ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

D
DENGAN PENYAKIT JANTUNG REUMATIK (PJR)
DI BANGSAL MELATI 2 RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Disusun untuk Memenuhi Penugasan Stase Keperawatan Anak

Program Profesi Ners XXI

Disusun oleh kelompok C1:

1. Eko Saputra (J230195040)

2. Annisa Nurul Fajri (J230195019)
3. Putri Nurfitriani (J230195049)
4. Wulan Agustina Setyowati (J230195008)

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2019
 LAPORAN PENDAHULUAN
PENYAKIT JANTUNG REMATIK

A. DEFINISI
Penyakit jantung rematik (Rheumatic Heart Disease) merupakan
penyakit jantung yang didapat sering ditemukan pada anak. Penyakit
jantung rematik merupakan kelainan katup jantung yang menetap akibat
demam rematik akut sebelumnya, terutama mengenai katup mitral (75%),
aorta (25%), jarang mengenai katup trikuspid, dan tidak pernah menyerang
katup pulmonal. Penyakit jantung reumatik dapat menimbulkan stenosis
atau insufisiensi atau keduanya (Premana, 2018).
Demam rematik adalah suatu penyakit inflamasi akut yang
diakibatkan oleh infeksi streptococus β hemolytic group A pada
tenggorokan (faringitis), tetapi tanpa disertai infeksi lain atau tidak ada
infeksi streptococus ditempat lain seperti dikulit. Karakteristik rheumatik
fever cenderung berulang (recurrence) (Udjianti, 2010).
Menurut Wong, (2010) bahwa demam rematik adalah reaski
autoimun terhadao faringitis streptokokal kelompok A, betahemolitik,
yang menyerang sendi, kulit, otak, permukaan serosa dan jantung.
Penyakit jantung rematik merupakan penyebab terpenting dari
penyakit jantung yang didapat baik pada anak maupun orang dewasa.
Penyakit jantung reumatik adalah suatu proses peradangan yang mengenai
jaringan menyokong tubuh terutana persendian, jantung dan pembuluh
darah oleh organisme streptococus hemolitic B group A (Pusdiknakes,
2009)

B. ETIOLOGI
Menurut Udjianti (2010)
Penyebab secara pasti penyakit ini belum diketahui, namun
penyakit ini berhubungan erat dengan infeksi saluran nafas bagian atas
yang disebabkan oleh organisme streptococus hemolitik B group A yang
pengobatannya tidak tuntas atau bahkan tidak terobati. Pada penelitian
menunjukkan bahwa penyakit jantung reumatik terjadi akibat adanya
reaksi imunologis antigen-antibody dari tubuh. Antibody akan melawan
streptococus bersifat sebagai antigen sehingga terjadi reaksi autoimune.
Faktor predisposisi timbulnya pnyakit jantung reumatik adalah:
1. Faktor individu
a) Faktor genetik
Pada umumnya terdapat pengaruh faktor keturunan pada
proses terjadinya penyakit jantung rematik meskipun cara
pewarisannya belum dipastikan.
Adanya antigen limfosit manusia (HLA) yang tinggi. HLA
terhadap demam rematik menunjukkan hbuungan dengan
aloantigen sel B spesifik dikenal dengan atibodi monoklonal
dengan status reumatikus.
b) Jenis kelamin
Dahulu sering dinyatakan bahwa penyakit jantung rematik
lebih sering pada anak perempuan dari pada laki-laki.
c) Golongan Etnis dan Ras
Data di Amerika Serikat menunjukkan bahwa serangan
awal maupun berulang sering terjadi pada orang hitam dibanding
orang putih.
d) Reaksi autoimun
Dari penelitian ditemukan adanya kesamaan antara
polisakarida bagian dinding sel streptococus beta hemotitikus
group A dengan glikoprotein dalam katub mungkin ini mendukung
terjadinya miokarditis dan valvulitis pada reumatik fever.
e) Umur
Penyakit jantung reumatik paling sering terjadi pada anak
berusia 6-15 tahun (usia sekolah) dengan puncak sekitar umur 8
tahun. Tidak biasa ditemukan pada anak usia 3 tahun atau setelah
usia 20 tahun.
2. Faktor Lingkungan
a) Keadaan sosial ekonomi yang buruk
Sanitasi lingkungan yang buruk dengan penghuni yang
padat, rendahnya pendidikan sehingga pemahaman untuk segera
mencari pengobatan anak menderita infeksi tenggorokan sangat
kurang ditambah pendapatan yang rendah sehingga biaya
perawatan kesehatan kurang.
b) Iklim geografis
Penyakit ini terbanyak didapatkan pada daerah iklim
sedang, tetapi data akhir-akhir ini menunjukkan bahwa daerah
tropis memiliki insiden yang tertinggi.
c) Cuaca
Perubahan cuaca yang mendadak sering mengakibatkan
insiden infeksi saluran pernafasan atas meningkat sehingga
mengakibatkan kejadian penyakit jantung rematik juga dapat
meningkat.
 C. PATHWAY
Bakteri Streptococus Beta Hemolyticus group A

Menginfeksi tenggorokan

Sel B memproduksi antibody anti streptococus

Reaksi antigen antibody

Demam rematik

Streptococus menghasilkan enzim

Enzim merusak katup jantung

Akut Penyakit katup jantung kronis

Demam asupan nutrisi berkurang terbentuk jaringan parut

Menggigil Infiltrasi sel radang

Ketidakseimbangan nutrisi
Peningkatan suhu tubuh
Nyeri akut
jantung
Hipertermi
katub membengkok

edema pada jantung

obstruksi pembuluh darah jantung

Penurunan curah jantung

gangguan aliran darah

g3 aliran darah ke perifer sianosis g3 aliran darah ke muskuloskeletal

substansi pengangkutan O2 berkurang kelelahan

G3 perfusi jaringan
O2 menuju paru2 berkurang
Intoleransi aktivitas
Sesak nafas

Pola nafas tidak efektif

D. PATOFISIOLOGI
Hubungan yang pasti antara infeksi streptococus dan demam
reumatik akut tidak diketahui. Cedera jantung bukan merupakan akibat
langsung infeksi, seperti yang ditunjukkan oleh hasil kultur streptococus
yang negatif pada bagian jantung yang terkena. Faktor berikut ini
menunjukkan bahwa hubungan tersebut terjadi akibat hipersensitif
imunologi yang belum terbukti terhadap antigen streptococus. Demam
rematik akut terjadi 2-3 minggu setelah faringitis streptococus, sering
setelah pasien sembuh dari faringitis. Kadar antibodi anti streptococus
tinggi (anti streptolisin O, anti Dnasw, anti hialorodinase), terdapat pada
klien demam reumatik akut. Pengobatan dini faringitis tresptococus
dengan penisilin menurunkan risiko demam reumatik. Imunoglobulin dan
komplemen terdapat pada permukaan membran sel miokardium yang
terkena. Hipersensitifitas kemungkinan bersifat imunologik, tetapi
menaknisme demam reumatik akut masih belum diketahui. Adanya
antibodu yang memiliki aktifitas terhadap antigen streptococus dan sel
mikardium menunjukkan kemungkinan adanya hipersensitifitas tipe II
yang diperantarai oleh antibodi reaksi silang. Pada beberapa pasien yang
kompleks imunnya terbentuk untuk melawan antigen streptococus, adanya
antibodi tersebut didalam serum akan menunjukkan hipersensifitas tipe III
(Aspiani, 2010).

E. TANDA DAN GEJALA

Menurut Premana (2018)
Gejala umum:
1. Tanda-tanda demam reumatik biasanya muncul 2-3 minggu setelah
infeksi, tetapi dapat juga muncul awal pertama atau setelah 5 minggu.
2. Insiden puncak antara umur 5-15 tahun, demam reumatik jarang terjadi
sebelum umur 4 tahun dan setelah umur 40 tahun.
3. Karditis reumatik valvulitis dapat sembuh sendiri atau berkembang
lambat menjadi kelainan katub
4. Karakteristik lesi adalah adanya reaksi granulomotosa perivaskuler
dengan vaskulitis
5. Pada 75-85% kasus, yang terserang adalah katup mitral, katup aorta
pada 30% kasus (tetapi jarang berdiri sendiri), dan mengenai katup
pulmonalis kurang dari 5 %.

