CEKLIST SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Ruangan : Pendaftaran.
Bulan :

Sasaran Keselamatan Pasien 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1. Melakukan identifikasi pasien
dengan benar.
2. Rekam medik sudah ditempatkan
pada tempat yang sesuai.
3. Tidak terjadi kesalahan dalam
pemberian label pada rekam
medik.
4. Isi rekam medik yang lengkap.
5. Mengurangi resiko cedera akibat
pasien jatuh.
6. Menggunakan APD.

Mengetahui,
Penanggung jawab
ruangan

________________________
 CEKLIST SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Ruangan : Poli Umum

Bulan :

Sasaran Keselamatan Pasien 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 3

1. Melakukan identifikasi pasien
dengan benar.
2. Pelaksanaan informed consent yang
benar.
3. Penulisan resep sudah baik.
4. Dokter mendiagnosis sesuai SOP.
5. Tersedia perintah secara lengkap,
dibacakan kembali oleh penerima
perintah, dan dikonfirmasi ulang,
oleh pemberi perintah.
6. Tidak memakai singkatan yang tidak
dimengerti.
7. Tidak terdapat bahan berbahaya
pada unit pelayanan (jika terdapat
bahan berbahaya ditempatkan
pada tempat yang benar).
8. Mengadaptasi hand hygiene.
9. Memakai APD.
10.Mengurangi resiko cedera akibat
pasien jatuh.
11.Pembuangan bahan berbahaya
benar.

Mengetahui
Penanggung jawab
ruangan
 _______________________

CEKLIST SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Ruangan : Poli Gigi

Bulan :

Sasaran Keselamatan Pasien 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1. Melakukan identifikasi pasien
dengan benar.
2. Pelaksanaan informed
consent yang benar.
3. Penulisan resep sudah baik.
4. Dokter mendiagnosis sesuai
SOP.
5. Tepat prosedur, tepat lokasi,
tepat pasien.
6. Odontogram sudah tersedia
sebelum melakukan tindakan.
7. Tersedia perintah secara
lengkap, dibacakan kembali
oleh penerima perintah, dan
dikonfirmasi ulang pemberi
perintah.
8. Tidak memakai singkatan
yang tidak dimengerti.
9. Tidak terdapat bahan
berbahaya pada unit
pelayanan (jika terdapat
 bahan berbahaya
ditempatkan pada tempat
yang benar).
10.Mengadaptasi hand hygiene.
11.Peralatan steril.
12.Memakai APD.
13.Mengurangi resiko cedera
pada pasien.
14.Pembuangan bahan
berbahahya dan limbah
berbahaya.

Mengetahui
Penanggung jawab ruangan

_______________________
 CEKLIST SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Ruangan : Ruang Tindakan

Bulan :

Sasaran Keselamatan Pasien 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1. Melakukan identifikasi
pasien dengan benar.
2. Pelaksanaan informed
consent yang benar.
3. Tersedia perintah secara
lengkap, dibacakan kembali
oleh penerima perintah,
dan dikonfirmasi ulang oleh
pemberi perintah.
4. Tidak terdapat bahan
berbahaya pada unit
pelayanan (jika terdapat
bahan berbahaya
ditempatkan pada tempat
yang benar).
5. Pemberian obat sudah
benar sesuai instruksi
dokter(benar orang, benar
dosis, benar cara, benar
obat).
6. Tepat prosedur, tepat lokasi,
 tepat pasien pada saat
melakukan tindakan.
7. Mengadaptasi hand
hygiene.
8. Peralatan steril.
9. Memakai APD.
10. Mengurangi resiko cedera
akibat pasien jatuh.
11. Pembuangan bahan dan
limbah berbahaya benar.

Mengetahui
Penanggung jawab ruangan

______________________
 CEKLIST SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Ruangan : Farmasi
Bulan :

Sasaran Keselamatan Pasien 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1. Melakukan identifikasi pasien
dengan benar.
2. Tersedia perintah secara
lengkap, dibacakan kembali
oleh penerima perintah, dan
dan dikonfirmasi ulang oleh
pemberi perintah.
3. Tidak memakai singkatan yang
tidak dimengerti.
4. Tidak terdapat bahan
berbahaya pada unit
pelayanan (jika terdapat
bahan berbahaya ditempatkan
pada tempat yang benar.
5. Pemberian obat sudah benar
(benar orang, benar dosis,
benar cara, benar waktu,
benar obat).
6. Terdapat daftar obat yang
perlu diwaspadai/high alert.
7. Pembuatan daftar obat “LASA’
8. Pembuatan check list
pemberian obat.
 9. Mengadaptasi hand hygiene.
10. Mengurangi resiko cedera
akibat pasien jatuh.

