Ureterolithiasis
Ureterolithiasis
I. LAPORAN KASUS
A. Anamnesis :
Nyeri pinggang sebelah kiri, dialami sejak 3 tahun yang lalu, memberat
1
B. Pemeriksaan fisis
Status Generalis :
Status Urologi :
Costovertebra dextra
Costovertebra sinistra
2
o P : Nyeri ketuk (+)
Suprapubik
C. Laboratorium
- Sedimen Lain-lain 5
Negatif
Glukosa Sewaktu
75 mg/dl 140 mg/dl
3
Ureum 22 mg/dl 10-50 mg/dl
19 U/L
GOT <38 U/L
28 U/L
GPT <41 U/L
3,8 mg/dl
Asam Urat P(2,4-5,7) L(3,4-7,0)
Elektrolit mg/dl
7,4 x 103/uL
WBC 4-6 x 106/uL
RBC 5,14 x 106/uL
12-16 g/dl
HB 14,0 g/dl
HCT 37-48 %
41,7 %
MCV 80-97 fL
MCH 81 fL
26,5-33,5 pg
MCHC 27,2,7 pg
PLT 31,5-35 g/dl
33,5 g/dl
4
D. Radiologi
rongga pelvis
5
Gambar 2 : Hasil pemeriksaan IVP (5-30 menit)
6
Gambar 3 : Hasil pemeriksaan IVP (60 menit)
7
Hasil Pemeriksaan IVU:
contour ginjal dan penipisan cortex, calyx minor ginjal kanan capping
- Ureter: Lintasan ureter ginjal kiri baik, ureter ginjal kanan tervisualisasi
pada menit ke 60 disertai dilatasi dari ureter, Tampak bayangan batu opak
shadow
Kesan:
Ureterolith Sinistra
normal, tidak tampak SOL system vascular dan biliaris tidak dilatasi.
maupun mass.
8
- Pankreas : Bentuk dan ukuran dalam batas normal, tidak tampak SOL.
- Lien : Tidak membesar, echo parenkim dalam batas normal, tidak tampak
SOL.
- Ginjal kanan : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal, tidak
- Ginjal kiri : Ukuran dalam batas normal, tidak tampak echo batu
maupun mass.
9
E. Diagnosis
F. Terapi
o IVFD RL 24 tpm
10
Gambar 6 : Gambaran Foto Polos Abdomen Post Operasi
- Kedua psoas line intak dan kedua pre peritoneal fat line tidak tervisualisasi
dengan baik.
- Tulang-tulang intak.
11
II. Diskusi
A. Pendahuluan
Batu yang tidak terlalu besar didorong oleh peristaltik otot-otot sistem
pelvikalises dan turun ke ureter menjadi batu ureter. Tenaga peristaltik ureter
mencoba untuk mengeluarkan batu hingga turun ke buli-buli. Batu yang
ukurannya kecil (<5 mm) pada umumnya dapat keluar spontan sedangkan yang
lebih besar seringkali tetap berada di ureter dan menyebabkan reaksi radang
(periureteritis) serta menimbulkan obstruksi kronis berupa hidroureter atau
hidronefrosis. (1, 2)
B. EPIDEMIOLOGI
C. ETIOLOGI
12
membuat urease (Proteus mirabilis), dehidrasi, benda asing, jaringan mati
(nekrosis papil) dan multifaktor.
a. Hiperkalsiuria
b. Hiperuresemia
c. Hiperparatiroidisme
3. Infeksi saluran kemih oleh mikroorganisme berdaya membuat urease
4. Dehidrasi
a. Kurang minum, suhu lingkungan tinggi
5. Benda asing
a. Fragmen kateter, telur sistosoma
6. Jaringan mati (nekrosis papil)
7. Multifaktor
a. Anak di negara berkembang
b. Penderita multitrauma
8. Batu idiopatik
Terdapat beberapa faktor yang mempermudahkan terjadinya batu saluran
kemih pada seseorang, yaitu :
13
sebagai daerah stone belt, sedangkan daerah Bantu di Afrika selatan
hampir tidak dijumpai penyakit batu saluran kemih.
2. Iklim dan temperatur
3. Asupan air kurangnya asupan air dan tinggi kadar mineral kalsium pada
air yang dikosumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih
4. Diet diet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya
batu saluran kemih
5. Pekerjaan penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya
banyak duduk atau kurang aktivitas atau sedentary life. Immobilisasi lama
pada penderita cedera dengan fraktur multipel atau paraplegia yang
menyebabkan dekalsfikasi tulang dengan peningkatan ekskresi kalsium
dan stasis sehingga presipitasi batu mudah terjadi.