Gejala berdasarkan kriteria diagnostik:

1. Kriteria mayor
a) Karditis. Karditis merupakan peradangan pada jantung (miokarditis
atau endokariditis) yang menyebabkan terjadinya gangguan pada
katup mitral dan aorta dengan manifestasi terjadi penurunan curah
jantung (seperti hipotensi, pucat, sianosis, berdebar-debar dan
denyut jantung meningkat), bunyi jantung melemah dan terdengar
suara bising katup. Pada auskultasi akibat stenosis dari katup
terutama mitral (bising sistolik), karditis sering menyerang anak
dan remaja. Beberapa tanda karditis, antara lain kardiomegali,
gagal jantung kongestif kanan dan kiri (pada anaj yang lebih
menonjol sisi kanan), dan regurgitasi mitral serta aorta.
b) Poliatritis. Penderita penyakit ini biasanya datang dengan keluhan
nyeri pada sendi yang berpindah-pindah, radang sendi besar. Lutut,
pergelangan kaki, pergelangan tangan, siku (poliatritis migrans),
gangguan fungsi sendi, dapat timbul bersamaan tetapi sering
bergantian. Sendi yang terkena menunjukkan gejala radang yang
khas (bengkak merah panas sekitar sendi nyeri dan disertai
gangguan fungsi sendi). Kondisi ini berlangsung selama 1-5
minggu dan mereda tanpa deformitas residual.
c) Khorea syndenham. Merupakan gerakan yang tidak
disengaja/gerakan abnormal, bilateral tanpa tujuan involunter, serta
seringkali disertai dengan kelemahan otot, sebagai manifestasi
peradangan pada sistem saraf pusat. Pasien yang terkena penyakit
 ini biasanya mengalami gerakan tidak terkendali pada ekstremitas,
wajah dan kerangka tubuh. Hipotonik akibat kelemahan otot, dan
gangguan emosi selalu ada bahkan sering merupakan tanda dini.
d) Eritema marginatum. Gejala ini meruakan manifestasu penyakit
jantung reumatik pada kulit berupa bercak merah dengan bagian
tengah berwarna pucat sedangkan tepinya berbatas tegas,
berbentuk bulat dan bergelombang tanpa indurasi dan tidak gatal.
Biasanya terjadi pada batang tubuh dan telapak tangan.
e) Nodul supkutan. Nodul ini terlihat sebagai tonjolan kerasadibawah
kulit tanpa adanya perubahan warna atau rasa nyeri. Biasnaya
timbul pada minggu pertama serangan dan menghilang setelah 1-2
minggu. Nodul ini muncul pada permukaan ekstensor sendi
terutama siku, ruas jari, lutut, persendian kaki. Nodul ini lunak dan
bergerak bebas.
2. Kriteria Minor
a) Memang mempunyai riwayat penyakit jantung rematik
b) Nyeri sendi tanpa adanya tanda obyektif pada persendia, klien juga
sulit menggerakkan persendian.
c) Demam namun tidak lebih dari 39 C dan pola tidur tertentu.
d) Leokositosis, peningkatan laju endapan darah (LED)
e) C-reakrif protein (CPR) positif.
f) Peningkatan denyut jantung saat tidur (sleeping pulse).
g) Peningkatan anti streptolosin O (ASTO)

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut Premana (2018)
1. Pemeriksaan darah
a) LED tinggi
b) Lekositosis
c) Nilai Hemoglobin dapat rendah
2. Pemeriksaan bakteriologi
 a) Biakan hapus tenggorokan untuk membuktikan adanya
streptococcus
b) Pemeriksaan serologi. Diukur titer ASTO, astistreptokinase, anti
hyaluronidase.
3. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan foto thoraks menunjukkan terjadinya pembesaran pada
jantung.
4. Pemeriksaan Echokardiogram
Menunjukkan pembesaran pada jantung dan terdapat lesi
5. Pemeriksaan Elektrokardiogram
Menunjukkan interval P-R memanjang
Adanya bukti-bukti infeksi streptococcus:
a) Kultur positif
b) Ruam skarlatina
c) Peningkatan antibodi streptococcus

G. KOMPLIKASI
Menurut Ngastiyah (2015).
1. Gagal jantung pada kasus berat
2. Dalam jangka panjang timbul penyakit demam jantung reumatik
3. Aritmia
4. Perikarditis dengan efusi
5. Pneumonia reumatik.

H. PENATALAKSANAAN
Dasar pengobatan demam reumatik terdiri dari istirahat, eradikasi
kuman strepkokus, penggunaan obat anti radang, dan pengobatan suportif.
1. Istirahat : bergantung pada ada tidaknya dan berat ringannya karditis
2. Eradikasi kuman streptokok, untuk negara berkembang WHO
menganjurkan penggunaan benzatin penisilin 1,2 juta IM. Bila alergi
 terhadap penisilin digunakan eritromisin 20mg/kg BB 2x sehari selama
10 hari.
3. Penggunaan obat anti radang bergantung terdapatnya dan beratnya
karditis. Prednison hanya digunakan pada karditis dengan
kardiomegali atau gagal jantung.
4. Pengobatan suportif, berupa diet tinggi kalori dan protein serta vitamin
(terutama vitamin C) dan pengobatan terhadap komplikasi. Bila
dengan pengobatan medikamentosa saja gagal perlu di pertimbangkan
tindakan operasi pembetulan katup jantung.
Demam reumatik cenderung mengalami serangan ulang, maka
perlu diberikan pengobatan pencegahan (profilaksis sekunder) dengan
memberikan bezatin penisilin 1,2 juta IM tiap bulan. Bila tidak mau
disuntik dapat diganti dengan penesilin oran 2x 200.000 U/hari. Bila
alergi terhadap obat tersebut dapat diberikan sulfadiazin 1000mg/hari
untuk anak 12 tahun ke atas, dan 500 mg/hari untuk anak 122 tahun
kebawah. Lama pemberian profilaksis sekunder bergantung ada
tidaknya dan beratnya karditis. Bagi yang berada didalam yang mudah
terkena infeksi strepkok dianjurkan pemberian profilaksis seumur
hidup.
Secara singkat penanganan demam reumatik adalah sebagai berikut:
1. Artritis tanpa kardiomegali: istirahat baring 2 minggu, rehabilitas 2
minggu, obat-obatan anti inflamasi, erdikasi dan profilaksi (seperti
yang diuraikan diatas). Anak boleh sekolah setelah 4 minggu
perawatan, olahraga bebas.
2. Artritis+karditis tanpa kardiomegali: tirah baring 4 minggu,
pengobatan seperti yang diuraikan: sekolah setelah 8 minggu
perawatan. Olahraga bebas.
3. Karditis+kardiomegali : tirah barih 6 minggu, mobilisasi 6 minggu,
pengobatan seperti yang diuraikan. Sekolah setelah perawatan
selama 12 minggu. Olahraga terbatas, hindari olahraga berat dna
kompetitif.
 4. Karditis+kardimegali+gagal jantun: tirah baring selama ada gagal
jantung, mobilisasi bertahap 12 minggu. Pengobatan seperti yang
diuraikan, sekolah setelah perawatan 12 minggu gagal jantung
teratasi. Olahraga dilarang (Ngastiyah, 2015).

I. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

Menurut Aspiani (2010)
1. Pengkajian
Penyakit jantung reumatik kebanyakan menyerang pada anak
dengan usia 5-15 tahun, hal ini lebih dikarenakan bakteri streptococcus
sering berada dilingkungan yang tidak bersih seperti tempat bermain
anak di luar ruangan. Penyakit ini lebih sering terkena pada anak
perempuan.
a) Identitas klien
Nama, usia, alamat, pendidikan
b) Riwayat kesehatan
Demam, nyeri dan pembengkakan sendi
c) Riwayat penyakit dahulu
Tidak pernah mengalami penyakit yang sama, hanya demam biasa
d) Riwayat penyakit sekarang
Kardiomegali, bunyi jantung muffled dan perubahan EKG.
e) Riwayat kesehatan keluarga
f) Riwayat kesehatan lingkungan
1) Keadaan sosial ekonomi yang buruk
2) Iklim dan geografi
3) Cuaca
g) Imunisasi
h) Riwayat nutrisi
Adanya penurunan nafsu makan selama sakit sehingga dapat
mempengaruhi status nutrisi berubah
Pemeriksaan Head to Toe:
 1) Kepala
Ada gerakan yang tidak disadari pada wajah, sclera anemis,
terdapat nafas cuping hidung, membran mukosa mulut pecah
2) Kulit
Turgor kulit kembali setelah 3 detik, peningkatan suhu tubuh
sampai 39 C.
3) Dada
a) Inspeksi: terdapat edema, petekie
b) Palpasi: vocal premitus tidak sama
c) Perkusi : redup
d) Auskultasi terdapat pericardial friction rub, ronchi,
crackles.
4) Jantung
a) Inspeksi: iktus cordis tampak
b) Palpasi: dapat terjadi kardiomegali
c) Perkusi redup
d) Auskultasi terdapat murmur, gallop
5) Abdomen
a) Inspeksi perut simetris
b) Auskultasi bising usus normal
c) Palpasi kadang-kadang dapat terjadi hematomegali
d) Perkusi tympani
6) Genitalia
Tidak ada kelainan
7) Ekstremitas
Pada inspeksi sendi terlihat bengkak dan merah, ada gerakan
yang tidak disadari, pada palpasi teraba hangat dan terjadi
kelemahan otot.
i) Data fokus
1) Peningkatan suhu tubuh tidak terlalu tinggi kurang dari 39 C
namun tidak terpola.
 2) Adanya riwayat infeksi saluran nafas
3) Tekanan darah menurun, denyut nadi meningkat, dada
berdebar-debar
4) Nyeri abdomen, mual, anoreksia dan penurunan hemoglobin.
5) Arthralgia, gangguan fungsi sendi
6) Kelemahan otot.
7) Akral dingin
8) Mungkin adanya sesak
j) Pengkajian data khusus
1) Karditis: takikardi terutama saat tidur, kardiomegali, suara
sistolik, perubahan suara jantung, perubahan EKG (Interval PR
memanjang), nyeri prekornial, leokositosis, peningkatan LED,
peningkatan ASTO.
2) Poliartritis: nyeri dan nyeri tekan disekitar sendi, menyebar
pada sendi lutut, siku, bahu, dan lengan (gangguan fungsi
sendi).
3) Nodul subcutan: timbul benjolan dibawah kulit, teraba lunak
dan bergerak bebas. Biasanya muncul sesaat dan umumnya
langsung diserap. Terdapat pada permukaan ekstensor
persendian.
4) Khorea: pergerakan ireguler pada ekstremitas, infolunter dan
cepat, emosi labil, kelemahan otot.
5) Eritema marginatum: bercak kemerahan umum pada batang
tubuh dan telapak tangan, bercak merah dapat berpindah lokasi,
tidak permanen, eritema bersifat non-pruritus.
J. Diagnosa Keperawatan
Menurut Heardman (2015)
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraksi
otot jantung. Ditandai dengan wajah pasien pucat, dada terasa berdebar
debar, suara jantung abnormal yaitu murmur, takikardi, hipotensi.
 2. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis. Ditandai dengan
pasien mengeluh nyeri dada.
3. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit. Ditandai dengan
peningkatan suhu tubuh yaitu 38 derajat celcius.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia ditandai dengan pasien mengeluh tidak ada nafsu
makan.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan
pasien cepat lelah saat melakukan aktivitas berlebihan.
6. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskuler.
Ditandai dengan kelemahan fisik.

