Resolusi Cepat pada Emfisema Subkutan yang Berat dengan Dekompresi Angiokateter

Perkutan Simpel

Nama: Fedora Jolie

NIM: 112018166

Abstract

Emfisema subkutan sering dilihat sebagai sekuel dari penggunaan chest tube, pembedahan
kardiotoraks, trauma, pneumotoraks, infeksi atau keganasan. Sebagian besar, kasus SE merupakan
self limited dan tidak memerlukan intervensi. Namun, udara dapat dengan cepat masuk ke jaringan
subkutan yang menyebabkan gangguan pernapasan, ketidaknyamanan pasien dan masalah jalan
napas meskipun masih jarang ditemukan. Terdapat kasus seorang wanita 75 tahun dengan SE
massif dan kegagalan pernapasan dengan terperangkapnya udara ke jaringan subkutannya secara
progresif. Dalam upaya untuk menstabilkan pasien dengan cepat, kami menempatkan beberapa
angiocatheter perkutan ke dalam ruang subfasia dengan resolusi lengkap dalam <24 jam. Teknik
ini adalah ukuran temporizing yang sangat baik dan ditemukan lebih unggul dari teknik yang
dijelaskan sebelumnya yang melibatkan ‘blow hole’ insisi. Penggunaan jarum angiocatheter untuk
dekompresi udara subkutan ditoleransi dengan baik, aksesibilitas mudah, biaya rendah dan
prosedur sederhana untuk pengobatan SE.

Pendahuluan
Emfisema subkutan adalah sebagian besar keadaan yang dapat diatasi secara spontan yang sering
terlihat di unit perawatan intensif. Namun, tergantung pada luas dan derajat keparahan SE dengan
keadaan dimana udara terperangkap pada jaring subkutan secara cepat ke beberapa jaringan dapat
menyebabkan ketidaknyamanan pasien yang parah, kompresi jalan napas, tamponade jantung, dan
tension pneumomediastium. 1. Akumulasi udara secara masif di ruang jaringan yang lebih dalam
pada toraks yang menyebabkan penekanan pada trakea dan pembuluh darah besar sehingga sangat
menganggu jalan napas, aliran balik vena, dan aliran darah ke kepala dan leher. 2. Etiologi
termasuk trauma tumpul atau penetrasi, pneumotoraks, infeksi, keganasan, atau sebagai
komplikasi prosedur bedah dan dalam kasus yang jarang terjadi pada SE spontan dapat terlihat. 3.
Gejala klinis SE yang paling umum adalah distensi jaringan difus yang khas yang timbul secara
klasik dengan ketegangan kulit yang jelas teraba dan krepitasi pada palpasi. Sebagai SE yang luas,
persyaratan ventilator dan khususnya tekanan ventilator diperlukan untuk mempertahankan
oksigenasi yang memadai sehingga praktisi menjadi dilema dalam menentukan permasalahan
klinis yang dimana terjadinya peningkatan tekanan inspirasi dengan makin memperburuknya SE.
Berbagai pendekatan telah dijelaskan dalam literatur untuk mengurangi tekanan termasuk
penggunaan sayatan lubang sembur terbuka, terapi luka tekanan negatif, drainase atau
mediastinotomi servikal.

Presentasi Kasus

Seorang wanita berusia 75 tahun dirawat di ICU setelah direncanakan esofagogastrektomi untuk
kanker esofageal dengan mobilisasi laparoskopi lambung dan duodenum oleh torakotomi lateral
posterior kiri dan penarikan dan rekonstruksi lambung ke atas. Pasien kanker esofageal ini adalah
mengalami obstruksi parsial dan adenokarsinoma yang berdiferensiasi moderate T4N1 (stadium
III a) sirkumferensial pada gastroesofageal junction. Intraoperatif, pasien mengalami cedera
pleura visceral dilakukan penempatan dua tabung dada (chest tube) 24 fr. Setelah 5 hari
pembuangan chest tube, Pada pencitraan X-ray dada terlihat adanya kekambuhan pneumotoraks
apikal kecil dan setelah itu tabung dada perkutan (chest tube) dipasang. Pencitraan pasca prosedur
mengungkapkan bahwa tabung perkutan dipasang langsung ke parenkim paru kanan sehingga
menyebabkan kebocoran udara yang besar. Oleh karena itu, tabung dada terbuka (open chest tube)
dipasang di samping tempat tidur dan 40 ml darah dievakuasi. Tak lama setelah lewatnya chest
tube dan pasien mulai muncul gejala klinis SE yang luas. Pemeriksaan fisik menunjukkan distensi
jaringan subkutis dan krepitasi pada palpasi. Dalam beberapa jam distensi jaringan yang luas
menyebar ke dada, leher, dan wajah bagian atas. Pasien secara progresif menunjukkan SE secara
masif dan progresif serta peningkatan tekanan puncak (Gbr.1). Hari berikutnya pasien mengalami
ketidakmampuan total untuk membuka matanya dan tekanan jalan nafas puncaknya meningkat
menjadi 70 cm H20. Pasien mengalami kebocoran udara masif dan persisten dan tekanan negatif
meningkat pada sistem drainase tabung dada hingga -40 mmHg tanpa ada perbaikan dalam
dinamika pernapasan. Dalam upaya untuk secara cepat mendekompresi SE yang berkembang
pesat, kami memutuskan untuk menempatkan 3 kateter 14 g 2 inci I.V (Acuvance Plus Safety I.V.
Catheter-Smith Medical ASD, Inc. Southington, CT) ke dalam jaringan. Jarum pertama
ditempatkan pada area akumulasi udara terbesar di dinding dada lateral kanan atas (Gbr.2).
Lintasan jarum berada di dalam dinding dada. Setelah penempatan jarum berhasil, terdengar
pelepasan udara segera setelah didekompresi. Udara subkutan selanjutnya terus mengalami
dekompresi dan tercatat selaras dengan siklus pernapasan. Lateral dari jarum pertama,
angiocatheter 14 g lainnya ditempatkan dalam arah miring dan melintang dalam upaya untuk
menyediakan situs drainase ke jaringan yang lebih dangkal (Gbr. 3). Terakhir jarum 14 g ketiga
ditempatkan pada dinding dada lateral kiri atas kontralateral yang diarahkan ke arah miring yang
dalam (Gbr.2). Selama penempatan ketiga jarum ada aliran udara yang terdengar yang dievakuasi
dan terus melakukan dekompresi sekali pada posisi akhir. Setelah penempatan berhasil, jarum
dalam dilepas dan angiocatheter plastik di atasnya dibiarkan di tempatnya. Dalam tiga jam pertama
ada perubahan nyata dalam penurunan distensi jaringan dan peningkatan dinamika pernapasan.
Pasien terus meningkat secara progresif selama 24 jam awal dengan resolusi SE yang hampir
lengkap dan normalisasi tekanan jalan napas puncak mengindikasikan pengurangan kompresi jalan
napas. Angiocatheters kemudian dibiarkan di tempat selama 24 jam dan dilepas tanpa kesulitan.
Mengukur dari tingkat kulit ke hub proksimal kateter terbukti menjadi sarana untuk mengukur
tingkat dekompresi dan pada pasien ini, kami dapat mencapai 3 cm dekompresi melingkar (Gbr.4).
Pada 24 jam, ada resolusi SE yang hampir lengkap (Gbr.5).

