PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.

02 Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak
KARTU IDENTITAS PASIEN
Tahap Jumlah Obat Tanggal Harus
Tanggal
Pengobatan Yang Diberikan Kembali
Nama : …..………………………………………….……………….……

Alamat Lengkap : ………………………………………………………...

………………………………………………………..

Jenis Kelamin : L P Umur : ……… tahun

Nama UPK : ................................................... Telp. .................................

No. Reg. TB 03 UPK : ...................................

No. Reg. Kab/Kota : ……………….…....… Propinsi …..............……..
KLASIFIKASI PENYAKIT
…………………………………………
Paru Ekstra Paru Tgl. mulai berobat:
Lokasi:
…………………... …………...........……..

TIPE PASIEN

Baru Kambuh

Pindahan Gagal Bila kartu ini sudah penuh

dapat diganti dengan kartu baru.
Setelah Lain-lain
Defaulter (sebutkan) Jenis paduan obat yang Tanggal Perjanjian Untuk Periksa Dahak Ulang:
diberikan: Harap datang untuk pemeriksaan dahak ulang pada:
…….………………….. 1. Tanggal ……………………………… (seminggu sebelum akhir bulan ke ……..)
....................................... 2. Tanggal ……………………………… (seminggu sebelum akhir bulan ke ……..)
3. Tanggal ……………………………… (seminggu sebelum akhir bulan ke ……..)
………………………..
4. Tanggal ……………………………… (seminggu sebelum akhir bulan ke ……..)
5. Tanggal ……………………………… (seminggu sebelum akhir bulan ke ……..)
Lihat halaman sebelah
Catatan Penting: oleh Dokter atau Perawat
INGAT:
………………………………………………………………………………..
1. Simpanlah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke unit Pelayanan.
………………………………………………………………………………..
2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan
……………………………………………………………………………….
obat secara teratur.
……………………………………………………………………………….
3. Penyakit TBC dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur.