1

LAMPIRAN 1. FORMAT PENILAIAN KEPALA DESA

PENILAIAN KEPALA DESA PADA PELAKSANAAN KKN

Kabupaten : .............................................................................................
Kecamatan : .............................................................................................
Desa : .............................................................................................
Nama Kepala Desa : .............................................................................................
Nama mahasiswa : .............................................................................................
NIM : .............................................................................................
Program Studi : .............................................................................................

No Komponen Penilaian Skor

1 Moral, Etika, Sikap dan Prilaku
2 Kepatuhan tinggal di lokasi
3 Kepatuhan terhadap tata tertib
4 Kerjasama antar mahasiswa
5 Kerjasama dengan masyarakat
6 Kemampuan dalam menggali potensi
7 Kemampuan dalam penyusunan program
8 Kemampuan dalam melaksanakan program
9 Kemampuan memberdayakan masyarakat
10 Peran dan aktivitas dalam pendampingan masyarakat
11 Tanggungjawab dalam pelaksanaan program
12 Manfaat program bagi masyarakat
Total
Nilai = skor/100 x 100
*Rentang nilai 1-100

..................................., 2019
Penilai

...........................................................

2
LAMPIRAN 2. FORMAT PENILAIAN DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN

PENILAIAN DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN PADA PELAKSANAAN KKN

Kabupaten : ...............................................................................................
Kecamatan : ...............................................................................................
Desa : ...............................................................................................
NamaDosen : ...............................................................................................
Nama : ................................................................................................
mahasiswa
NIM : ...............................................................................................
Program Studi : .................................................................................................

No Komponen Penilaian Skor

1 Kepatuhan tinggal di lokasi
2 Kepatuhan terhadap tata tertib
3 Kemampuan dalam menggali potensi
4 Kemampuan dalam penyusunan program
5 Kemampuan dalam melaksanakan program
6 Relevansi rencana program dengan bidang ilmu
7 Kemampuan memberdayakan masyarakat
8 Peran dan aktivitas dalam pendampingan masyarakat
9 Tanggungjawab dalam pelaksanaan program
10 Kerjasama antar mahasiswa
11 Kerjasama dengan masyarakat
12 Manfaat program bagi masyarakat
Total
Nilai = skor/100 x 100
*Rentang nilai 1-100

..................................., 2019
Penilai

............................................................

3
LAMPIRAN 3. FORMAT PROGRAM KERJA MAHASISWA KKN
(KELOMPOK)

PROGRAM KERJA MAHASISWA KKN

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN TAHUN 2019

Kabupaten : ...............................................................................................
Kecamatan : ...............................................................................................
Desa : ...............................................................................................
Nama Dosen : ...............................................................................................
Anggota Kelompok
NO NIM NAMA PRODI
1 1161111069 Nur Annisa
2 6161111002 Afrizal
3 2161121017 Indana Zulfa Utami
4 2161132021 Rama Aji Septahadi
5 2161142004 Amali Muhammad
6 4163141020 Jihan Hastari
7 Zul Ikrom
8 4161111054 Nur Kholijah Daulay
9 2163121019 Efrata Ginting Munthe
10 2163121039 Rizka Rahmadini Panggabean
11 2163142024 Samuel Panjaitan
12 2163151001 Agustia Simorangkir
13 2163151009 Maulida Habibah Tanjung
14 4163312019 Nur Raudhatul Jannah
15 5162122001 M Abdillah Mursyid
16 4163321022 Nurul Jannah Harahap
17 6161111008 Andre Portuna Hasibuan
18 7163342004 Annisa Astuti
19 7163342008 Depi Seri Wahyuni
20 7163344024 Nur Annisa Tarigan

