JURNAL READING

Tonsillektomi dan Adenoidektomi: Indikasi,

Komplikasi, Komplikasi, dan Tatalaksananya

Disusun oleh : Giza Ainur Rahma 20190420090

Pembimbing : Prof. Mulyarjo, dr., Sp. THT-KL (K)
Introduction

• Tonsilektomi dan adenoidektomi adalah prosedur operasi yang umum dilakukan pada bidang THT.
Lebih dari 17000 prosedur tonsilektomi telah dilakukan di Inggris pada tahun 2014-2015 dan
jumlah pasien anak-anak kemungkinan besar akan jauh lebih tinggi

• Tonsilektomi dapat dilakukan untuk tonsilitis berulang, diagnosis histologis, atau untuk
penanganan mendengkur saat tidur
• Adenoidektomi jarang dilakukan secara terpisah tetapi digunakan dalam kombinasi
dengan intervensi lain. Adenoidektomi dan tonsilektomi (Adenotonsilektomi)
diindikasikan pada populasi anak untuk menangani obstructive sleep apnoea.
Anatomi dan Fisiologi

• Jaringan tonsil dan adenoid adalah bagian dari cincin Waldeyer (Waldeyer’s ring). Tonsila palatine jaringan
limfoid yang terletak pada dinding lateral dari orofaring, dibatasi oleh m.palatoglossus di bagian anterior,
m.palatofaring dan m.konstriktor superior terletak di posterior dan lateral.

• Adenoid adalah massa median dari Mucosa Associated Lymphoid Tissue (MALT), yang terletak di atap dan
dinding posterior nasofaring
Indikasi

Recurrent tonsillitis
• Tonsilektomi biasanya dilakukan sebagai tatalaksana untuk tonsilitis berulang yang parah. Sejak
diperkenalkannya Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 2010 dan pembatasan pendanaan
untuk prosedur bedah dianggap memiliki nilai klinis yang kecil, telah terjadi penurunan jumlah tonsilektomi
yang dilakukan.

• selama ini adenotonsilektomi untuk penanganan obstructive sleep apnoea pada populasi anak-anak
mengalami peningkatan prevalensi.
Indikasi SIGN untuk tonsilektomi menunjukkan kriteria berikut untuk mempertimbangkan
tonsilektomi:
• Nyeri tenggorokan akibat tonsilitis akut.
• Episode nyeri tenggorokan melumpuhkan dan mencegah fungsinya secara normal.
• Tujuh atau lebih terdokumentasi, klinis yang signifikan, dan diobati secara adekuat pada
tahun sebelumnya.
• Lima atau lebih episode serupa di masing-masing dua tahun sebelumnya.
• Tiga atau lebih episode serupa di masing-masing dari tiga tahun sebelumnya.
Akibat dari penurunan jumlah tonsilektomi yang dilakukan adalah peningkatan jumlah rawat inap untuk
tonsilitis dan abses peritonsillar. Grafik 1 yang dikutip oleh Lau AS, et al. menunjukkan tingkat penerimaan
meningkat sebagai tingkat penurunan tonsilektomi.
Obstructive sleep apnoea (OSA)
• Obstructive Sleep Apnea (OSA) adalah gangguan pernafasan saat tidur yang ditandai dengan obstruksi
jalan nafas atas secara parsial yang berkepanjangan dan atau obstruksi komplit intermiten yang
mengganggu ventilasi normal selama tidur dan pola tidur normal.

• Indikasi tersering untuk adenoidektomi dan tonsilektomi pada anak-anak adalah Sleep Related Breathing
Disorders (SRDB) yang diikuti dengan infeksi berulang.
• Kebanyakan anak yang mengalami masalah perioperatif setelah adenotonsilektomi memiliki kondisi yang
terlihat sebelum operasi. Mereka dapat dengan mudah diidentifikasi sebagai kelompok 'berisiko' pada
penilaian klinis di klinik rawat jalan (adanya suatu sindrom yang mendasari, berat badan yang ekstrim).