K. Intervensi Keperawatan
Menurut Moorhead (2016)

No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

Keperawatan
1 Perubahan curah Goal: pasien tidak akan Perawatan jantung
jantung berhubungan mengalami penurunan 1. Lakukan penilaian
dengan perubahan curah jantung selama komprehensif
kontraksi otot jantung dalam perawatan. terhadap sirkulasi
Objektif: pasien tidak perifer (misalnya,
mengalami perubahan cek nadi perifer,
kontraksi otot jantung edema, pengisian
setelah dilakukan kapiler, dan suhu
tindakan keperawatan ekstrimitas).
selama 3x24 jam dengan 2. Catat adanya
kriteria hasil: disritmia, tanda
1. Tekanan darah dalam dan gejala
rentang normal yaitu penurunan curah
120/70 mmHg jantung.
2. Toleransi terhadap 3. Observasi tanda-
 aktivitas tanda vital.
3. Nadi perifer kuat 4. Kalaborasi dalam
4. Tidak ada disritmia pemberian terapi
5. Tidak ada bunyi antiaritmia sesuai
jantung abnormal kebutuhan.
yaitu terdengar bunyi 5. Instruksikan klien
mur mur dan keluarga
6. Tidak ada angina tentang
7. Tidak ada kelelahan pembatasan
aktivitas.

2 Nyeri akut Goal: pasien tidak akan Manajemen nyeri:

berhubungan dengan mengalami nyeri selama 1. Kaji secara
agens cedera biologi dalam perawatan. komperhensif
Objektif: klien akan tentang nyeri,
terbebas dari agens meliputi lokasi,
cedera biologis setelah karasteristik dan
dilakukan tindakan awitan, durasi,
keperawatan selama 1x frekuensi,
24 jam dengan kriteria kualitas,
hasil: intensitas/beratnya
1. Mengontrol nyeri: nyeri, dan faktor
a. Mengenal faktor presipitasi
penyebab nyeri 2. Berikan informasi
b. Tindakan pencegahan tentang nyeri,
c. Tindakan pertolongan seperti penyebab,
non-analgetik berapa lama
d. Menggunakan terjadi, dan
analgetik dengan tindakan
tepat pencegahan
e. Mengenal tanda- 3. Ajarkan
tanda pencetus nyeri penggunaan
 untuk mencari teknik non-
pertolongan farmakologi
f. Melaporkan gejala (misalnya,
kepada tenaga relaksasi,
kesehatan imajinasi
2. Menunjukan tingkat terbimbing, terapi
nyeri: musik, distraksi,
a. Melaporkan nyeri imajinasi
b. Frekuensi nyeri terbimbing, terapi
c. Lamanya episode musik, distraksi,
nyeri terapi panas-
d. Ekspresi nyeri dingin, masase)
e. Posisi melindungi 4. Evaluasi
bagian tubuh yang keefektifan dari
nyeri. tindakan
f. Perubahan nadi, mengontrol nyeri
tekanan darah, dan 5. Kolaborasi
frekuensi napas pemberian
analgetik

3 Hipertermia Goal: pasien tidak akan Penanganan demam

berhubungan dengan mengalami hipertermi 1. Observasi suhu
proses penyakit selama dalam perawatan. sesering mungkin
Objektif: pasien dapat dan kontinu
menunjukkan 2. Observasi tekanan
termoregulasi yang baik darah, nadi, dan
setelah dilakukan frekuensi nafas
tindakan keperawatan 3. Observasi
selama 1x24 jam dengan penurunan tingkat
kriteria hasil: kesadaran
1. Suhu tubuh dalam 4. Observasi adanya
 batas normal (36,5ᴼ aritmia
C– 37,5ᴼ C) 5. Berikan anti
2. Tidak sakit kepala piretik
3. Nadi dalam batas 6. Berikan
normal (80-100 pengobatan untuk
x/mnt) mengatasi
4. Frekuensi nafas penyebab dari
dalam batas normal demam
(12-24 x/mnt) 7. Selimuti klien
5. Tidak ada perubahan 8. Berikan caiaran
warna kulit intravena
6. Hidrasi cukup 9. Kompres klien
7. Otot tidak nyeri pada lipat paha
8. Tidak mengantuk dan aksila

4 Ketidak seimbangan Goal: pasien akan Manajemen nutrisi

nutrisi kurang dari meningkatkan asupan dan observasi nutrisi:
kebutuberhubungan nutrisi yang adekuat 1. Identifikasi faktor
dengan anoreksia selama dalam perawatan. penyebab mual
Objektif: kebutuhan dan muntah
nutrisi adekuat setelah 2. Tanyakan pada
dilakukan tindakan klien tentang
keperawatan selama alergi makanan
4x24 jam dengan kriteria 3. Timbang berat
hasil: badan klien pada
1. Adanya peningkatan interval yang
berat badan sesuai tepat.
tujuan 4. Anjurkan
2. Tidak terjadi masukan kalori
penurunan berat yang tepat yang
badan yang berarti sesuai dengan
3. Klien mampu gaya hidup.
 mengidentifikasi 5. Anjurkan
kebutuhan nutrisi peningkatan
4. Asupan nutrisi dan pemasukan pritein
cairan adekuat dan vitamin B
5. Klien melaporkan 6. Anjurkan agar
keadekuatan tingkat banyak makan
energi buah dan minum.
7. Diskusikan
dengan ahli gizi
dalam
menentukan
kebutuhan kalori
dan protein
8. Diskusikan
dengan dokter
tentang kebutuhan
stimulasi nafsu
makan, makan
pelengkap,
pemberi makan
melalui selang
atau nutrisi
parenteral total
agar asupan kalori
yang adekuat
dapat
dipertahankan
9. Tawarkan makan
dalam porsi besar
pada siang hari
ketika makan
tingggi.
 10. Ciptakan
lingkungan yang
menyenangkan
11. Tawarkan hygiene
mulut sebelum
makan

5 Intoleransi aktivitas Goal: pasien akan Manajemen energi

berhubungan dengan meningkatkan toleransi 1. Tentukan
kelemahan fisik terhadap aktivitas selama keterbatasan klien
dalam perawatan. terhadap aktivitas
Objektif: klien dapat 2. Dorong pasien
menunjukkan toleransi untuk
terhadap aktivitas setelah mengungkapkan
dilakukan tindakan perasaan tentang
keperawatan selama keterbatasannya
1x24 jam dengan kriteria 3. Motivasi untuk
hasil: melakukan
1. Klien dapat periode istirahat
menentukan aktivitas dan aktivitas
yang sesuai dengan 4. Rencanakan
peningkatan nadi, periode aktivitas
tekanan darah, dan saat klien
frekuensi napas; memiliki banyak
mempertahankan tenaga
irama dalam batas 5. Bantu klien untuk
normal (12-24 x/mnt) bangun dari
2. Mempertahanakan tempat tidur atau
warna dan duduk di samping
kehangatan kulit tempat tidur atau
dengan aktivitas berjalan
3. Melaporkan 6. Bantu klien untuk
 peningkatan aktivitas mengidentivikasi
harian aktivitas yang
lebih disukai
7. Evaluasi program
peningkatan
tingkat aktivitas.

6 Defisit perawatan diri Goal: kebutuhan Bantu aktivitas

berhubungan dengan perawatan diri pasien kebutuhan sehari-hari
gangguan terpenuhi selama dalam 1. Observasi
neuromuskuler perawatan. kemampuan klien
Objektif: klien dapat untuk perawatan
menunjukkan perawatan mandiri
diri (aktivitas kehidupan 2. Observasi
sehari-hari) setelah kebutuhan klien
dilakukan tindakan untuk alat bantu
keperawatan selama kebersihan diri,
1x24 jam bepakaian,
Dengan kriteria hasil: berhias, toileting,
1. Klien mampu dan makan
melakukan aktivitas 3. Sediakan bantuan
sehari-hari sesuai kebutuhan
2. Klien agar klien dapat
mengungkapkan secara utuh
kepuasan setelah melakukan
melakukan aktivitas perawatan diri
sehari-hari 4. Dorong pasien
untuk melakukan
aktivitas sehari-
hari yang normal
sesuai
kemampuan yang
 dimiliki

