APEKSIFIKASI

Pengertian

Apeksifikasi adalah suatu perawatan endodontik yang bertujuan untuk merangsang

perkembangan lebih lanjut atau meneruskan proses pembentukan apeks gigi yang belum
tumbuh sempurna tetapi sudah mengalami kematian pulpa dengan membentuk suatu jaringan
keras pada apeks gigi tersebut. Apeksifikasi ini merupakan suatu perawatan pendahuluan
pada perawatan endodontik dengan menggunakan kalsiumhidroksid sebagai bahan pengisian
saluran akar yang bersifat sementara pada gigi non vital dengan apeks gigi yang terbuka atau
belumterbentuk sempurna. Setelah dilakukan apeksifikasi diharapkanterjadinya penutupan
saluran akar pada bagian apikal. Dengan diperolehnya keadaan tersebut selanjutnya dapat
dicapai pengisian saluran akar yang sempurna dengan bahan pengisian saluran akar yang
tetap (gutta percha) (2,3,4).

lndikasi Perawatanapeksifikasi dilakukan pada (3,4) :

- Gigi dewasa muda non vital
- Foramen apikalnya masih terbuka atau belum terbentuk sempurna

Kontra IndikasiPerawatan apeksifikasi

-. tidak dilakukan jika gigi dewasa muda non vital dijumpai kelainan periapikal (4).

Teknik Perawatan sehubungan dengan pendapat Fisher (1872) yang menyatakan

bahwa kerja kalsium hidroksida menjadi kurang efektif pada lingkungan jaringan yang tidak
steril, maka pada perawatan apeksifikasi dilakukan dengan dua kali kunjungan. Pengisian
saluran akar yang digunakan pada perawatan apeksifikasi ini adalah kalsium hidroksida. Hal
ini disebabkan karena kondisi PH yang tinggi dari kalsium hidroksid mempunyai potensi
untuk proses kalsifikasi Jaringan messenchym di daerah apikal.
Pengarub CMCP (Camphorated Parachlorophenol) mempunyai sifat desinfeksi terhadap
kuman-kuman yang masih ada sertatidak mengiritasi jaringan. Teknik
perawatan apeksifikasi yang dilakukan Fisher adalah sebagai berikut (3,4) :
Perawatan pada kunjungan pertama
1. Rontgen foto
2. Pembukaan atap pulpa
3. Menentukan panjang kerja gigi
4. Preparasi ruang pulpa diikuti dengan penghalusan dinding ruang pulpa
5. Irigasi dengan H2O2 3% dan NaOCl 2% untuk membersihkan kotoran-kotoran ruang
pulpa, kemudian keringkan denganpaper point steril
6. Setelah itu ditutup dengan cotton pellet yang ditetesi dengan CMCP yang diletakkan pada
kamarpulpa dan minggu steril ditutup dengan tambalan sementara, Setelah 1-2 minggu
kemudian untuk perawatan selanjutnya.

Perawatan pada kunjungan kedua :

1. Tambalan sementara dibuka, cotton pellet dikeluarkan, keadaan saluran akar diperiksa
dengan paper point steri1. Bi1a saluran akar masih basah di1akukan perawatan kembali.
2. Bi1a sudah kering, saluran akar diirigasi untuk membersihkan sisa-sisa kotoran yang
tersisa, kemudian dikeringkan dengan paper pointsteril. Disiapkan campuran kalsium
hidroksida dengan CMCP dengan konsisitensi campuran yang kenta1.
3. Masukkan campuran tadi ke da1am saluran akar dengan menggunakan endodontik pluger,
lentulo, atau syringe diusahakan campuran kalsiumhidroksida tidak melewati apikal gigi.
Pada pengisian ini kepekaan pasien digunakan sebagai petunjuk dalam menentukan
kedalaman pengisian campuran kalsium hidroksida dan perlu juga dilakukan pengecekan
secara radiografis untuk memeriksa ke dalam pengisian saluran akar.
4. Setelah pengisian saluran akar, diletakkan cotton pellet steril di kamar pulpa kemudian
diberikan zinc oxide phospat. Kemudian, dengan pemeriksaan klinis dan radiografis
mengetahui ada atau tidaknya penutupan apeks yang berupa pembentukan jaringan keras di
daerah apeks. Bila dalam pemeriksaan ini ternyata perawatan berhasil, maka kalsium
hidroksida dikeluarkan dan dibersihkan dari saluran akar dan pengisian dengan gutta percha
dapat dilakukan (3,4).
FAKTOR-FAKTOR KEBERHASILAN PERAWATAN APEKSIFIKASI