4
PROGRAM I
1. Tema : mempercantik kantor
desa
2. Judul : membuat mural
3. Analisis Situasi : kami
mendapat saran dari sekdes
untuk menggambar mural di
tembok depan kantor desa.
4. Jenis Program (Baru)
5. Alokasi Waktu :  1 minggu
6. Sasaran : mempercantik kantor
desa
7. Metode Pelaksanaan :
pembelian cat dan bahan-
bahan pembuatan mural.
Pembuatan sketsa, pengecatan,
pemberian piloks agar gambar
permanen.
8. Jadwal Kegiatan : 26 juli
sampai 5 agustus 2019
9. Luaran Kegiatan : -
PROGRAM II
1. Tema : mempercantik kantor
desa
2. Judul : little garden
3. Analisis Situasi : kami
mendapat saran dari sekdes
untuk mengembangkan apotok
hidup yang telah ada di kantor
desa.
4. Jenis Program (Lanjutan)
5. AlokasiWaktu :  1 minggu
6. Sasaran : mempercantik kantor
desa
7. Metode Pelaksanaan :
penggambilan bambu dari
kebun pak kadus, pembuatan
desain apotek hidup dan
pengerjaan.
8. Jadwal Kegiatan : 26 juli sampai 5 agustus
2019
9. LuaranKegiatan : -
PROGRAM III
1. Tema : membersihkan desa
2. Judul : gotong royong
3. Analisis Situasi : sesuai dengan jadwal gotong royong dusun
kantil dan dusun tanjung hulu
4. Jenis Program (Lanjutan)
5. AlokasiWaktu : 1 hari
6. Sasaran : kebersihan desa
7. Metode Pelaksanaan : berkumpul bersama warga,
membersihkan rumput dipinggir jalan, menyapu dan membuang
sampah, makan bersama warga.
8. Jadwal Kegiatan : 28 juli 2019
9. LuaranKegiatan : -
PROGRAM IV
1. Tema : sosialisasi kebersihan diri dan lingkungan
2. Judul : sosialisasi ke SDN 054876 CINTA DAPAT
3. Analisis Situasi : kami melihat kesadaran siswa sd di desa
padang brahrang kurang sehingga kami melaksanakan
sosialisasi ke sd.
4. Jenis Program (Baru)
5. Alokasi Waktu : 1 hari
6. Sasaran : Meningkatkan kesadaran siswa terhadap kebersihan
7. Metode Pelaksanaan : meminta izin ke kepala desa dan kepala
dusun, meminta izin ke pihak sekolah setelah itu dating ke
lokasi melakukan sosialisasi lalu berpamitan dan mengucapkan
terimakasih.
8. Jadwal Kegiatan : 13 Agustus 2019
9. Luaran Kegiatan : -
5
PROGRAM V 2019.
1. Tema : observasi ke pabrik
9. LuaranKegiatan
2. Judul : observasi ke pabrik

3. Analisis Situasi : untuk mengetahui kegiatan

ekonomi di desa padang brahrang.

4. Jenis Program (Baru)

5. Alokasi Waktu : 3 hari

6. Sasaran : mengetahui kegiatan mata pencaharian

masyarakat desa padang brahrang

7. Metode Pelaksanaan : meminta izin ke kepala desa

dan kepala dusun, lalu kunjungan ke pabrik
rumahan untuk mengadakan observasi danwawan
cara.

8. Jadwal Kegiatan : 13 agustus sampai 15 agustus

2019

9. LuaranKegiatan : -

PROGRAM VI
1. Tema : memperingati hari kemerdekaan

2. Judul : acara 17 agustus 2019

3. Analisis Situasi : mahasiswa kkn diajakmenjadi

panitia pelaksaan acara 17 agustus 2019.

4. Jenis Program (Baru)

5. AlokasiWaktu : 2 minggu
……………, 2019
6. Sasaran : lomba dan acara memperingati hari
Ketua kelompok
kemerdekaan.

7. MetodePelaksanaan : rapat dengan remaja mesjid

dengan kepala dusun, persiapan perlombaan,
pelaksanaan acara. ……………………………….
NIM
8. JadwalKegiatan : 6 agustus sampai 18 agustus

Mengetahui
DosenPembimbing Kepala Desa

………………………… 6 ……………………………..
7
 LAMPIRAN 3. FORMAT PROGRAM KERJA MAHASISWA KKN
( PRIBADI )

PROGRAM KERJA MAHASISWA KKN

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN TAHUN 2019

Kabupaten : ...............................................................................................
Kecamatan : ...............................................................................................
Desa : ...............................................................................................
Nama Dosen : ...............................................................................................
NAMA
NO NIM NAMA PRODI
1