Daftar Pustaka
Aspiani, R.Y., 2010. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Kardiovaskuler Aplikasi NIC & NOC. Jakarta:EGC.
Heardman, T H. (2015). Nanda International Inc. Diagnosis Keperawtan:
Definisi dan Klasifikasi 2015-2017 Ed. 10. Jakarta: EGC.
Moorhead, Sue et all. (2016). Nursing Outcomes Classification (NOC) 5th
Indonesia Edition. Singapore: Elsevier.
Moorhead, Sue et all. (2016). Nursing Intervention Classification (NIC) 5th
Indonesia Edition. Singapore: Elsevier.
Ngastiyah. 2015. Perawatan Anak Sakit. Edisi 2. Jakarta: EGC.
Udjianti, W., 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medika.
Premana, M. I. P., 2018. Penyakit Jantung Rematik. Fakultas Kedokteran
Universitas Udayana Denpasar.
Wong, D., 2010. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Jakarta: EGC.
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI SURAKARTA

No. RM : 01470XX
Nama Pasien : An. D
PENGKAJIAN PASIEN RAWAT INAP ANAK Jenis Kelamin : Laki-laki
( Dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk ruang Tgl Lahir : 30-10-2002
rawat )
Mohon diisi / ditempel stiker jika
ada
Tanggal Masuk Rumah Sakit Waktu Pemeriksaan Ruangan : Melati 2
Tanggal 09-08-2019 jam 10.00 WIB 13-08-2019, 21.00 WIB Dokter :
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan dada kanan dan kiri terasa sesak, pusing
2. PENGKAJIAN
Keluarga pasien mengatakan bahwa anaknya sering mengalami tekanan darah tinggi, mudah
capek dan sudah 7 hari tidak BAB
3. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
Ibu pasien mengatakan pada tanggal 09-06-2019 anaknya tiba-tiba demam tinggi dan
mimisan lalu ibu pasien memeriksakan anaknya ke RSI Klaten kemudian oleh pihak RS langsung
dirujuk ke RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Sesampainya di IGD RSUD Dr. Moewardi pasien
mendapat terapi D5 ½ 15ttpm, furosemid 20mg, ampicillin sulbactan 1gram, santagesik 250mg.
Setelah itu pasien dipindah ke ruang rawat inap bangsal anak di Melati 2.

ALERGI / REAKSI
Tidak ada alergi
Alergi Obat, sebutkan ………tidak ada………………………….. Reaksi
…………………
Alergi Makanan, sebutkan ……tidak ada……………………… Reaksi
………………………………………………
Alergi lainnya, sebutkan ……tidak ada…………………………. Reaksi
………………………………………………
Tidak diketahui
4. RIWAYAT KELAHIRAN
Usia Kehamilan : ± 9 Minggu, Berat Badan Lahir : 3000 gr, Panjang Badan Lahir : 50 Cm
Persalinan : ν Spontan SC Forcep Vakum Ekstraksi
Menangis : ν Ya Tidak
Riwayat Kuning : Ya ν Tidak
5. RIWAYAT IMUNISASI DASAR

ν ν
Lengkap : BCG, DPT, hepatitis B, Polio, Campak □ Tidak Pernah
Tidak Lengkap, sebutkan yang belum ………………
Imunisasi Lainnya : ……………………………..
6. RIWAYAT KELUARGA

a. Nama Ibu : Agnes Umur : 38 tahun Bangsa : Indonesia

Status Kesehatan : ν Sehat Sakit
b. Nama Ayah : Paino Umur : 49 tahun Bangsa : Indonesia
Status Kesehatan : Sehat Sakit ν Meninggal
Anak – anak lain : Aida (8tahun)
∑ Anak : 1,2 Status Kesehatan : ν Sehat Sakit
c. Genogram

XX
 : Perempuan
: Laki-laki
: Tinggal serumah
: Meninggal

: Pasien

: Terkena penyakit
7. RIWAYAT KESEHATAN
Pernah Dirawat : Tidak ν Ya, Kapan ±2 bulan yang lalu di RSUD Sukoharjo Diagnosis
PJR
Apakah Terpasang alat Implant : ν Tidak Ya, sebutkan : ………………..
Apakah ada riwayat dalam keluarga ( ayah / ibu dan kakek / nenek ) memiliki penyakit mayor :
Tidak
CKD ( lingkari penyakit
ν Ya, Asma/ DM/Cardiovaskuler/ Kanker/ Thalasemia/ Lain-lain................
yang sesuai )

8. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

 Tengkurap Usia : 3-4 bulan ● Duduk, Usia : 7 bulan ● Lain-lain …………………
 Tumbuh gigi, usia : 6 bulan ● Berdiri, usia : 1 tahun
 Bicara, usia : ≤ 2 tahun ● Berjalan, usia : 1,2 tahun
 ( Usia diatas > 3 Th ) Apakah ada kelainan perkembangan :
ν Tidak
Ya , Sebutkan : ……………………………………………………..

9. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Status Psikologi :
ν Cemas ν Takut Marah Sedih Kecenderungan bunuh diri
Lain-lain, Sebutkan
………………………………………………………………………………………….
 Status Sosial :
a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga : ν Baik Tidak Baik
b. Tempat Tinggal : Rumah / Apartemen / Panti / Lainnya :
…………………………………………………………………………

10. PEMERIKSAAN FISIK

Tekanan Darah : 170/120 mmHg Nadi : 89 x/mnt Pernafasan : 29 x / mnt Suhu : 37,8 ˚C
 Neurologi :
Kesadaran : kompos mentis / apatis / somnolen / spora / coma ( lingkari yang sesuai )
Gangguan neurologis : ν Tidak ada Ada, Sebutkan :
………………………………………………
 Pernafasan :
ν

Irama : ν Reguler Irreguler

Retraksi dada : ν
Tidak ada ν□ Ada
ν

Bentuk dada : ν Normal Tidak normal, sebutkan ………………….

ν

Pola nafas : Normal Tidak normal, terengah-engah

ν

ν
ν
ν
Suara nafas : Normal Tidak normal, sebutkan …………………
ν ν

Nafas cuping hidung : ν Tidak ada

ν

Ada
Sianosis : ν Tidak ada Ada
ν

Alat bantu nafas : Spontan v Kanul / RB Mask / NRB Mask ( lingkari yang
ν

sesuai ) O2
O2……2 L/mnt
Ventilator, setting ……………………
 Sirkulasi :
ν Tidak ada ν
Sianosis : Ada Edema : Tidak ada ν

Ada
Pucat : ν Tidak ada
ν
ν

Ada Akral : ν ν
Hangat Dingin
Intensitas Nadi : ν Kuat Lemah Bounding CRT : ν < 3 detik > 3 detik
Irama Nadi : ν Reguler Irreguler Clubbing finger : ν Tidak ada Ada
Bunyi jantung : Normal v Tidak normal : mur-mur
  Gastrointestinal :
Mulut : ν Mukosa lembab Mukosa kering Stomatitis
Labio / palatoschizis ν Perdarahan gusi Lain-lain …………
Muntah : Ya ν Tidak
Mual : Ya ν Tidak Ascites: ν Tidak Ada Ada
Peristaltik usus : 10 x/mnt Lingkar perut : 43 cm
 Eliminasi :
Defekasi
Pengeluaran : ν Anus Stoma, sebutkan ……………………………………
Frekuensi : 2hari / 1x
Karakteristik Feses : ν Normal Cair Hijau Dempul Terdapat darah
Lain-lain ………………………….
Urine
Pengeluaran : ν Spontan Kateter urine Cytostomy
Kelainan : ν Tidak ada Ada, sebutkan ……………………………………
Diuresis : 50-100 ml / jam Lain-lain …………………
 Integumen
Warna kulit : ν Normal Pucat Kuning
Kelainan : ν Tidak ada Ada
Risiko Dikubitus : ν Tidak ada Ada, Lokasi …………………………………
Luka : ν Tidak ada Ada, Lokasi ………………………………….
 Muskuloskeletal
Kelainan tulang : ν Tidak ada Ada, sebutkan ………………………………
Gerakan anak : ν Bebas Terbatas
 Genitalia : ν Normal Kelainan, sebutkan …………………………………

11. SKRINING NYERI

1. Adakah rasa nyeri ν Tidak Ya Pencetus : ………………………. Lokasi
……………………….Frekuensi : ………… Durasi………………
2. Skor Nyeri
3. Tipe Nyeri : Terus menerus Hilang timbul Nyeri tekan Nyeri Lepas
 4. Karaketeristik nyeri : Terbakar Tertusuk Tumpul Tertekan Berat
Tajam Kram
5. Nyeri mempengaruhi: Tidur Aktifitas fisik Konsentrasi Emosi Nafsu
makan Tidur