Keberhasilan perawatan apeksifikasi secara klinis jika proses penyembuhan

mulai berlangsung, pasien akan terbebas dari rasa sakit dan penutupan apeks akan
terbentuk. Dalam hal ini pasien terbebas dari rasa sakit spontan, demikian pula rasa
sakit waktu perkusi dan palpasi (1,3). Secara rontgen foto keberhasilan perawatan
apeksifikasi terlihat gambaran radiopak di sepanjang bagian saluran akar yang berarti telah
terjadi penutupan tepi saluran akar yang berarti telah terjadi penutupan pada bagian apeks
gigi dan tidak dijumpai adanya gambaran radiolusen yang merupakan tanda patologis
dibagian periapikal (1,2,3).
Menurut Frank (1966) ada 4 tipe hasil perawatan apeksifikasi (4) :
1.Terjadi penutupan saluran akar dan apeks gigi secara normal
2. Penutupan apeks gigi tanpa terjadinya perubahan ruang saluran akar
3. Terlihat gambaran secara rontgen foto pada apeks dan saluran akar berupa calcificbridge
yang letaknya lebih ke korona
4. Tidak ada perubahan secara rontgen fotopada apeks tetapi dengan memakai alat terasa ada
sumbatan di bagian Setelah 6 bulan pengisian saluran akar dengan kalsiumhidroksid-CMCP
pada perawatan apeksifikasi, pasiendisuruh kembali dan dibuat rontgen foto.

Pada rontgen foto terlihat 4 gambar hasil perawatan apeksifikasi yang berhasil seperti
gambarberikut (7) :
Gambar 1 a. Apeks bertumbuh terus disertai
dengan penutupan saluran akar
b. Terlihat penutupan apeks tetapi tidak ada perubahan pada saluran akal
c. Tidak ada perubahan pada gambaran
rontgen foto tetapi bila dimasukkan instrumen terasa ada benturan atau tahanan pada apeks
d. Gambaran rontgen foto terlihat adanya klasifikasi pada apeks (Weine FS. Endodontic
therapy, 3th ed, the C.V. Mosby co, St Louis, 1992: 574)
Gambar 1 a. Apeks bertumbuh terus disertai dengan penutupan saluran akar
b. Terlihat penutupan apeks tetapi tidak ada perubahan pada saluran akal
c. Tidak ada perubahan pada gambaran rontgen foto tetapi bila dimasukkan
instrumen terasa ada benturan atau tahanan pada apeks
d. Gambaran rontgen foto terlihat adanya klasifikasi pada apeks (Weine FS.
Endodontic therapy, 3th ed, the C.V. Mosby co, St Louis, 1992: 574)

Material yang digunakan untuk perawatan apeksifikasi

A) Calcium hydrioxida
Material ini pertama kali diperkenalkan dalam kedokteran gigi oleh Hermann pada
tahun 1920. Penggunaan Calcium Hydroxide untuk penutupan apikal pertama kali di
laporkan oleh Granath (1959) dan kemudian dilanjutkan oleh Frank (1966). Waktu
yang diperlukan untuk apeksifikasi biasanya adalah 6 hingga 24 bulan. Dalam masa
ini pasien direcall dalam interval 3 bulan untuk melihat keadaan giginya. Pasta
calcium hydroxide yang digunakan dalam endodontik memiliki komposisi berupa
powder, vehicle, dan radiopacifier. Berdasarkan Fava (1991), material vehicle yang
ideal memungkinkan pelepasan ion Ca dan OH secara lambat, memungkinkan difusi
lambat kedalam jaringan dengan tingkat solubilitas rendah pada cairan jaringan, dan
tidak memiliki efek negatif pada induksi dari deposisi jaringan keras.

