingsebelumnya? JikaYa,
tuliskankapandilakukannyakredensialingterakhir.
Ya Tidak
......................................................................................................................
2. Apakahandamemilikisuratpenugasanklinis yang
menjelaskankewenanganklinisanda? JikaYa, tuliskantanggalpenugasanklinis
dan nomor surat penugasan klinik.
Ya Tidak
............................................................................................................................
Apakahkewenanganklinisandapernah :
Dikurangi Ya Tidak
Dibekukan Ya Tidak
Dicabut Ya Tidak
JikaYa, tuliskankapanhaltersebutterjadi.
............................................................................................................................
3. Apakahandapernahmendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan
Ya Tidak
.........................................................................................................................
Nomor:........................
E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum
yang berlaku.
Form : K.3
W
PROSES KREDENSIALING KEPERAWATAN
A. Identitas
NamaPerawat : .........................................................................................
Tanggal : .........................................................................................
Proses Kredensialing
S TS
1 TindakanMandiri
2 MelakukanTindakanKolaborasi
3 MelakukanPendidikanKesehatan
CatatanolehKetuaSub KomiteKredensial :
D. Rekomendasi
Catatan : PerawatKlinik :
Nama :.................………………
TandaTangan: ……………….....
Tanggal :............................
E. Persetujuan
Nama : ......................................................................
TandaTangan : ......................................................................
Tanggal : ......................................................................