12. PEMERIKSAAN FISIK LAIN

A Penampilan Umum Keadaan umum lemas
Kesadaran : Composmentis.
Aktifitas : hanya terbaring di tempat tidur
B Tanda Vital TD : 170/120 mmHg Nadi : 82 x/mnt
Pernafasan : 29 x / mnt Suhu : 36,5 ˚C
C Antropometri
Berat badan 87 Kg
Panjang/Tinggi Badan 172 cm
IMT 87kg / (1,72m)2 = 29,4 kg/m2
Interpretasi Berat badan lebih
D Kulit Sawo matang sedikit kemerahan , kering, akral
teraba hangat.
Turgor kulit : kembali dalam 1 detik
Suhu : 36,5ºC
Tekstur : kering
Lesi : tidak ada
Capilary refill : kembali <3 detik
E Rambut dan kuku
a. Rambut Warna : hitam, Distribusi : merata
b. Kulit Kepala Kebersihan : tidak kotor, Kualitas : tidak rontok
Tidak berminyak
c. Kuku Tidak sianosis , CRT kembali <3 detik
F Kepala
Inspeksi Bentuk kepala ; mesochepal
 Kesimetrisan wajah (Simetris), tampak lemas
G Hidung dan Sinus Simetris kanan dan kiri, terdapat bekas mimisan
pada hidung, nyeri tekan pada hidung, tidak
terdapat sinus
H Mulut
Bibir Bibir Simetris, cukup lembab, warna kehitaman
Gigi Tidak ada caries gigi, tidak ada perdarahan gusi.
Membran Mukosa Warna merah muda, bersih.
Lidah Simetris, tidak terdapat stomatitis
I Leher
Bentuk Simetris,
Trakea/tiroid Tidak ada tanda pembengkakan tiroid, JVP (+)
5cm
ROM ROM aktif, tidak ada hambatan gerak
J Dada
Inspeksi Tampak menggunakan otot bantu pernafasan
dan dipsneu
Palpasi Vermitus vocal kanan-kiri sama
Perkusi Sonor pada lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi Bunyi nafas vesikuler
K Jantung
Inspeksi Dada depan dan samping simetris, ictus cordis
tidak terlihat.
Palpasi letak apeks pada ICS 5
Perkusi Batas jantung kanan atas : ICS 2 linea
parasternalis dextra
Batas jantung kanan bawah : ICS 4 linea
parastrenalis sinistra
Batas jantug kiri atas : ICS 2 linea para strenalis
sinistra
 Batas jantung kiri bawah : IS 4 medioclavicula
sinistra
Auskultasi Terdapat suara jantung tambahan mur-mur

Denyut nadi Radialis simetris ( √ ), Brakhialis simetris (√ )

L Abdomen
Inspeksi Umbilikus Normal
Auskultasi Bising usus 8x/menit
Perkusi Timpani
Palpasi Supel
M Genitalia
Perempuan
Pubis Distribusi rambut(-)
Meatus Tidak ada luka
Skrotum Tidak ada luka
Testis Tidak ada luka
N Anus & Rektum
Tidak ada kemerahan, tidak ada hemoroid,
terdapat lubang anus, tidak ada pembengkakan
O Ekstremitas
Ekstremitas Atas Kedua lengan lurus dan simetris
Jumlah jari 10
ROM : aktif
Kekuatan Otot 5/5
Ekstremitas Bawah Lutut simetris ( Ya ), Tungkai Lurus ( Ya )
ROM : aktif
Kekuatan Otot 5/5
13. PENGKAJIAN BALANCE CAIRAN
Jumlah kebutuhan cairan per hari : BB=87kg Cat :
1000+500+1675 = 3175cc/hari 1. 10kg BB I X 100cc = 1000kg/cc
2. 10 kg BB II X 50cc = 500kg/cc
3. BB sisa X 25cc = 65kg X 25cc =
1675kg/cc

Intake minum
Keterangan Intake Output

Intake / output - Air putih BAK

- Air sari kacang hijau (air kencing)
- Sayur
Frekuensi minum per 7 gelas/ hari 5x/ hari
hari 100cc 800 ml/hari
Jumlah minum dalam 24 1500ml/hari
jam
Support IV line : D5 ½ 15 tpm tangan sebelah kiri
Turgor kulit, mukosa bibir : normal, lembab
Perhitungan balance cairan
Input:
Minum/makan = 1500cc
Air metabolisme = 5cc X kg BB = 5cc X 87kg = 435cc/kg/hari
Infus = 1500cc
Injeksi obat = furosemid 20mg/12 jam + ampicilin subactan 1gr/6jam
(4 cc x2)) + (5 cc x 4) = 28 cc
Total input = 3463 cc/hari
Output:
BAK = 800 cc
IWL = 30 x BB x Jam perhitungan = 30 x 87kg x 24 jam
24 jam 24 jam
 = 2610 cc
Balance Cairan = input – (output+IWL) = 3463 cc – (800cc+ 2610) = +53 cc (balance)

14. PROGRAM TERAPI

Nama Obat/Therapy Dosis Rute
- Infus D5 ½ 15 tpm IV
- Penicilin 2 x 200 mg P.O
- Bisoprolol 2 x 5 mg P.O
- Furosemid 2 x 20 mg P.O
- Captropil 2 x 12,5 mg P.O
- Asetisal 4 x 500 mg P.O
- Ampicilin subactam 1 gr / 6 jam IV

15. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan ECHO
Kesan : AR Severe (keparahan pada aortic regurgitation)
MR Modarete (mitral regurgitation sedang)
b. Pemeriksaan Radiologi Thorax
Kesan : Cardiomegali dengan konfigurasi LVH
c. Pemeriksaan darah
Hasil pemeriksaan hematologi pada tanggal 9 Agustus 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Normal Interpretasi
HEMATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin 8.3 g/dL 14.0-17.5 Low
Hematokrit 26 % 33 – 45 Low
Leukosit 12.4 ribu/ul 4.5 – 14.5 Normal
Trombosit 332 ribu/ul 150-450 Normal
Eritrosit 3.53 juta/ul 3.80-5.80 Low
 INDEX ERITROSIT
MCV 74.9 /um 80.0 – 96.0 Low
MCH 23.5 pg 28.0 – 33.0 Low
MCHC 31.4 g/dl 33.0 – 36.0 Low
RDW 15 % 11.6 – 14.6 High
Neutrofil 75.40 % 29.00-72.00 High
Limfosit 16.50 % 33.00-48.00 Low
Mono, eos, bas 8.10 % 0.00-11.00 Normal
Gol darah B - - Normal
Natrium darah 131 mmol/L 132-145 Low
Kalium darah 4.7 mmol/L 3.1-5.1 Normal
Chlorida darah 98 mmol/L 98-106 Normal
Kalsium ion 1.15 mmol/L 1.17-1.29 Low

Hasil pemeriksaan hematologi pada tanggal 15 Agustus 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Normal Interpretasi
HEMATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin 7.1 g/dL 14.0-17.5 Low
Hematokrit 23 % 33 – 45 Low
Leukosit 9.8 ribu/ul 4.5 – 14.5 Normal
Trombosit 270 ribu/ul 150-450 Normal
Eritrosit 3.44 juta/ul 3.80-5.80 Low
INDEX ERITROSIT
MCV 72.0 /um 80.0 – 96.0 Low
MCH 22.6 pg 28.0 – 33.0 Low
MCHC 31.4 g/dl 33.0 – 36.0 Low
RDW 18.3 % 11.6 – 14.6 High
Neutrofil 71.20 % 29.00-72.00 Normal
Limfosit 20.30 % 33.00-48.00 Low
 Mono, eos, bas 8.50 % 0.00-11.00 Normal
Gol darah B - - Normal
PT 14.6 Detik 0.0-15.0 Normal
APPT 25.2 Detik 20.0-40.0 Normal
INR 1160 - Normal

16. SKRINING GIZI

Tinggi Badan : 172 Cm Berat Badan : 87 Kg Lingkar Kepala : 42 Cm
SKRINING GIZI ANAK USIA 1 BULAN -18 TAHUN ( MODIFIKASI STRONG – KIDS )
No Pertanyaan Jawaban
Apakah pasien memiliki status nutrisi kurang atau buruk secara
klinis ?
Tidak ( 0 )
1 ( Anak kurus/sangat kurus, mata cekung, wajah tampak tua “ tua “,
edema, rambut tipis dan jarang, otot lengan dan paha tipis, iga
gambang, perut kemps, bokong tipis dan kisut )
Apakah terdapat penurunan berat badan selama 1 bulan terakhir ?
Atau Tidak ( 0 )
2 Untuk bayi < 1 tahun berat badan tidak naik selama 3 bulan
terakhir ?
Jika pasien menjawab tidak tahu, dianggap jawaban “ Ya “
Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi berikut ?
Tidak ( 0 )
3  Diare profuse( ≥5x/hr ) dan atau muntah ( >3x/hr )
 Asupan makanan berkurang selama 1 inggu terakhir
Apakah terdapat penyakit dasar atau keadaan yang mengakibatkan Tidak( 0 )
4
pasien beresiko mengalami malnutrisi ( lihat tabel dibawah) ?
Total Skor 0
Daftar Penyakit atau keadaan yang berisiko mengakibatkan malnutrisi
 Diare Persisten ( ≥2 minggu ) ● Infeksi HIV ● Wajah Dismorfik (
aneh )
 Prematuritas ● Kanker ● Penyakit metabolic
  Penyakit jantung bawaan ● Penyakit hati kronik ● Retardasi metabolic
 Kelainan bawaan 1 atau lebih ● Penyakit Ginjal Kronik ● Keterlambatan
Perkembangan
( celah bibir&langit-labit, atresia ani, dll ) ● Penyakit Paru Kronik ● Luka Bakar
 Penyakit Akut Berat ● Terdapat stoma usus halus ● Rencana operasi
mayor
Paru : pneumonia, asma, dll ● Trauma ● Obesitas
Hati : Hepatitis, dll ● Konstipasi Berulang
Ginjal : GGA, GNA, dll ● Gagal tumbuh ( ukuran pendek & mungil )
Skor 0 ( risiko malnutrisi kecil ) lapor ke DPJP
Skor : 1-3 ( berisiko malnutrisi sedang ) laporkan ke DPJP dan disarankan
Jika Skor : 4-5 ( automatic policy ) lapor ke dokter pemeriksa dan disarankan untuk dirujuk ke poliklinik Gizi

