Emfisema wajah dan servikal setelah operasi oral

: kasus jarang / langka

Sergio Olate, Adriano Assis,Simei Freire,Márcio de Moraes, Jose Ricardo de Albergaria-Barbosa

Abstrak : Tujuan penulisan ini adalah untuk melaporkan emfisema ekstensif yang disebabkan
oleh prosedur umum dalam operasi oral. Surgical emfisema terjadi pada wanita berusia 23 tahun
setelah dilakukan pengangkatan pada molar ketiga menggunakan dental hand-piece dengan
kecepatan tinggi. Pasien di rawat di ruang rumah sakit dan diserahkan ke protocol medis dengan
di berikan antibiotic.Surgical emfisema adalah komplikasi dari prosedur bedah mulut dan
maksilofasial yang jarang terjadi namun berpotensi berbahaya. Diagnosis dan diagnosis banding
surgical emfisema di bahas, serta manajemen dan pencegahan komplikasi kasus ini di paparkan.
Perawatan yang memadai mengunakan instrument yang memadai harus di berikan dalam operasi
oral. Emfisema yang memiliki komplikasi dalam operasi oral adalah kondisi yang jarang terjadi
dengan masa depan klinis dan masalah hukum bagi dokter bedah.

Pendahuluan

Emfisema adalah komplikasi dari trauma yang mapan. Dalam kedokteran gigi hal ini juga
dapat terjadi setelah perawatan gigi restoratif, bedah periodontal,perawatan endodontic,
perbaikan fraktur wajah, bedah temporomandibular joint, ekstraksi gigi, dan prosedur lain.
Operasi pengankatan molar ketiga rahang bawah adalah prosedur operasi yang sering terjadi
Nyeri, infeksi, pendarahan, soket kering, cedera saraf dan trismus adalah komplikasi terkait
dengan operasi ini emfisema subkutan adalah komplikasi yang relatif jarang terjadi pada
ekstraksi moral ketiga rahang bawah.

Terkadang udara bisa melewati ruang jaringan pada daerah wajah sehingga menyebabkan
ekstensif emfisema serviksofial, atau pneumotoraks dan pneumomediastinum. Reaksi
Anafilaksis terhadap anestesi lokal, hematoma dan infeksi biasanya termasuk dalam diferensial
diagnosis. Pengobatan emfisema subkutan bersifat simtomatik; pemberian antibiotik dan
observasi dengan teliti terhadap jalan nafas biasanya diperlukan.

Udara dalam subkutan akan keluar seiring berjalannya waktu, insisi, drainase dan terapi
suportif agresif seperti chest tube, kadang kala diperlukan. Kami menyajikan kasus ektensif
emfisema subkutan yang mungkin disebabkan oleh air-water-cooled dental handpiece
berkecepatan tinggi untuk mengekstrak molar ketiga mandibular. Kami membahas gigi yang
terkait prosedur, diagnosis dan pengobatan emfisema.

Laporan Kasus

Seorang wanita berusa 23 tahun datang ke unit gawat darurat rumah sakit dengan
mengeluh bengkak dan nyeri di wajah kanan dan lehernya, dan kesulitan dalam menelan sekitar
2 jam setelah ekstraksi molar ketiga. Menurut pernyataan pasien, dia telah melakukan ektraksi
molar ketiga rahang bawah di klinik gigi setempat, dan dental handpiece konvensional di
gunakan untuk memotong gigi selama ektraksi. Prosedur berjalan lancar, dan pasien tidak
merasakan ketidaknyamanan sampai dia mengalami pembengkakan di wajah kirinya setelah
sekitar empat jam prosedur operasi. Setelah dilakukan ekstraksi pada molar ketiga superior kiri,
insisi elevasi flap mucoperiosteal dilakukan selama prosedur operasi untuk menjangkau gigi
ketiga molar inferior kiri, pada saat itu penggunaan air-water-cooled dental handpiece
berkecepatan tinggi menyebabkan pembengkak-an, ini kemudian menyebar perlahan ke leher
dan ke dua sisi bagian dada. Pasien adalah wanita sehat tidak menunjukan ada kelainan
kesehatan atau sedang menjalani terapi obat dengan resep medis.
 Gambar 1. A.Bengkak eritematosa dengan krepitasi di atas area orbital kanan, pipi,
daerah submandibular, leher , dan anterior seluruh dada. B. Mulut dibuka dan dibatasi sampai
20mm.