Histologi dari apeksifikasi dengan calcium hydroxide yang terbentuk

kalsifikasi pada foramen apikal telah diidentifikasi secara histologi sebagai osteoid
dan cementoid. Pentutupan apeks dapat berupa sebagian ataupun pentutupan
 seluruhnya. Perkembangan akar setelah prosedur apeksifikasi umumnya
menghasilkan bentuk yang berbeda dengan pembentukan akar pada perkembangan
normal.

B) MTA
Material ini pertama kali diperkenalkan oleh Torabinejad (1993) dan mendapatkan
persetujuan food and drug administration pada tahun 1998. MTA menyediakan
material untuk pembentukan jaringan keras dan sealer biologis yang baik. MTA ini
terdiri dari Tricalcium silicate, Tricalcium Aluminate, Tricalcium Oxide, Silicate
Oxide. MTA merupakan material hidrofilik yang memiliki setting time selama 3 jam.
Kelebihan MTA meliputi kemampuan sealing yang baik, kompresif strength yg baik,
biokompatibilitas yang baik, dan regenerasi cementum.
C) Tricalcium Phosphate
Coviello dan Brilliant (1979) melaporkan penggunaan tricalcium phosphate sebagai
lapisan apikal. Material ini di masukkan ke dalam apikal 2mm pada saluran dan
dipadatkan dengan gutta percha, perawatan dilakukan dalam satu kali kunjungan.
K E S I M P U LAN

Apeksifikasi dilakukan pada gigi dewasa muda non vital dimana foramen apikalnya
masih terbuka masih terbuka atau belum terbentuk sempurna dan bertujuan merangsang
perkembangan lebih lanjut atau meneruskan proses pembentukan apeks gigi tersebut.
Apeksifikasi ini merupakan suatu perawatan pendahuluan pada perawatan endodontik.
Teknik perawatan apeksifikasi menurut Fisher dilakukan dengan dua kali kunjungan. Sebagai
bahan pengisian saluran akar yang bersifat sementara adalah kalsium hidroksida-CMCP.
Setelah dilakukan apeksifikasi selanjutnya dilakukan pengisian saluran akar gutta percha.
Keberhasilan perawatan apeksifikasi ditandai dengan pasien akan terbebas dari rasa sakit
spontan, demikian pula rasa sakit waktu perkusi dan palpasi. Pada rontgen foto terlihat
gambaran radiopak di sepanjang bagian saluran akar yang berarti telah terjadi penutupan pada
apeks gigi, jaringan lunak di sekitar gigi dalamkeadaan normal atau tidak dijumpai adanya
gambaran radiolusen yang merupakan tanda patologis di bagian periapikal.

Daftar Pustaka
1. Coviello J, Brilliant JD. A preliminary clinical study on the use of Tricalcium Phosphate as
an apical barrier, Journal of Endodotics, Januari 1979, volume 5, issue 1, pages 6 - 13
2.Grossman LI. Endodontics practice, 9 thed, Lea & Febiger, Philadelphia, 1978:119
3.Roedjito B. Pemakaian kalsium hidroksid untuk menanggulangi kelainan peripikal pada
perawatan pulpektomi, Majalah Kedokteran Gigi FKG USAKTI, No. 11, 1989: 89-98
4.Soedjadi O. Apeksifikasi pada gigi non vital dengan foramen apikal masih terbuka,
Kumpulan ceramah ilmiah, HUT ke XXII, FKG USU, 1983: 71-6
5. Lee SJ, Monset M, Torabinejad M: Sealing ability of mineral trioxide aggregate for repair
of lateral root perforation. Journal of Endodontics, November 1993, volume 19, issue 11,
page 541 – 544.
6. LRG Fava, WP Saunders. Calcium hydroxide pastes : classification and clinical
indications. International Endodontic Journal. July 1999, vol 32, issue 4, pages 257 - 282
7. Weine FS. Endodontic therapy, 3 th ed, the CV. Mosby Co, St. Louis, 1982: 571-74