17. STATUS FUNGSIONAL

PENGKAJIAN RESIKO JATUH ANAK ( SKALA HUMPTY DUMPTY )
Paremeter Kriteria Skor Nilai
Skor
Umur Dibawah 3 tahun 4 1
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2 2
Perempuan 1
Diagnosis Gangguan Neurologis 4 3
Perubahan dalam oksigenasi ( masalah saluran nafas, 3
dehidrasi, anemia, anorexia, sinkop, sakit kepala, dll
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosis lain 1
Gangguan Tidak sadar terhadap keterbatasan 3 1
kognitif Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
 Faktor Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi/anak 4 2
Lingkungan Pasien menggunakan alat bantu atau box/ mebel 3
Pasien berada ditempat tidur 2
Pasien diluar ruang rawat 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3 1
operasi/ obat Dalam 48 jam 2
penenang/efek >48 jam 1
anestesi
Penggunaan Penggunaan obat : sedative ( kecuali pasien ICU, yang 3 1
obat menggunkan sedasi dan paralisis ) hipnotik, barbiturate,
fenotialin, antidepresan, laksatif/ diuretika, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
Total 11
Skor : 7-11 Risiko jatuh rendah; ≥12 – Risiko jatuh tinggi
18. KEBUTUHAN EDUKASI
Hambatan Pembelajaran :
ν Tidak ada Pendengaran Lain lain
Penglihatan Kognitif
Budaya/kepercayaan Emosi
Bahasa Motivasi
Edukasi yang diperlukan :
ν Stimulasi tumbuh kembang Nutrisi
Perawatan Luka Perawatan Stoma
Managemen nyeri Medikasi
Lain –lain ….. Jaminan Finansial

18. CATATAN
Rujukan :
□ Dietisien □ Fisioterapis
 □ Terapi Wicara □ Perawatan paliatif
□ Unit pelayanan jaminan □ lain-lain ………………….
MASALAH KEPERAWATAN PERENCANAAN PERAWATAN :
Terlampir
Tgl Masalah Tgl
No
ditemukan Keperawatan teratasi
1 Bersihan
jalan nafas
tidak efektif
2 13-8-2019 Pola nafas tidak 16-8-
PERENCANAAN PULANG :
adekuat 2019
3 Gangguan
Komponen Penilaian Ya Tidak Ket.
pertukaran gas
Perlu pelayanan home
4 Risiko / aktual
care
gangguan
Perlu pemasangan
keseimbangan
implant
cairan dan
Penggunaan alat bantu
elektrolit
Telah dilakukan
5 Risiko/ aktual
pemesanan alat
perubahan
Dirujuk ke komunitas
nutrisi kurang
tertentu
dari kebutuhan
Dirujuk ke tim terapis
tubuh
Ditunjuk ke ahli gizi
6 Risiko / aktual
Lain – lain : v
infeksi
Dirujuk ke RS lain
7 Resiko
Nama Perawat :
gangguan
Tanda tangan Perawat :
perfusi jaringan
8 Nyeri akut /
Nyeri kronis
9 Risiko/ actual
gangguan
intergritas kulit
10 Risiko cedera
11 Kurang
pengetahuan
orang tua
12 Cemas
13 13-8-2019 Resiko / aktual 16/8/19
gangguan
eliminasi :
BAK / BAB
14 Hipertermi
(peningkatan
suhu tubuh)
15 Kekurangan
volume cairan
16 Resiko
Perdarahan
17 Lain-lain
13-8-2019 Penurunan 16/8/19
curha jantung
 ANALISA DATA

NO. DA TA ETIOLOGI PROBLEM

1. Ds : Perubahan Penurunan curah
- Keluarga mengatakan anaknya sering kontraktilitas jantung
mengalami tekanan darah tinggi, kepala jantung
pusing, terasa lemas dan mudah capek
Do :
- Pasien tampak lemas
- JVP (+) 5cm
- Pada auskultasi jantung terdapat suara
mur-mur
- Pada pemeriksaan ECHO: AR Severe dan
MR Modarete
- Pemeriksaan thorax : Cardiomegali
dengan konfigurasi LVH
- Hasil pemeriksaan TTV:
TD : 170/120 mmHg
Nadi : 89 x/mnt

2. Ds : Hiperventilasi Ketidakefektifan
- Pasien mengatakan dada kanan dan kiri pola nafas
terasa sesak
Do :
- Terdapat retraksi dinding dada
- Menggunakan alat bantu pernafasan O2
- Tampak menggunakan otot bantu
pernafasan dan dipsneu
- Hasil pemeriksaan TTV
RR : 29x/menit
3. Ds : Ketidakadekuatan Konstipasi
- Keluarga pasien mengatakan sudah 7 hari toileting
tidak BAB
Do :
- Peristaltik usus 8x/menit
- Pasien hanya terbaring di tempat tidur

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
jantung
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
3. Konstipasi berhubungan dengan ketidakadekuatan toileting

PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA KRITERIA HASIL INTERVENSI

(NOC) (NIC)
1. Penurunan Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi tanda – tanda vital
curah jantung keperawatan selama 3 x 24 jam dan JVP
berhubungan diharapkan curah jantung kembali 2. Observasi balance cairan
dengan normal dengan Kriteria Hasil : selama dalam 24 jam
perubahan 1. Tekanan darah dalam batas 3. Posisikan pasien semifowler
kontraktilitas normal (sistole 90-110 mmHg 4. Anjurkan untuk beraktifitas
jantung dan diastole 62-83 mmHg) fisik sesuai toleransi
2. Nadi dalam batas normal (60- 5. Kolaborasi dengan dokter
100x/menit) untuk pemberian terapi
Ketidakefektif 3. Kelelahan berkurang farmakologi
 an pola nafas 4. JVP dalam batas normal (3-4
berhubungan cm dari sudut sternum)
dengan
2. hiperventilasi Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi tanda-tanda vital
keperawatan selama 3 x 24 jam pasien
diharapkan pola nafas kembali 2. Lakukan pemeriksaan fisik
efektif dengan Kriteria Hasil: paru secara berkala
1. Pernafasan dalam batas normal 3. Posisikan pasien
(12-16x/menit) semifowler
2. Tidak terdapat retraksi dinding 4. Ajarkan pasien tehnik
dada relaksasi dan distraksi
Konstipasi 3. Tidak menggunakan otot bantu 5. Kolaborasi pemberian canul
berhubungan pernafasan oksigen 2 liter/menit
dengan 4. Tidak terdapat dipneu
ketidakadekuat
3. an toileting Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi bising usus pasien
keperawatan selama 3 x 24 jam 2. Observasi kebiasaan defekasi
diharpakan eliminasi alvi kembali pasien
efektif dengan Kriteria Hasil: 3. Anjurkan keluarga untuk
1. Bising usus dalam batas normal memberikan makanan tinggi
(5-15x/menit) serat pada pasien
2. BAB 1-2x sehari 4. Susun jadwal defekasi setiap
3. Feses berbentuk lunak hari
4. Pasien dapat alih baring untuk 5. Kolaborasi dengan dokter
mernagsang mortilitas usus dalam pemberian obat
pencahar
IMPLEMENTASI
No. Hari, Implementasi Respon Tanda
Dx Tanggal tangan
& Jam
1, 2 Selasa, 13 Monitor vital sign dan S: pasien mengatakan Annisa
Agustus JVP sesak nafas, kepala
2019 pusing dan badan
21.15 lemas
O: pasien terbaring
ditempat tidur
TD: 170/120 mmHg
N: 89x/menit
R: 29x/menit
SpO2: 96%
Suhu: 37, C
Adanya peningkatan
JVP 5cm
2 21.50 Kolaborasi pemberian S: pasien mengatakan Annisa
canul oksigen masih sesak nafas
2liter/menit O: Respirasi
26x/menit
Rabu, 14 Pemberian obat asetisal S: - Annisa
Agustus 500 mg rute P.O O: -
2019
02.00 Pemberian obat
ampicilin subactan 1gr
2 06.10 Pemeriksaan fisik paru S: - Annisa
O: pasien tampak
menggunakan otot
bantu pernafasan
 Vemitur vocal kanan
dan kiri sama
Sonor pada lapang
paru kanan dan kiri
Bunyi nafas vesikuler