Faktor intrinsik antara lain adalah :
1. Umur penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun
2. Jenis kelamin jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak
dibandingkan pasien perempuan
3. Herediter penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya.(3)
D. Patogenesis
Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama
pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urin (stasis urin).,
yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada
pelvikalises (stenosis uretero-pelvis), divertikel, obstruksi infravesika kronis
seperti pada hiperplasia prostat benigna, striktura dan buli-buli neurogenik
merupakan keadaan-keadaan yang mempermudahkan terjadinya pembentukan
batu. (3)
14
Komposisi batu
a. Batu kalsium
Kalsium merupakan ion utama dalam kristal urin. Hanya 50% kalsium
plasma yang terionisasi dan tersedia untuk filtrasi di glomerulus. Lebih dari
95% kalsium terfiltrasi di glomerulus diserap baik pada tubulus proksimal
maupun distal, dan dalam jumlah yang terbatas dalam tubulus pengumpul.
Kurang dari 2% diekskresikan dalam urin. Banyak faktor yang
mempengaruhi availibilitas kalsium dalam larutan, termasuk kompleksasi
dengan sitrat, fosfat, dan sulfat. Peningkatan monosodium urat dan
penurunan pH urin mengganggu kompleksasi ini, dan oleh karena itu
menginduksi agregasi kristal.(2)
b. Batu oksalat
Oksalat merupakan produk limbah metabolisme normal dan relatif
tidak terlarut. Normalnya, sekitar 10-15% dari oksalat yang ditemukan
dalam urin berasal dari diet.
15
Sebagian besar oksalat yang masuk ke usus besar didekomposisi
bakteri. Diet, bagaimanapun dapat berdampak pada jumlah oksalat yang
ditemukan dalam urin. Setelah diserap melalui usus halus, oksalat tidak
dimetabolisme dan diekskresikan
hampir secara eksklusif oleh tubulus proksimal. Adanya kalsium dalam
lumen usus merupakan faktor penting yang mempengaruhi jumlah oksalat
yang diabsorbsi. Pengaturan oksalat dalam urin memainkan peran penting
dalam pembentukan batu kalsium oksalat. Ekskresi normal 20-45 mg/hari
dan tidak berubah secara signifikan menurut usia. Perubahan kecil pada
level oksalat dalam urin dapat menyebabkan dampak dramatis terhadap
supersaturasi kalsium oksalat. Prekursor utama oksalat adalah glisin dan
asam askorbat, namun dampak masuknya vitamin C (<2 g/hari) diabaikan.
Hiperoksaluria (ekskresi oksalat urin yang melebihi 45 g/hari) dapat terjadi
pada pasien dengan gangguan usus, terutama inflammatory bowel disease,
reseksi usus halus, bypass usus dan pasien yang banyak mengonsumsi
makanan yang kaya dengan oksalat, diantaranya adalah : teh, kopi instan,
minuman soft drink, kokoa, arbei, jeruk sitrun, dan sayuran berwarna hijau
terutama bayam.. Batu ginjal terjadi pada 5-10% pasien dengan kondisi ini.
Kalsium intralumen berikatan dengan lemak sehingga menjadi tidak tersedia
untuk mengikat oksalat. Oksalat yang tidak berikatan mudah diserap.
Oksalat yang berlebihan dapat terjadi pencernaan ethylene glycol (oksidasi
parsial oksalat). Hal ini dapat mengakibatkan deposit kristal kalsium oksalat
yang difus dan masif dan kadang-kadang dapat menyebabkan gagal ginjal.
(2)
c. Fosfat
Fosfat merupakan buffer dan berikatan dengan kalsium dalam urin. Ini
adalah komponen penting dari batu kalsium fosfat dan batu amonium
magnesium fosfat. Ekskresi fosfat urin pada orang dewasa normal berkaitan
dengan jumlah diet fosfat (terutama pada daging, produk susu, dan sayuran).
Sejumlah kecil fosfat yang difiltrasi oleh glomerulus secara dominan diserap
16
kembali oleh tubulus proksimal. Hormon paratiroid menghambat reabsorpsi
ini. Kristal utama yang ditemukan pada mereka yang hiperparatiroidisme
adalah fosfat, dalam bentuk hidroksiapatit, amorf kalsium fosfat, dan
karbonat apatit.(2)
d. Asam urat
Asam urat merupakan produk sampingan dari metabolisme purin.