• Anak normal dengan OSA yang berat juga berisiko mengalami masalah perioperatif tetapi jauh lebih sulit
untuk diidentifikasi.
• Anak-anak berisiko memerlukan perawatan di pusat spesialis dan harus dirujuk untuk penyelidikan lebih
lanjut dan tatalaksana bedah. Mirza dkk. menunjukkan stratifikasi OSA anak menjadi kasus ringan, sedang dan
berat di District General Hospital (DGH) setempat. Mereka menyimpulkan bahwa> 10% pasien
diklasifikasikan sebagai kondisi yang parah di DGH dan membutuhkan intervensi lebih lanjut di pusat tersier.
Indikasi Lain
• Indikasi lain untuk tonsilektomi mungkin termasuk analisis histologis, tonsilitis kronis, mendengkur saat
tidur, dan abses peritonsillar berulang.
• Adenoidektomi pada populasi anak diindikasikan untuk kondisi termasuk obstruksi hidung, otitis media
berulang dengan Efusi (OME) dan OSA yang berulang
• Rosenfield, dkk. merekomendasikan bahwa adenoidektomi tidak boleh dilakukan pada anak-anak dengan OME yang
berusia kurang dari 4 tahun kecuali mereka memiliki indikasi terpisah seperti obstruksi hidung atau adenoiditis kronis.

Prosedur Tonsillektomi dan Adenoidektomi

• Tonsilektomi dilakukan dibawah general anestesi, biasanya dilakukan sebagai prosedur kasus harian baik pada orang
dewasa maupun anak-anak. Cold steel dissection adalah teknik pembedahan yang paling umum dilakukan, dimana
diseksi ekstrakapsular dilakukan untuk mengangkat tonsil dari otot di bawahnya. Pembedahan meninggalkan muskulus
pada faring yang terbuka di dalam fossa tonsil yang penyembuhannya dibiarkan secara sekunder selama 5-10 hari
• Banyak teknik tonsilektomi telah diadopsi dan dapat mencakup penggunaan cold steel dissection, guillotine
excision, bipolar scissors, monopolar diathermy, harmonic scalpel, dan teknik coblation yang baru saja
diperkenalkan baru-baru ini.

• Diathermy sering digunakan untuk diseksi pada kedua tonsil untuk mengurangi kerusakan termal pada jaringan
sekitarnya, yang dianggap berkontribusi pada nyeri pasca operasi. Diathermy memungkinkan kehilangan darah
selama tonsilektomi sangat minimal, yang merupakan pertimbangan yang sangat penting pada anak kecil.
• Teknik tradisional untuk 'removal' jaringan adenoid adalah viacurettage, dimana metallic curette yang tajam
dimasukan ke dalam nasofaring secara transoral dan jaringan adenoid dikerok dari dinding nasofaring
posterior.
Komplikasi dari Tonsillektomi dan
Adenoidektomi

Perdarahan
Perdarahan primer: Perdarahan primer didefinisikan sebagai perdarahan dalam 24 jam pertama setelah
operasi. Segera setelah operasi, batuk berlebihan saat bangun dari anestesi umum dapat meningkatkan risiko
perdarahan karena peningkatan tekanan intravaskular. Komorbiditas yang dapat mempengaruhi pasien untuk
terjadinya peningkatan perdarahan intraoperatif atau pasca operasi termasuk perdarahan diatesis (misalnya
sickle cell disease, Von Willebrands disease) dan anatomi yang sulit (misalnya sindrom Down, stenosis
subglottic, Sindrom Pierre Robbins) yang dapat membuat akses pembedahan dan kontrol perdarahan menjadi
lebih sulit.
• Komplikasi operasi adenotonsiler yang berpotensi mengancam nyawa disebut sebagai “Coroner’s Clot”. Clot
pada nasofaring dapat keluar dan menyebabkan obstruksi jalan napas saat proses pemulihan. Hal ini mudah
dicegah dengan memastikan suction yang adekuat dari post nasal space biasanya dengan suction catheter
viathe nasal cavity.
• Perdarahan sekunder: Perdarahan post tonsilektomi sekunder didefinisikan sebagai perdarahan setelah 24 jam dan
biasanya cenderung tidak terjadi lebih dari 2 minggu setelah operasi. Mayoritas perdarahan ini akan sembuh sendiri dan
biasanya tidak memerlukan operasi intervensi.