1, 2 06.15 Posisikan pasien S: pasien mengatakan Annisa

semifowler lebih nyaman dan
lebih enak
O: Pasien tampak
lebih rileks
1 07.00 Monitor balance cairan S:- Annisa
O: balance cairan:
+103 cc
Uraian terlampir
08.00 Pemberian obat rute S: - Putri
P.O O: -
Penicilin 200 mg
Bisoprolol 5 mg
Furosemid 20 mg
Captopril 12,5 mg
3 09.30 Observasi bising usus S: pasien mengatakan Putri
sudah 7 hari belum
BAB
O: bising usus
8x/menit
3 09.40 Observasi kebiasaan S: pasien mengatakan Putri
defekasi sebelum sakit atau
saat dirumah BAB 1
hari 1x dan selama
 dirawat inap dirumah
sakit belum BAB
O: bising usus
8x/menit
3 11.20 Anjurkan keluarga S: ibu pasien Putri
untuk memberikan mengatakan paham
makanan tinggi serat O: ibu pasien tampak
mengerti yang
disampaikan perawat
1,2 13.00 Monitor vital sign S: pasien mengatakan Putri
masih sesak nafas,
masih terasa pusing
O: TD: 160/100
mmHg
N: 86x/menit
R: 26x/menit
SpO2: 98%
S: 37,2 C
14.00 Injeksi ampicilin S:- Putri
subactan 1gr/6jam O: -
3 14.50 Observasi bising usus S: Pasien mengatakan Eko
pasien belum bisa BAB
O: Bising usus
9x/menit
3 16.00 Kolaborasi dengan S: Pasien mengatakan Eko
memberikan obat belum bisa BAB
pencahar O: pasien tampak risih
2 16.15 Ajarkan pasien teknik S: pasien mengatakan Eko
relaksasi dan distraksi sesak nafas berkurang
dan terasa lebih
 baikan
O: R: 24x/menit
17.00 Monitor vital sign S: pasien mengatakan Eko
sesak nafas berkurang
Pasien merasa lemas
TD: 160/100 mmHg
N: 82x/menit
R: 25x/menit
S: 3 ,7 C
SpO2: 97%
JVP : 5 cm
20.00 Memberikan obat rute S: - Eko
P.O O: -
Penicilin 200 mg
Bisoprolol 5 mg
Furosemid 20 mg
Captopril 12,5 mg
1,2 20.10 Observasi Tanda-tanda S: Pasien mengatakan Wulan
vital dan JVP sesak nafas berkurang,
tidak terasa pusing
O: TD: 160/100
mmHg
N: 82x/menit
R: 25x/menit
SpO2: 98%
S: 3 , C
JVP 5cm
1 21. 50 Monitor balance cairan S:- Wulan
O:
Balance cairan :
 +203 cc
Uraian terlampir
Kamis, 15 Injeksi ampicilin S: - Wulan
Agustus subactan 1gr/6 jam O:-
2019
02.00
1,2 06.00 Monitor tanda-tanda S: pasien mengatakan Wulan
vital dan JVP sesak nafas berkurang
O: TD: 150/90 mmHg
N: 80x/menit
R: 23x/menit
SpO2: 99%
S: 3 , C

06.20 Observasi kebiasaan S: pasien mengatakan Wulan

defekasi pasien biasanya BAB sehari
1x dipagi hari
O: -
07.00 Lakukan pemeriksaan S: pasien mengatakan Wulan
fisik paru sesak nafas berkurang
O: R: 23x/menit
Tidak terdapat retraksi
dada
Tidak menggunakan
otot bantu pernafasan
Suara nafas vesikuler
3 07.30 Observasi kebiasaaan S: pasien mengatakan Eko
defekasi belum bisa BAB
O: bising usus
8x/menit
07.45 Memasang tampon S:ibu pasien Eko
 pada hitung yang mengatakan tiba-tiba
mimisan mimisan
O: pasien tampak
lemas
Hb: 8.3 g/dl
08.00 Pemberian obat rute S:- Eko
P.O O:-
Penicilin 200 mg
Bisoprolol 5 mg
Furosemid 20 mg
Captopril 12,5 mg
1,2 08.50 Posisikan pasien fowler S: - Eko
O: pasien tampak
lemas
10.10 Monitor vital sign S: pasien mengatakan Eko
badan terasa baikan
O: TD: 140/90 mmHg
N: 79x/menit
R: 22x/menit
S: 36,2 C
SpO2: 99%
JVP: 5cm

12.30 Observasi bising usus S: pasien mengatakan Eko

belum bisa BAB
O: bising usus
9x/menit
1 13.10 Anjurkan untuk S: pasien mengatakan Eko
beraktivitas fisik sesuai mengerti
kemampuan O: mengurangi
 aktivitas atau gerakan
yang dapat
menyebabkan pasien
kelelahan
1,2 15.30 Observasi tanda-tanda S: pasien mengatakan Annisa
vital badannya lemas dan
sedikit terasa pusing,
tidak sesak nafas
O:
TD: 150/90 mmHg
N: 79x/menit
R: 22x/menit
SpO2: 99%
S: 3 , C
JVP 5 cm
Hb: 8.3 g/dl
2 15.50 Lakukan pemeriksaan S: pasien mengatakan Annisa
fisik paru sudah tidak sesak
nafas
O: tidak terpasang
canul nasal oksigen
R: 20x/menit
Vemitur vocal kanan
dan kiri sama
Sonor pada lapang
paru kanan dan kiri
Bunyi nafas vesikuler
17.10 Observasi mimisan dan S: pasien mengatakan Annisa
pengambilan sampel lemas dan mimisan
darah berhenti
 O: Hb: 7.1 g/dl
Rekomendasi untuk
transfusi darah PRC 2
kolf
20.00 Memberikan obat rute S: - Annisa
P.O O: -
Penicilin 200 mg
Bisoprolol 5 mg
Furosemid 20 mg
Captopril 12,5 mg
3 21.10 Observasi kebiasaan S: pasien mengatakan Putri
defekasi belum bisa BAB
O: bising usus
9x/menit
1 21.50 Monitor balance cairan S: - Putri
O:
Balance cairan:
+163 cc
Uraian terlampir

24.00 Injeksi ampicilin S:- Putri

subactan 1gr/6 jam O:-
1,2 Jum’at, 1 Monitor vital sign dan S: pasien mengatakan Putri
Agustus JVP mimisan lagi
2019 O: pasien duduk
06.00 TD: 140/90 mmHg
N: 80x/menit
R: 20x/menit
SpO2: 99%
S: 3 , C
JVP: 5 cm
 08.00 Pemberian obat rute S:- Annisa
P.O O:- dan eko
Penicilin 200 mg
Bisoprolol 5 mg
Furosemid 20 mg
Captopril 12,5 mg
11.40 Observasi mimisan S: pasien mengatakan Annisa
mimisan lagi dan eko
O: pasien terbaring
ditempat tidur, pada
bagian hidung
terpasang tampon
1, 2 Monitor vital sign S: pasien mengatakan Annisa
keadaannya terasa
lebih baik, tidak sesak
nafas
O: posisi pasien duduk
TD: 144/87 mmHg
N: 78x/menit
R: 20x/menit
S: 3 ,7 C
SpO2: 98%
JVP: 5 cm
12.00 Injeksi ampicilin S:- Eko
subactan 1gr/6jam O:-
3 12.45 Susun jadwal defekasi S: pasien mengatakan Eko
setiap hari mengerti dan akan
mencoba untuk BAB
O: tersusun jadwal
BAB setiap hari pada
 pagi hari
3 14.00 Observasi bising usus S: pasien mengatakan Eko
sudah bisa BAB
Warna kuning agak
kecoklatan, tekstruk
keras, jumlah sedikit
O: pasien tampak
lebih nyaman
Bising usus 16x/menit