Mengetahui

Penanggung jawab ruangan

CEKLIST SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Ruangan : Laboratorium
Bulan :

Sasaran Keselamatan Pasien 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1. Melakukan identifikasi pasien
dengan benar.
2. Tersedia perintah secara
lengkap, dibacakan kembali
oleh penerima perintah, dan
dikonfirmasi ulang oleh
pemberi perintah.
3. Tidak terdapat bahan
berbahaya pada unit pelayanan
(jika terdapat bahan berbahaya
ditempatkan pada tempat yang
benar).
4. Penyampaian hasil
pemeriksaan laboratorium
yang mempunyai nilai kritis.
5. Mengadaptasi hand hygiene.
6. Menggunakan APD
7. Mengurangi resiko cedera
akibat pasien jatuh.
8. Peralatan steril.
 9. Pembuangan limbah dan bahan
berbahaya benar.

Mengetahui
Penanggung jawab
ruangan

CEKLIST SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Ruangan : KIA
Bulan :

Sasaran Keselamatan Pasien 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

 1. Melakukan identifikasi pasien
dengan benar.
2. Pelaksanaan informed consent
yang benar.
3. Tepat prosdur,tepat lokasi,
tepat pasien setiap tindakan.
4. Tersedia perintah secara
lengkap, dibacakan kembali
oleh penerima perintah, dan
dikonfirmasi ulang oleh
pemberi perintah.
5. Tidak terdapat bahan
berbahaya pada unit pelayanan
(jika terdapat bahan berbahaya
ditempatkan pada tempat yang
benar).
6. Mengadaptasi hand hygiene.
7. Memakai APD.
8. Peralatan steril.
9. Mengurangi resiko cedera
akibat pasien jatuh.
10.Pembuangan bahan dan limbah
berbahaya.

Mengetahui
Penanggung jawab ruangan
CEKLIST SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Ruangan : Rawat Inap
Bulan :

Sasaran Keselamatan Pasien 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3

1. Melakukan identifikasi
pasien dengan benar
(menggunakan 2 identitas).
2. Pemakaian gelang pasien
rawat inap.
3. Pelaksanaan informed
consent yang benar.
4. Tersedia perintah secara
lengkap, dibacakan
kembali oleh penerima
perintah, dan dikonfirmasi
ulang, dan dikonfirmasi
ulang oleh pemberi
perintah.
5. Tidak terdapat bahan
berbahaya pada unit
pelayanan (jika terdapat
bahan berbahaya
ditempatkan pada tempat
yang benar).
6. Terdapat prosedur serah
terima pasien rawat inap.
7. Mengadaptasi hand
hygiene.
8. Peralatan steril.
9. Pembuangan bahan dan
limbah berbahaya benar.
10. Memakai APD.
11. Mengurangi resiko cedera
akibat pasien jatuh.
 Mengetahui
Penanggung jawab ruangan

______________________

CEKLIST SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Ruangan : Poli Lansia

Bulan :
Sasaran Keselamatan Pasien 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 3
1. Melakukan identifikasi pasien
dengan benar.
2. Pelaksanaan informed consent
yang benar.
3. Penulisan resep sudah baik.
4. Dokter mendiagnosis sesuai
SOP.
5.Tersedia perintah secara
lengkap, dibacakan kembali oleh
penerima perintah, dan
dikonfirmasi ulang, oleh pemberi
perintah.
6. Tidak memakai singkatan yang
tidak dimengerti.
7. Tidak terdapat bahan
berbahaya pada unit pelayanan
(jika terdapat bahan berbahaya
ditempatkan pada tempat yang
benar).
8. Mengadaptasi hand hygiene.
Memakai APD.
9.Mengurangi resiko cedera
akibat pasien jatuh.
10.Pembuangan bahan
berbahaya benar.

Mengetahui
Penanggung jawab
ruangan