Apeksogenesis

Apexogenesis adalah prosedur yang membahas kekurangan terlibat dengan melindungi pulpa
gigi dari inflamasi dan gigi yang belum berkembang sempurna. Tujuan dari apeksogenesis
adalah pemeliharaan jaringan pulpa vital sehingga didapatkan perkembangan penutupan
apikal secara normal dapat terjadi (Pitt Ford, 2002). Pada apeksogenesis hampir atau seluruh
bagian coronal pupla di hilangkan, seringkali hingga mencapai orifis, dan pasta calcium
hydroxide diaplikasikan sebagai dressing. Tehnik kombinasi aseptik dengan menggunakan
rubber dam dan bur steril sangat disarankan.

Menurut Granath et al, instrumen pilihan yang digunakan untuk menghilangkan

jaringan adalah abrasive diamond bur high speed dengan air pendingin yang adekuat.
Tujuannya adalah untuk meminimalkan kerusakan pada jaringan pulpa sehat dibawahnya.
Setelah dilakukan amputasi pulpa pada bagian koronal, kamar pulpa dibilas menggunakan
saline steril atau air steril untuk menghilangkan semua debris. Kelebihan cairan harus
dibuang secara hati hati dengan menggunakan vacuum atau cotton pellet steril. Udara tidak
boleh dihembuskan ke pulpa yang tereksponasi karena dapat menyebabkan kekeringan dan
kerusakan tambahan pada pulpa. Ketika pendarahan pulpa terkontrol, pasta calcium
hydroxide di aplikasikan pada lokasi amputasi. Harus diperhatikan untuk menghindari
aplikasi pasta calcium hydroxide pada gumpalan darah(Schroder, 1973) dan seluruh
permukaan pulpa harus terbungkus. Setelah prosedur tersebut dilakukan, material semen base
untuk restorasi dapat ditempatkan diatas calcium hydroxide dan dibiarkan untuk setting
seluruhnya. Restorasi bagian koronal direkomendasikan sebagai sealer jangka panjang.
Pasien dievaluasi setiap 3 bulan selama tahun pertama, kemudian setiap 6 bulan pada tahun
ke 2 sampai tahun ke 4 untuk menentukan keberhasilan pembentukan akar yang terjadi dan
tidak terdapat tanda nekrosis pulpa, resorpsi akar ataupun patosis periradikular.

Berbagai macam material sudah digunakan sebagai dressing, akan tetapi, penggunaan
calcium hydroxide menunjukkan keberhasilan jangka panjang dan hasil yang dapat diprediksi
(Cvek, 1978). Pasta murni Calcium Hydroxide, yang memiliki pH sekitar 12.5, menyebabkan
iritasi kimia yang terbatas dan dangkal pada jaringan pulpa vital. Respon oleh jaringan pulpa
vital adalah reaksi inflamasi self-limiting, diikuti oleh proliferasi dari sel dan kolagen baru.
Mineralisasi dari kolagen yang baru terbentuk dimulai dengan distrofik kalsifikasi, yang
kemudian diikuti dengen pembentukan tubuli dentin (Schroder, 1985). Penggunakan material
baru, seperti MTA juga menunjukkan hasil klinis dan histologi yang baik pada kasus pulp
capping, apeksogenesis, dan apeksifikasi. (Torabinejad, 1999). Akan tetapi belum terdapat
literatur mengenai hasil klinis jangka panjang.

Lapisan jaringan keras yang terbentuk tidak menyediakan sealer yang tahan terhadap
lingkungan oral. Oleh karena itu, restorasi koronal yang bersifat “bacteria-tight” diperlukan
untuk mencegah cairan oral dan mikroorganisme untuk mencapai pulpa yang tereksponasi
dan dalam proses penyembuhan.

Terdapat kontroversi mengenai intervensi endodontik dilakukan setelah

perkembangan akar selesai. Akan tetapi, terdapat insidensi kalsifikasi yang berlanjut, resorpsi
internal, dan nekrosis pulpa pada gigi yang dirawat dengan perlakuan tersebut. Setelah
seluruh pulpa coronal dihilangkan, tes vitalitas thermal dan elektrik tidak dapat dilakukan
kembali. Karena sudah tidak memungkinkan untuk menentukan vitalitas pulpa, maka
disarankan setelah perkembangan akar selesai, maka gigi harus dilakukan perawatan saluran
akar (Cohen, 2002).