Sekitar 5 – 10 % dari seluruh batu saluran kemih. Penyakit batu asam urat
banyak diderita oleh pasien – pasien penyakit gout, penyakit
mieloproliferatif, pasien yang mendapatkan terapi antikanker, dan yang
banyak mempergunakan obat urikosurik diantaranya adalah sulfinpirazone,
thiazide dan salisilat. Kegemukan, peminum alkohol dan diet tinggi protein
mempunyai peluang yang lebih besar untuk mendapatkan penyakit ini. (2)
Asam urat relatif tidak larut di dalam urin sehingga pada keadaan
tertentu mudah sekali membentuk kristal asam urat, dan selanjutnya
membentuk batu asam urat. Faktor yang menyebabkan terbentuknya batu
asam urat adalah (1) urin yang terlalu asam(pH urin <6), (2) volume urin
yang jumlahnya terlalu sedikit (< 2 liter / hari), (3) hiperurikosuri atau kadar
asam urat tinggi (> 850 mg / 24 jam). (2)
Ukuran batu asam urat bervariasi mulai dari ukuran kecil sampai
ukuran besar sehingga membentuk batu staghorn yang mengisi seluruh
pelvikalises ginjal. Tidak seperti batu jenis kalsium yang bentuknya
bergerigi, batu asam urat bentuknya halus dan bulat sehingga sering keluar
spontan. Batu asam urat murni bersifat radiolusen, sehingga pada
pemeriksaan PIV tampak sebagai bayangan filling defect pada saluran
kemih sehingga seringkali harus dibedakan dengan bekuan darah, bentukan
papila ginjal yang nekrosis, tumor, atau benzoar jamur. Pada pemeriksaan
USG memberikan gambaran bayangan akustik (acoustic shadowing). (3)
17
e. Batu struvit
Batu sistin, batu xanthin, batu triamteren, dan batu silikat sangat
jarang dijumpai. Batu sisitin didapatkan karena kelainan metabolisme sistin,
yaitu kelainan dalam absorbsi sistin di mukosa usus. Demikian batu xanthin
terbentuk karena penyakit bawaan berupa defisiensi enzim xanthin oksidase
yang mengkatalisis perubahan hipoxanthin menjadi xanthin menjadi asam
urat. Pemakaian antasida yang mengandung silikat (magnesium silikat atau
aluminometilsalisilat) yang berlebihan dan dalam jangka waktu lama dapat
menyebabkan timbulnya batu silikat. (3)
18
lama. Estrogen meningkatkan ekskresi sitrat dan dapat menjadi faktor yang
mengurangi timbulnya batu pada wanita, terutama selama kehamilan.
Alkalosis juga meningkatkan sitrat ekskresi. (Emil, 2008, Jack W, 2008)
II. Hipomagnesuria Magnesium bertindak sebagai penghambat timbulnya
batu oksalat, karena dalam urin magnesium bereaksi dengan oksalat menjadi
magnesium oksalat sehingga mencegah ikatan kalsium dengan oksalat.
Penyebab tersering hipomagnesuria adalah penyakit inflamasi usus
(inflamatory bowel disease) yang diikuti dengan gangguan malabsorbsi. (3)
E. Gambaran Klinis
Keluhan yang dialami pasien tergantung pada posisi atau letak batu, besar
batu dan penyulit yang telah terjadi. Keluhan yang paling sering adalah nyeri
pinggang, bisa berupa nyeri kolik atau bukan kolik. Karena peristalsis, akan
terjadi gejala kolik, yakni nyeri yang hilang timbul yang disertai perasaan mual
dengan atau tanpa muntah dengan nyeri alih khas. Selama batu bertahan di tempat
yang menyumbat, selama itu kolik akan berulang – ulang sampai batu bergeser
dan memberi kesempatan air kemih untuk lewat.(3)
Batu yang terletak di sebelah distal ureter dirasakan oleh pasien sebagai
nyeri pada saat berkemih atau sering kencing. Hematuria seringkali dikeluhkan
oleh pasien akibat trauma pada mukosa saluran kemih yang disebabkan oleh batu.
Kadang-kadang hematuria didapatkan dari pemeriksaan urinalisis. (3)
19
Gambar 2.7. Batu saluran kemih
F. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
20
menyebabkan peradangan pada ginjal. Sebagai akibat fungsi ginjal
menurun, jumlah albumin dalam urin akan meningkat. Perlu juga diperiksa
kadar elektrolit yang diduga sebagai faktor penyebab timbulnya batu saluran
kemih, antara lain kalsium, oksalat, fosfat, maupun urat.
