LAMPIRAN

1
 LEMBAR PENJELASAN UNTUK RESPONDEN

Assalamu’alaikum Warahmatullahi wabarakatuh

Mohon maaf saya menyita waktu Bapak/Ibu beberapa menit. Saya Muh. Fajaruddin Natsir,
Mahasiswa Program Magister Kesehatan Masyarakat Universitas Hasanuddin Konsentrasi Kesehatan
Lingkungan bermaksud untuk meminta data/informasi kepada Bapak/Ibu terkait dengan penelitian
tesis saya dengan judul “Model Resiko Diare di Pulau Lumu-Lumu Kecamatan Sangkarrang
Kota Makassar Tahun 2019”
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui model resiko diare di daerah tempat tinggal
bapak/ibu dan kami mengumpulkan informasi tentang hal-hal yang berkaitan dengan sanitasi
lingkungan di rumah bapak/ibu.Penelitian ini bersifat sukarela. Saya selaku peneliti akan menjaga
kerahasiaan identitas dan informasi yang akan diberikan oleh Bapak/Ibu jika bersedia menjadi
responden, sehingga saya sangat berharap Bapak/Ibu menjawab pernyataan dengan jujur tanpa
keraguan. Jika Bapak/Ibu ingin jawaban yang diberikan tidak diketahui orang lain, maka wawancara
singkat bisa dilakukan secara tertutup.
Bila selama penelitian ini berlangsung atau saat wawancara singkat responden ingin
mengundurkan diri karena sesuatu hal (misalnya: sakit atau ada keperluan lain yang mendesak) maka
responden dapat mengungkapkan langsung kepada peneliti. Hal-hal yang tidak jelas dapat
menghubungi saya (Muh. Fajaruddin Natsir, SKM/0853-0000-1234).

Makassar, 2018

Peneliti,

Muh. Fajaruddin Natsir, SKM

(No. Hp 0853-0000-1234)

2
LAMPIRAN
2

3
 FORMULIR PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tanggal lahir/umur :
Alamat :
No. Hp :
Setelah mendengar/membaca dan mengerti penjelasan yang diberikan mengenai apa
yang dilakukan pada penelitian dengan judul “Model Resiko Diare di Pulau Lumu-Lumu
Kecamatan Sangkarrang Kota Makassar Tahun 2019”, maka saya bersedia berpartisipasi
dalam penelitian ini. Saya mengerti bahwa pada penelitian ini maka ada beberapa pertanyaan-
pertanyaan yang harus saya jawab, dan sebagai responden saya akan menjawab pertanyaan
yang diajukan dengan jujur.
Saya menjadi responden bukan karena adanya paksaan dari pihak lain, tetapi karena
keinginan saya sendiri dan tidak ada biaya yang akan ditanggungkan kepada saya sesuai
dengan penjelasan yang sudah dijelaskan oleh peneliti.
Saya percaya bahwa keamanan dan kerahasiaan data yang diperoleh dari saya sebagai
responden akan terjamin dan saya dengan ini menyetujui semua informasi dari saya yang
dihasilkan pada penelitian ini dapat dipublikasikan dalam bentuk lisan maupun tulisan
dengan tidak mencantumkan nama. Bila terjadi perbedaan pendapat dikemudian hari, kami
akan menyelesaikannya secara kekeluargaan.

Makassar, 2018
Responden

(________________)

Penanggung Jawab Penelitian :

Nama : Muh. Fajaruddin Natsir, SKM

Alamat : Jalan Poros Kariango No 47 Kel. Tenrigangkae Kec. Mandai, Kota
Makassar
Tlp/HP : 085300001234
Email : dian_ihwana@yahoo.com
Lampiran 3

4
LAMPIRAN
3

5
 Susunan Tim Peneliti

KEDUDUKAN
NO NAMA DALAM KEAHLIAN
PENELITIAN

1 Muh. Fajaruddin Natsir, SKM Peneliti Utama Mahasiswa

Kesehatan
Prof. Dr. Anwar Daud, SKM.,
2 PembimbingI Lingkungan/Pengolahan
M.Kes
Air
Kesehatan Lingkungan/

3 dr. Hasanuddin Ishak, M.Sc.PhD. PembimbingII Pengendalian Vektor

6
Lampiran 4
BIODATA PENELITI UTAMA

Data Pribadi
Nama : Dian Ihwana Ansyar, SKM
Tempat, tanggal lahir : Palu, 26 Desember 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Fakultas/ Jurusan : Fakultas Kesehatan Masyarakat / Epidemiologi
NIM : P1804216015
Bidang Keahlian : Epidemiologi
Alamat Kantor :-
Alamat Rumah : BTP Blok AD No. 13156 Kota Makassar

A. Riwayat Pendidikan
TAHUN
NO STRATA INSTITUSI TEMPAT
LULUS
1 SD SDN Pengawu Kota Palu 2005
2 SMP SMPN 2 Palu Kota Palu 2008
3 SMA SMAN 1 Palu Kota Palu 2011
4 S1 Kesmas Universitas Hasanuddin Kota Makassar 2015

B. Riwayat Pelatihan/Diklat
NO PELATIHAN INSTITUSI TEMPAT TAHUN LULUS
1 Pelatihan Karya Tulis Universitas Makassar 2012
Ilmiah Mahasisawa Hasanuddin
2 Pelatihan Fasilitator Palang Merah Makassar 2014
Kesehatan Remaja KSR Indonesia
PMI PT Se-Indonesia

C. Riwayat Pekerjaan
NO INSTANSI TEMPAT KEDUDUKAN PERIODE
1 RSU Anutapura Kota Palu, Tenaga kontrak 2016
Sulteng Bidang Penunjang
non Medik

D. Pengalaman Penelitian
NO JUDUL PENELITIAN KEDUDUKAN DLM
PENELITIAN
1 Determinan Pemilihan Metode Persalinan di Peneliti Utama
RSUD Syekh Yusuf Kabupaten Gowa Tahun (2015)
2014

7
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS HASANUDDIN
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
Sekretariat: Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10 Makassar 90245, Telp (0411) 585658
Fax: (0411) 586013. Email: dekanfkmuh@gmail.com. Website: www.fkm.unhas.ac.id

SURAT PERSETUJUAN ATASAN YANG BERWENANG

(No: ……………………….)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Ida Leida Maria, SKM, M.KM,M.Sc.PH

NIP : 19680226 199303 3 003
Jabatan : Wakil Dekan Bidang Akademik dan Pengembangan
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Hasanuddin

Menyatakan bahwa :

Nama :
N I M :
Judul Penelitian :

Disetujui untuk melakukan penelitian dengan judul tersebut di atas.

Demikian disampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 01 Maret 2018

Wakil Dekan

Dr. Ida Leida Maria, SKM, M.KM,M.Sc.PH

NIP. 19680226 199303 3 003