Pertimbangan perawatan

Pemeriksaan klinis dan radiografik yang menyeluruh harus dilakukan sebelum

memulai setiap perawatan gigi. Prosedur ini hanya dipertimbangkan pada kasus gigi dengan
pulpa vital yang belum berkembang sempurna tanpa ada tanda patosis periradikular.
Penilaian vitalitas pulpa dan kesehatan periradikular harus ditentukan. Tes sensitivitas pulpa
(Tes Elektrik Pulpa) akan menunjukkan ada atau tidaknya vitalitas pulpa pada hampir semua
kondisi klinis.

Tes klinis lain, seperti perkusi dan palpasi akan memberikan informasi mengenai
perubahan inflamasi pada jaringan periradikular. Munculnya sinus tract, bengkak, dan
perubahan warna pada bagian koronal gigi atau mobility juga memberikan informasi
mengenai kondisi pulp dan jaringan periradikular.
 Pemeriksaan radiografis akan memberikan informasi spesifik mengenai perluasan
lesi, perkembangan akar, munculnya patosis periradikular , resorpsi akar, dan fraktur
mahkota/akar.

Indikasi Apeksogenesis :

1. Gigi dalam masa pertumbuhan dengan foramen apikalis belum tertutup sempurna
2. Pulpa korona rusak, tetapi pulpa radikuler vital
3. Korona baik dan dapat direstorasi

Kontraindikasi Apeksogenesis

1. Avulsi, replanted, mobility tinggi

2. Fraktur mahkota besar memerlukan retensi intraradikular
3. Fraktur dekat margin gingiva
4. Karies tidak dapat diperbaiki.

Keberhasilan Apeksogenesis dapat dilihat dari

1. Tidak ada tanda tanda/ gejala penyakit pulpa atau periapikal

2. Terjadi pembentukan dentin
3. Terdapat jembatan kalsifikasi dibawah lapisan Calcium Hydroxide.

Kegagalan pada Apeksogenesis dan Apeksifikasi :

1. Ada kontaminasi bakteri

2. Tidak ada penutupan apikal
3. Gejala sakit, sensitif terhadap tekanan
4. Tanda tanda sinus tract, bengkak, kerusakan probing, radiolusen periapikal
5. Diikuti hilangnya Calcium Hydroxide dari saluran.

Daftar Pustaka

1. Pitt Ford TR, Shabahang S. Management on incompletely formed roots. In :

Principle of Practice of Endodontics, 3rd Ed., 2002; Walton RE and
Torabinejad M,; 388 – 404. W.B Saunders Co., Philadelphia
2. Granath LE, Hagman G. Experimental pulpotomy in human bicuspids with
reference to cutting tehnique. Acta Odontal Scand 1971; 29(2); 155 – 63.
3. Schroder U. Effect of an extra-pulpal blood clot on healing following
experimental pulpotomy and capping with calcium hydroxide. Odontol Revy
1973; 24(3) : 257-68
4. Cvek M. A clinical report on partial pulpotomy and capping with calcium
hydroxide in permanent incisors with complicated crown fracture. J
Endodontics 1978; 4(8): 232-7
5. Schroder U. Effects of calcium hydroxide-containing pulp-capping agents on
pulp cell migration, proliferation, and differentiation. J Dent Res 1985; 64
Spec no: 541-8
6. Torabinejad M, Chivian N. Clinical application on mineral trioxide aggregate.
J Endodontics 1999; 25(3): 197-205
7. Swift EJ Jr, Trope M. Treatment options for the exposed vital pulp. Pract
Periodontics Aesthet Dent 1999; 11(6): 735-9
8. Camp J, Barret EJ, Pulver F. Pediatric Endodontics: Endodontic treatment for
the primary and young permanent dentition. In : Pathways of the pulp, 8th Ed,
2002. Cohen S and Burns RC, Chapter 23. Mosby Co., St. Louis