• Infeksi dianggap sebagai penyebab perdarahan sekunder, meskipun pasien jarang memiliki bukti infeksi yang parah,
sepsis sistemik dan marker inflamasi biasanya tidak meningkat melebihi apa yang diharapkan pada pasien yang telah
menjalani operasi. Antibiotik biasanya dimulai sebagai profilaksis meskipun ada sedikit tanda klinis yang mendukung
penggunaannya, atau bukti dalam literatur yang mendukung praktik ini.
• Penatalaksanaan langsung dan awal pada pasien dapat bervariasi tergantung dari beratnya perdarahan
dan kondisi klinis pasien. Namun, prinsip resusitasi merupakan dasar dari manajemen pasien yang
kondisinya sangat tidak baik pada tahap pertama, dengan penerapan tindakan tambahan untuk
mengontrol perdarahan.
Nyeri pasca tonsilektomi
• Nyeri cenderung menjadi sumber morbiditas pasca operasi yang paling umum setelah
tonsilektomi. Ini berdampak pada asupan oral pasien dan kembali ke fungsi normal.
• Pasien umumnya diberi tahu bahwa nyeri pasca operasi dapat terus terjadi hingga 7 hari
setelah operasi, dan dapat bertahan hingga 14 hari.
• Telah terjadi perpindahan dari penggunaan opiat lemah, seperti kodein, pada populasi pediatrik yang
ditunjukkan oleh National Tonsillectomy Audit. Hal ini disebabkan oleh Medicines and Healthcare Products
Regulatory Agency (MHRA) yang mengubah kode lisensi kodein menyusul laporan kematian pada anak-anak
yang menerima analgesik ini setelah tonsilektomi dengan penggunaannya dan meningkatkan risiko perdarahan
pasca operasi telah ditunjukkan dalam literature.
Trauma iatrogenik
• Karena rute trans oral yang diambil dalam operasi adenotonsiler struktur rongga mulut dan faring
berisiko mengalami cedera iatrogenik. Hati-hati selama instrumentasi, terutama diatermi, dan
penggunaan pelindung gusi untuk melindungi gigi pasien disarankan. Dokter bedah juga harus menyadari
kemungkinan dislokasi Sendi Temporomandibular (TMJ) setelah pengangkatan sungkup yang
membuatnya harus hati-hati untuk menilai hal ini sebelum menutup prosedur.
Grisel’s syndrome
Subluksasi atlantoaksial adalah komplikasi yang jarang terjadi, tetapi dapat terjadi saat leher hiperekstensi
selama kuret. Kondisi ini dicurigai jika pasien datang dengan nyeri leher persisten dan kekakuan pasca operasi.
Rontgen C-Spine dan Computed Tomography (CT) dari c-spine digunakan untuk memastikan diagnosis.
Penatalaksanaan dini termasuk stabilisasi serviks dan imobilisasi serta analgesia.
Perubahan suara
Komplikasi ini dapat terjadi karena peningkatan ukuran ruang resonansi dan jaringan parut pada
palatum mole.

Insufisiensi Velopharyngeal (VPI)

Velopharyngeal Insufficiency (VPI) adalah penutupan yang tidak tepat dari sfingter velopharyngeal
selama berbicara. Hal ini dapat menyebabkan hypernasal speech dan dalam kasus yang jarang, terjadi
regurgitasi hidung makanan.
Kesimpulan

Pembedahan adenotonsillar adalah prosedur pembedahan umum di Inggris dengan indikasi luas dan
potensi manfaat bagi pasien. Meskipun waktu proseduralnya relatif singkat, hal itu membawa banyak
komplikasi terkait. Pemahaman yang tepat tentang risiko prosedur pembedahan diperlukan untuk
mendapatkan persetujuan sebelum operasi dan teknik operasi yang tepat selama operasi. Dokter bedah juga
harus memiliki pemahaman yang baik tentang presentasi dan manajemen komplikasi jika muncul dalam
periode pasca operasi.
THANKYOU!!!