Kepada Yth.

Pengurus Cabang Kabupaten Cirebon

Ikatan Apoteker Indonesia
Di Tempat

Perihal : Permohonan Rekomendasi

Dengan hormat,

Bersama ini saya,

Nama : Zakaria S. Farm, Apt

Tempat / Tanggal Lahir : Majalengka 05 mei 1982
Alamat : jln KH aqsho no 36 rajagaluh kabupaten majalengka

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Rekomendasi IAI PC Kabupaten

Cirebon guna pengurusan Surat Ijin Praktek Apoteker dan Surat Ijin Apotek pada :

Nama Tempat Praktek / Kerja: APOTEK PANGKALAN

Alamat : Jl. Ki gede mayung Rt/Rw 001/001 desa pangkalan
Kec plered kabupaten cirebon
Sebagai : Apoteker Penanggungjawab Apotek

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Fotokopi Kartu Tanda Anggota atau Surat Keterangan Keanggotaan

2. Fotokopi Ijasah S1 dan Apoteker
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STRA)
4. Akta Notaris Perjanjian kerja sama antara Apoteker dengan Investor
5. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker
6. Fotokopi KTP/Surat Keterangan Domisili

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Cirebon 18 juli 2019

Pemohon,

(Zakaria S. Farm., Apt)