Pembahasan

Dalam tinjauan literatur kami menemukan sejumlah kecil laporan kasus yang menekankan teknik
untuk membantu mengurangi tekanan pada SE, blowhole incisions, terapi luka tekanan negatif,
drainase atau mediastinotomi serviks. Sementara semua teknik efektif dalam mendekompresi dan
menghilangkan tekanan subfasia, kami percaya bahwa teknik kami menguntungkan karena invasif
minimal, sederhana dan efektif. Teknik ini tidak memerlukan saluran atau peralatan khusus dan
tidak memiliki sayatan infraklavikula terbuka besar yang telah dikaitkan dengan perdarahan,
kedalaman yang tidak memadai dan kosmestik yang buruk. Dalam praktiknya, teknik ini telah
terbukti sebagai tindakan temporisasi yang sangat baik untuk membantu dalam penyelesaian
lengkap etiologi yang mendasari SE, atau secara efektif sebagai jembatan ke prosedur yang lebih
definitif seperti video yang dibantu reseksi irisan torakoskopik segmen-segmen yang terkena paru-
paru. Pengunaan jarum angiocatheter adalah prosedur yang dapat ditoleransi dengan baik karena
distensi besar pada kulit membuat kulit relatif tidak sensitif. Selain itu, aksesibilitas yang mudah,
biaya rendah, aplikasi sederhana dan cepat dan kemanjuran tinggi semua komponen
menguntungkan khususnya dalam penggunaan angiocatheters perkutan untuk pengobatan SE
parah.
Daftar Pustaka
1. Son BS, Lee S, Cho WH, Hwang JJ, Kim KD, Kim DH. Modified blowhole skin incision using
negative pressure wound therapy in the treatment of ventilator-related severe subcutaneous
emphysema. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2014;19:904–7. 10.1093/icvts/ivu287. Epub 2014
Aug 27.
2. Sherif HM, Ott DA. The use of subcutaneous drains to manage subcutaneous emphysema. Tex
Heart Inst J 1999;26:129–31.
3. Aghajanzadeh M, Dehnadi A, Ebrahimi H, Fallah Karkan M,Khajeh Jahromi S, Amir MaafiA,et
al. Classification and management of subcutaneous emphysema: a 10-year experience.Indian J
Surg 2015;77:673–7. 10.1007/s12262-013-0975-4. Epub2013 Oct 4.
4. Johnson CH, Lang SA, Bilal H, Rammohan KS. In patients with extensive subcutaneous
emphysema, which technique achieves maximal clinical resolution: infraclavicular incisions,
subcutaneous drain insertion or suction on in situ chest drain? Interact Cardiovasc Thorac Surg
2014;18:825–9.10.1093/icvts/ivt532. Epub 2014 Feb 26.
5. Ahmed Z, Patel P, Singh S, Sharma RG, Somani P, Gouri AR,et al. High negative pressure
subcutaneous suction drain for managing debilitating subcutaneous emphysema secondary to tube
thoracostomy for an iatrogenic post computed tomography guided transthoracic needle biopsy
pneumothorax: case report and review of literature.Int J Surg Case Rep 2016; 26:138–41.
10.1016/j.ijscr.2016.07.031. Epub 2016 Jul 27.
6. O’Reilly P, Chen HK, Wiseman R. Management of extensive subcutaneous emphysema with a
subcutaneous drain.Respirol Case Rep2013;1:28–30. 10.1002/rcr2.9. Epub 2013 Sep 8.