Pemeriksaan darah lengkap, dapat menentukan kadar hemoglobin
yang menurun akibat terjadinya hematuria. Bisa juga didapatkan jumlah
lekosit yang meningkat akibat proses peradangan di ureter.
b. Radiologis
Ullrasonografi
21
USG dikerjakan bila tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP
yaitu pada keadaan seperti allergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang
menurun dan pada wanita yang sedang hamil. Terlihat pada gambar echoic
shadow jika terdapat batu.(4)
CT-scan
G. DIAGNOSIS BANDING(6)
Beberapa diagnosa banding dari batu kandung kemih antara lain ialah:
3. Tumor ginjal
Pcrlu dipertimbangkan kemungkinan tumor ginjal mulai dari jenis
ginjal polikistik hingga tumor Grawitz, bila ada batu ginjal dengan
hidronefrosis.
4. Tumor ureter
Pada batu ureter, terutama dari jenis radiolusent, bila disertai
hematuria yang tidak disertai dengan kolik, perlu dipertimbangkan
kemungkinan tumor ureter walaupun tumor ini jarang ditemukan.
22
Resume Klinis
dialami sejak 3 tahun yang lalu, memberat dalam 1 bulan terakhir. Nyeri
dan berpasir. Pasien juga mengeluh sering tidak tuntas saat BAK, Pancaran
miksi melemah. Demam (-) Nyeri kepala (-) Mual (-) Muntah (-) Nyeri Ulu
Hati (-). Riwayat nyeri pinggang sejak 3 tahun yang lalu, Riw. DM (-) Riw.
Diagnosis
Kesan :
Ureterolith Sinistra
23
Grade Hydronefrosis(7)
24
Pembahasan:
ukuran 1,5 x 0,7 cm di dalam rongga pelvis. Hal ini sesuai dengan gambaran
Ureterolithiasis.
Pada pemeriksaan IVP pada menit ke lima tampak kontras mengisi calyx
ginjal kanan dengan baik, sedangkan ginjal kiri tampak lebih banyak terisi kontras
dan calyx yang ireguler. Sedangkan pada menit ke-15, ureter pada ginjal kanan
tampak dengan jelas, sedangkan ureter pada ginjal kiri belum terlihat dengan jelas,
H. PENATALAKSANAAN(2, 8)
Medikamentosa
Ditujukan untuk batu yang ukurannya < 5 mm, karena batu diharapkan
dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan bertujuan mengurangi nyeri,
memperlancar aliran urine dengan pemberian diuretikum, dan minum banyak
supaya dapat mendorong batu keluar. Dapat juga diberi pelarut batu seperti batu
asam urat yang dapat dilarutkan dengan pemberian bikarbonas natrikus disertai
makanan alkalis.
Alat ESWL adalah pemecah batu yang yang diperkenalkan pertama kali
oleh Caussy pada tahun 1980. Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter
proksimal, atau batu buli-buli tanpa melalui tindakan invasif atau pembiusan.
Prinsip dari ESWL adalah memecah batu menjadi fragmen-fragmen kecil dengan
menggunakan gelombang kejut yang dihasilkan oleh mesin dari luar tubuh,
sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih.
25
Komplikasi ESWL untuk terapi batu ureter hampir tidak ada. Tetapi SWL
mempunyai beberapa keterbatasan, antara lain bila batunya keras ( misalnya
kalsium oksalat monohidrat ) sulit pecah dan perlu beberapa kali tindakan. Juga
pada orang gemuk mungkin akan kesulitan. Penggunaan ESWL untuk terapi batu
ureter distal pada wanita dan anak-anak juga harus dipertimbangkan dengan
serius. Sebab ada kemungkinan terjadi kerusakan pada ovarium. Meskipun belum
ada data yang valid, untuk wanita di bawah 40 tahun sebaiknya diinformasikan
sejelas-jelasnya.
Endourologi
3. Litotripsi : yaitu memecah batu bull-buli atau batu uretra dengan memasukkan
alat pemecah batu (litotriptor) ke dalam buli-buli. Pecahan batu dikeluarkan
dengan evakuator Ellik.
26
4. Ekstraksi Dormia : mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya dengan
keranjang Dormia. (2)
27
DAFTAR PUSTAKA
1. Sja'bani M. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. II J, editor. Jakarta Pusat: Interna
Publishing; 2009.
8. Paula Ed. Case Report : Acute onset of Renal Colic from Bilateral
Ureterolithiasis Cases Journal. 2009.
28