Terjadi pembengkakan dan krepitasi ditemukan dalam palpasi di daerah infraorbital

kanan, pipi, sudut mandibula, area submandibula, dan kedua dinding dada bagian atas, sedikit
kemerahan juga terlihat di daerah ini. Mulut pasien terbuka dengan jarak interinsisal 20mm,
tidak ditemukana adanya, sesak, muntah ataupun demam Napas pasien jernih, dan sistem
kardiovaskular dalam keadaan normal, pasien kemudian dirawat di rumah sakit dengan diagnosis
awal emfisema untuk di observasi perkembangan dari sulit menelan, sesak, dan kemungkinan
infeksi. Tekanan darah pasien 110/70 mmHg, denyut nadi 77 denyut per menit, laju
pernafasannya 22 napas per menit, dan suhu tubuh pasien adalah 36,4 ° C. Computed
Tomography (CT) menunjukkan gambar yang kompatibel berupa akumulasi udara di ruang
infratemporal kanan, ruang pterygomandibular, ruang bukal, ruang masseter, ruang bagian atas
parapharyngeal dan retropharyngeal, sepanjang fasia serviks (tidak termasuk selubung karotid),
dan menyebar ke dinding anterior dada, tapi bukan merupakan pneumotoraks atau
pneumomediastinum. Rencana perawatannya adalah observasi dari jalan napas dan administrasi
pendukung akhir (Cefazolin 1g setiap 6 jam), analgesik (Dypirone 500mg setiap 6 jam), mulut di
cuci dengan klorheksidin (0,12% 3 kali per hari).
 Gambar 2. A: Akumulasi udara di ruang subkutan dari daerah infraorbital (panah putih tipis),
infratemporal ruang (panah hitam) dan area posterolateral otot masseter (panah putih tebal). B:
akumulasi udara di ruang pterygomandibular (panah hitam), ruang parapharyngeal. C:
Akumulasi udara di ruang retropharyngeal (panah putih kecil) dan ruang pijat masif (panah putih
besar).
Pasien dapat membuka mulut selebar 30mm pada hari ke 7, di hari ke 14 pembengkakan hampir
tuntas sembuh, dengan tanpa rasa sakit tanpa krepitasi dan tanpa kesulitan dalam menelan
ataupun bernapas. Pasien disarankan dalam latihan pembukaan mulut, pada follow-up minggu ke
4, mulut pasien terbuka normal, 40mm, dan tidak ada keluhan lain.

Gambar 3. Hari ke 28, pasien memperlihatkan bengkak hampir sepenuhnya mereda, dan tanpa
rasa sakit, krepitasi, atau kesulitan menelan dan bernafas. Pasien disarankan melakukan latihan
pembukaan mulut.Mulut terbuka 40 mm pada periode akhir.
Pembahasan

Langkah utama yang paling penting dalam penatalaksanaan emfisema adalah diagnosis
yang tepat. Diagnosis klinis ditetapkan oleh onset mendadak bengkak pada leher, suara krepitasi,
kurangnya kelembutan yang signifikan, eritema dan edema.

Laporan kaus pertama emfisema subkutan terkait dengan prosedur gigi (ekstraksi molar
ketiga) diterbitkan oleh Turnbull pada tahun 1900. Trauma wajah dan operasi ortognatik yang
dilakukan di mandibula dan rahang atas juga terkait dalam terjadinya emfisema subkutan.
Tekanan yang dapat meningkatkan difusi udara bisa dilakukan dengan meniup hidung, batuk,
bersin, membilas mulut, bermain alat musik, air-generating dental instrument, dan perjalanan
udara. Operasi pasca operasi emfisema bahkan mungkin dilakukan setelah penggunaan tekanan
udara positif terus menerus atau peak flow meter. Faktor yang paling penting diperhatikan adalah
penggunaan airwater-cooled dental handpiece berkecepatan tinggi, terutama untuk ekstraksi
molar ketiga rahang bawah. Emfisema subkutan yang disebabkan oleh ekstraksi gigi biasanya
hasil dari penggunaan air-water-cooled dental hand pieces berkecepatan tinggi, yang
menyebabkan udara menembus jaringan lunak melalui flap dan menyerang jaringan yang
berdekatan. Biasanya hanya menyerang ruang di sekitar gigi, tapi terkadang bisa menyebar di
daerah wajah sampai ke daerah yang jauh seperti yang dilaporkan dalam kasus ini. Penelitian
telah melaporkan bahwa udara bisa menembus jaringan yang lebih dalam dari apeks akar
terutama pada ruang submandibular dan sublingual, tapi ini cukup berbeda dengan ekstraksi
molar ketiga bawah, di mana udara masuk dari lipatan mucoperiosteal. Dalam kasus ini udara
melewati flap untuk mencapai ekstraksi gigi ketiga molar bawah mungkin menyebar dalam 3
rute. Rute pertama masuk ke ruang pterygomandibular dan naik ke ruang infratemporal, rute
kedua turun ke submandibular dan ruang parapharyngeal, kemudian meluas ke bagian atas dada
dan mungkin bermigrasi ke bawah mediastinum, dan rute ketiga masuk ke dalam ruang masseter
dan meluas ke bukal dan daerah infraorbital. Udara yang masuk ke ruangan utama mungkin bisa
bergerak masuk ke ruang lebih dalam lagi pada saat berfungi (contoh: saat mengunyah, menelan,
berbicara). Ini menjadi satu kemungkinan alasan mengapa pembengkakan pada pasien mungkin
meluas ke daerah supraklavikular sekitar 24 jam setelah operasi.