EVALUASI
No.Dx Hari, Evaluasi Tanda
tanggal & tangan
jam
1 Rabu , 14 S: pasien mengatakan sesak nafas, Annisa
agustus 2019 kepala pusing dan badan lemas
07.00 O: pasien terbaring ditempat tidur
TD: 170/120 mmHg
N: 89x/menit
R: 29x/menit
SpO2: 96%
Suhu: 37, C
Adanya peningkatan JVP 5cm
balance cairan: +103 cc
A: masalah keperawatan penurunan
curah jantung teratasi sebagian dengan
kriteria denyut nadi 89x/menit
P: intervensi dilanjutkan
1. Monitor vital sign dan JVP
2. Posisikan semi fowler
 3. Kolaborasi pemberian terapi
farmakologi
2 S: pasien mengatakan sesak nafas Annisa
O: tampak menggunakan otot bantu
pernafasan
R: 26x/menit
A; masalah keperawatan pola nafas
tidak efektif belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1. Lakukan pemeriksaan paru
2. Posisikan semi fowler
3. Ajarkan teknik relaksasi dan
distraksi
1 14.00 S: pasien mengatakan masih sesak Putri
nafas, masih terasa pusing
O: TD: 160/100 mmHg
N: 86x/menit
R: 26x/menit
SpO2: 98%
S: 37,2 C
JVP: 5cm
A: masalah keperawatan penurunan
curah jantung teratasi sebagian dengan
kriteria denyut nadi 82x/menit
P: intervensi dilanjutkan
1. Anjurkan balance cairan
2. Anjurkan untuk beraktivitas
sesuai kemampuan
3. Observasi JVP
2 S: pasien mengatakan sesak nafas Putri
berkurang
O: tampak menggunakan otot bantu
pernafasan
Vocal vremitus kanan dan kiri sama
Sonor pada lapang paru kanan dan kiri
Suara paru vesikuler
Terpasang canul nasal oksigen
2liter/menit
R: 26x/menit
A: masalah keperawatan pola nafas
tidak efektif belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1. Lakukan pemeriksaan fisik paru
2. Posisikan fowler
3 S: pasien mengatakan belum bisa BAB Putri
O: bising usus 8x/menit
A: masalah keperawatan konstipasi
belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1. Observasi kebiasaan defekasi
2. Kolaborasi dalam pemberikan
terapi pencahar
1 21.00 S:Badan terasa lemas Eko
O:
TD: 160/90 mmHg
N: 82x/menit
R: 25x/menit
S: 3 ,7 C
SpO2: 97%
 JVP : 5 cm
A: masalah keperawatan penurunan
curah jantung belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1. Monitor vital sign dan JVP
2. Anjurkan untuk beraktifitas fisik
sesuai toleransi
2 S: pasien mengatakan sesak nafas Eko
berkurang dan untuk nafas terasa lebih
baikan
O: menggunakan otot bantu pernafasan
Adanya retraksi dada
R: 24x/menit
A: masalah keperawatan pola nafas
tidak efektif belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1. Evaluasi teknik relaksasi dan
distraksi
2. Pemeriksaan fisik paru secara
berkala
3 S: Pasien mengatakan belum bisa BAB Eko
O: bising usus pasien 9x/menit
A: masalah keperawatan konstipasi
belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1. Observasi kebiasaan defekasi
2. Kolaborasi pemberian pencahar
1 Kamis, 15 S: Pasien mengatakan sesak nafas Wulan
agustus 2019 berkurang, tidak terasa pusing, badan
07.00 terasa baikan
 O:
TD: 150/90 mmHg
N: 80x/menit
R: 23x/menit
SpO2: 99%
S: 3 , C
JVP 5cm
Balance Cairan: +203 cc
A: masalah keperawatan penurunan
curah jantung teratasi sebagian dengan
kriteria nadi dalam batas normal (60-
100 x/menit) dan kelelahan berkurang
P: intervensi dilanjutkan
1. Observasi vital sign dan JVP
2. Kolaborasi pemberian terapi
farmakologi
2 S: pasien mengatakan sudah tidak sesak Wulan
nafas
O: tidak terdapat retraksi dinding dada
Tidak tampak penggunaan otot bantu
pernafasan
Suara nafas vesikuler
R: 23x/menit
A: masalah keperawatan pola nafas
tidak efektif teratasi sebagian dengan
kriteria tidak terdapat retrasi dinding
dada, tidak terdapat otot bantu
pernafasan
P: intervensi dilanjutkan
1. Posisikan semifowler
2. Ajarkan teknik relaksasi
3 S: pasien mengatakan kebiasaan Wulan
dirumah BAB sehari 1x
O: bising usus 8x/menit
A: masalah keperawatan konstipasi
belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1. Anjurkan keluarga untuk
memberikan makanan tinggi
serat pada pasien
2. Susun jadwal defekasi setiap
hari
1 14.00 S: pasien mengatakan badan terasa Eko
baikan
O: pasien dalam posisi semi fowler
TD: 140/90 mmHg
N: 79x/menit
R: 22x/menit
S: 36,2 C
SpO2: 99%
JVP: 5 cm
A: masalah keperawatan penurunan
curah jantung teratasi sebagian dengan
kriteria nadi dalam batas normal dan
kelelahan berkurang
P: intervensi dilanjutkan
1. Monitor vital sign dan JVP
2. Monitor balance cairan
2 S: pasien mengatakan sesak nafas Eko
berkurang
O: tidak ada retraksi dada
 Tidak menggunakan otot bantu
pernafasan
R: 22x/menit
SpO2: 99%
A: Masalah keperawatan pola nafas
tidak efektif teratasi sebagian dengan
kriteria hasil tidak menggunakan otot
bantu pernafasan, suara nafas vesikuler,
tidak ada retraksi dada
P: intervensi dilanjutkan
1. Posisikan pasien semi fowler
3 S: pasien mengatakan belum BAB Eko
O: bising usus 9x/menit
A: masalah keperawatan konstipasi
belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1. Anjurkan untuk konsumsi
makanan tinggi serat
1 21.00 S: pasien mengatakan badannya terasa Annisa
lebih baikan, sedikit terasa pusing, tidak
sesak nafas
O:
TD: 150/90 mmHg
N: 79x/menit
R: 22x/menit
SpO2: 99%
S: 3 , C
JVP 5 cm
Hb: 8.3 g/dl
A: masalah keperawatan penurunan
 curah jantung teratasi sebagian dengan
kriteria nadi dalam batas normal dan
kelelahan berkurang
P: intervensi dilanjutkan
1. Kolaborasi pemberian terapi
farmakologi
2 S: pasien mengatakan tidak sesak nafas Annisa
O: canul nasal tidak terpasang
R: 20x/menit
Bunyi nafas vesikuler
Tidak terdapat retraksi dada dan tidak
menggunakan otot bantu pernafasan
A: masalah keperawatan pola nafas
tidak efektif teratasi sebagian dengan
kriteria hasil tidak menggunakan otot
bantu pernafasan, tidak terdapat retraksi
dada, nadi dalam batas normal (60-100
x/menit)
P: intervensi dilanjutkan
1. Monitor vital sign
S: Pasien mengatakan belum bisa BAB Annisa
O: bising usus pasien 9x/menit
A: masalah keperawatan konstipasi
belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1. Observasi kebiasaan defekasi
2. Kolaborasi pemberian pencahar
1 Jum’at 1 S: pasien mengatakan mimisan Putri
Agustus 2019 O: pasien duduk
06.00 TD: 140/90 mmHg
 N: 80x/menit
R: 20x/menit
SpO2: 99%
S: 36,6 C
JVP: 5 cm
Balance cairan: +163 cc
A: masalah keperawatan penurunan
curah jantung teratasi sebagian dengan
kriteria nadi dalam batas normal dan
kelelahan berkurang
P: intervensi dilanjutkan
1. Kolaborasi pemberian terapi
farmakologi
2 S: pasien mengatakan tidak sesak nafas Putri
O: canul nasal tidak terpasang
R: 20x/menit
Bunyi nafas vesikuler
Tidak terdapat retraksi dada dan tidak
menggunakan otot bantu pernafasan
A: masalah keperawatan pola nafas
tidak efektif teratasi sebagian dengan
kriteria hasil tidak menggunakan otot
bantu pernafasan, tidak terdapat retraksi
dada, nadi dalam batas normal (60-100
x/menit)
P: intervensi dilanjutkan
Monitor vital sign
3 S: pasien mengatakan belum bisa BAB Putri
O: pasien tampak risih
Bising usus 8x/menit
 A: masalah keperawatan konstipasi
belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Observasi bising usus
2. Ajarkan buat jadwal defekasi
3. Kolaborasi pemberian terapi
pencahar
1 14.00 S: S: pasien mengatakan keadaannya Annisa dan
terasa lebih baik, tidak sesak nafas eko
O: posisi pasien duduk
TD: 144/87 mmHg
N: 78x/menit
R: 20x/menit
S: 3 ,7 C
SpO2: 98%
JVP: 5 cm
A: Masalah keperawatan penurunan
curah jantung teratasi sebagian dengan
kriteria nadi dalam batas normal dan
kelelahan berkurang
P:
1. Monitor vital sign dan JVP
2. Monitor balance cairan
2 S: pasien mengatakan tidak sesak nafas Annisa dan
O: posisi pasien duduk, tidak terpasang eko
canul nasal
R: 20x/menit
Tidak menggunakan otot bantu
pernafasan
Tidak terdapat retraksi dada
 Suara nafas vesikuler
A: masalah keperawatan pola nafas
tidak efektif teratasi sebagian dengan
kriteria tidak menggunakan otot bantu
pernafasan, tidak terdapat retraksi dada,
nadi dalam batas normal (60-100
x/menit)
P: intervensi dilanjutkan
1. Observasi vital sign
3 S: pasien mengatakan sudah bisa BAB Annisa dan
Warna kuning agak kecoklatan, tekstruk eko
keras, jumlah sedikit
O: pasien tampak lebih nyaman
Bising usus 16x/menit
A: masalah keperawatan konstipasi
teratasi sebagian dengan kriteria bising
usus dalam batas normal (16-
30x/menit), BAB 1x/hari, pasien dapat
melakukan alih baring
P: intervensi dilanjutkan
1. Susun jadwal defekasi setiap hari
2. Observasi bising usus
LAMPIRAN BALANCE CAIRAN

Tanggal 13 Agustus 2019

input:
minum/makan= 1700 ml
Air metabolisme: 5 ccx kg BB= 5 cc x 87 kg = 435 cc/kg/hari
Infus : 1500 ml
Injeksi : furosemid 20 mg/12 jam
Ampicilin subactan 1gr/6 jam= (4ccx2) + (5ccx4) = 28 cc
Total input : 3.663 cc/hari
Output:
BAK: 950 cc
IWL dalam 24 jam
IWL = 30 x BB x Jam perhitungan = 30 x 87kg x 24 jam = 2.610 cc
24 jam 24 jam

Balance cairan:
Input-(output+IWL)
3.663 cc- (950 cc+2.610 cc) = +103 cc
Keterangan: Balance

Tanggal 14 Agustus 2019

input: minum/makan= 1750 ml

Air metabolisme: 5 ccx kg BB= 5 cc x 87 kg = 435 cc/kg/hari
Infus : 1500 ml
Injeksi : furosemid 20 mg/12 jam
Ampicilin subactan 1gr/6 jam= (4ccx2) + (5ccx4) = 28 cc
Total input : 3.713cc/hari
Output:
BAK: 900 cc
IWL dalam 24 jam: 2.610 cc
 IWL = 30 x BB x Jam perhitungan = 30 x 87kg x 24 jam = 2.610 cc
24 jam 24 jam

Balance cairan:
Input-(output+IWL)
3.713 cc- (900cc+2.610 cc) = +203 cc
Keterangan: Balance

Tanggal 15 Agustus 2019

input: minum/makan= 1800 ml

Air metabolisme: 5 ccx kg BB= 5 cc x 87 kg = 435 cc/kg/hari
Infus : 1500 ml
Injeksi : furosemid 20 mg/12 jam
Ampicilin subactan 1gr/6 jam= (4ccx2) + (5ccx4) = 28 cc
Total input : 3.763cc/hari

Output:
BAK: 940 cc
IWL dalam 24 jam: 2.610 cc
IWL = 30 x BB x Jam perhitungan = 30 x 87kg x 24 jam = 2.610 cc
24 jam 24 jam

Balance cairan:
Input-(output+IWL)
3.713 cc- (940cc+2.610 cc) = +163 cc
Keterangan: Balance