Diagnosis emfisema subkutan dapat di tegakkan dengan penilaian riwayat pasien yang
komprehensif, pemeriksaan fisik dan penilaian hasil radiologi. Tanda dan gejala yang terdapat
pada pasien ini termasuk trismus, disfagia, bengkak dan krepitasi, bisa dijelaskan dengan
meluasnya udara yang terlihat di CT scan. Sulit untuk dipastikan tingkat invasi udara tanpa
pemeriksaan radiologi seperti ini, Oleh karena itu, kami ingin menekankan pentingnya deteksi
dini dari penyebaran udara untuk melakukan rencana perawatan yang tepat. Emfisema subkutan
biasanya terjadi secara spontan tanpa komplikasi, yang mana menjelaskan mengapa pengobatan
emfisema subkutan biasanya berdasrkan gejala.
Antibiotik profilaksis, pengamatan jalan napas dan memantau perkembangan perluasan udara itu
dianjurkan. Kita memberikan antibiotik dan mengamati Pasien karena pada pasien terdapat
pneumomediastinum. Jika migrasi akumulasi udara ditemukan, jika pada radiologi menunjukkan
pneumotoraks atau pneumomediastinum, atau jika pasien dalam bahaya yang signifikan selama
waktu pengamatan , perawatan agresif seperti drainase atau chest tubing dapat dilakukan.

Emfisema servikofasi dapat terjadi akibat beberapa prosedur gigi, termasuk pencabutan
gigi, restorative dentistry, prostodontik ,saluran akar,atau perawatan periodontal. penggunaan air-
water-cooled highspeed handpieces,, air syringe atau spray, dan irigasi untuk saluran akar
(terutama hidrogen peroksida),semua mungkin menyebabkan emfisema. Pengetahuan tentang
kemungkinan komplikasi sanget diperlukan oleh dokter gigi. Prosedur bedah dengan
mucoperiosteal Elevasi flap sebaiknya menggunakan handpiece bedah yang bisa melepaskan
udara jauh dari daerah operasi. Saat dental handpiece berkecepatan tinggi digunakan, dokter gigi
harus memotong gigi sebelum elevasi flap, atau angkat flap yang lebih kecil dan hindari
langsung memasukan udara ke dalam ruang dari flap. Jika emfisema terjadi, diferensial diagnosis
dari angioedema, hematoma atau infeksi harus dilakukan terlebih dahulu, yang kemudian
dilanjutkan dengan observasi untuk mendeteksi penyebarannya dari udara. Jika ekstensi terbatas,
pasien bisa diberikan antibiotik di rumah sakit. Pasien harus diberitahu bagaimana cara untuk
melihat penyebaran dari emfisema dan disarankan untuk pergi ke unit gawat darurat rumah sakit
jika terjadi penyebaran. Dua minggu setelah perawatan emfisema, operasi untuk remotasi molar
ketiga lainnya dilakukan di institusi kami tanpa komplikasi, dan tidak ditemukan tanda dan
gejala pasti dari emfisema.

Laporan kasus ini menunjukkan emfisema yang menyebar pada daerah wajah selama
prosedur operasi ekstraksi molar inferior ketiga. Emfisema adalah komplikasi yang jarang terjadi
tapi itu mungkin terjadi selama operasi oral dan maksilofasial. karakteristiknya harus
diperhatikan jangan tertukar dengan edema pasca operasi atau rapidly expanding hematoma. CT
sangat ideal untuk memperlihatkan kehadiran dan perjalanan udara dalam memasuki ruang
jaringan emfisema. Kami menyarankan pasien dengan gejala emfisema harus secara rutin dilihat
untuk menghilangkan kemungkinan komplikasi lebih lanjut.