PROGRAM I
10. Tema

11. Judul

12. AnalisisSituasi

13. Jenis Program (Baru,Lanjutan)

14. AlokasiWaktu

15. Sasaran

16. MetodePelaksanaan

17. JadwalKegiatan

18. LuaranKegiatan

PROGRAM II (dengan cara yang sama)

1. Tema

2. Judul

3. AnalisisSituasi

4. Jenis Program (Baru,Lanjutan)

5. AlokasiWaktu

6. Sasaran

7. MetodePelaksanaan

8. JadwalKegiatan

9. LuaranKegiatan

8
……………, 2019
Ketua kelompok

……………………………….
NIM

Mengetahui

DosenPembimbing Kepala Desa

………………………… ……………………………..

9
 LAMPIRAN 5. FORMAT PENILAIAN PROGRAM KERJA MAHASISWA KKN
(PRIBADI)

PENILAIAN DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN

PROGRAM KERJA MAHASISWA KKN

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………..

NIM : …………………………………………………….
Prodi/Fakultas : ……………………………………………………..
Desa :………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………...
Kabupaten : ……………………………………………………..

Penilaian dilakukan dengan cara memberi tanda centang (√) pada angka 4, 3, 2, atau 1
pada kolom Skor untuk setiap pernyataan/indikator untuk masing-masing aspek
kelayakan. (Kriteria Umum : 4 = sangat jelas; 3= jelas; 2= kurang jelas; 1= sangat
kurang jelas).

Skor
No Aspek yang dinilai
1 2 3 4
1 Tema Kegiatan
2 Judul Kegiatan
3 Analisis Situasi
4 Jenis Program
5 Solusi Yang Direncanakan
6 Alokasi waktu
7 Sasaran
8 Metode Pelaksanaan
9 Jadwal kegiatan
10 Luaran Kegiatan
Jumlah
Nilai = skor/40 x 100

..................................., 2019
Penilai

............................................................

10
 LAMPIRAN 5. FORMAT PENILAIAN PROGRAM KERJA MAHASISWA KKN
(KELOMPOK)

PENILAIAN DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN

PROGRAM KERJA MAHASISWA KKN

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………..

NIM : …………………………………………………….
Prodi/Fakultas : ……………………………………………………..
Desa :………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………...
Kabupaten : ……………………………………………………..

Penilaian dilakukan dengan cara memberi tanda centang (√) pada angka 4, 3, 2, atau 1
pada kolom Skor untuk setiap pernyataan/indikator untuk masing-masing aspek
kelayakan. (Kriteria Umum : 4 = sangat jelas; 3= jelas; 2= kurang jelas; 1= sangat
kurang jelas).

Skor
No Aspek yang dinilai
1 2 3 4
1 Tema Kegiatan
2 Judul Kegiatan
3 Analisis Situasi
4 Jenis Program
5 Solusi Yang Direncanakan
6 Alokasi waktu
7 Sasaran
8 Metode Pelaksanaan
9 Jadwal kegiatan
10 Luaran Kegiatan
Jumlah
Nilai = skor/40 x 100

..................................., 2019
Penilai

.....................................................

11
12
13
 LAMPIRAN 8

LEMBAR PENGESAHAN

Nama Program : …………………………………………………..

Desa :…………………………………………………

Kecamatan : ………………………………………………...

Kabupaten : …………………………………………………..

Kepala Desa : …………………………………………………

Dosen Pembimbing Lapangan : ………………………………………………...

…………………, 2019

Mengetahui: Disetujui
Kepala Desa Dosen Pembimbing Lapangan

Nama. Nama.
NIP.

14
 LAMPIRAN 9
PENILAIAN DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN
LAPORAN AKHIR MAHASISWA KKN

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………..

NIM : …………………………………………………….
Prodi/Fakultas : ……………………………………………………..
Desa :………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………...
Kabupaten : ……………………………………………………..

Penilaian dengan cara memberi tanda centang (√) pada angka 4, 3, 2, atau 1 pada kolom
skor untuk setiap pernyataan/indikator untuk masing-masing aspek kelayakan. (skor 4 =
sangat jelas/sesuai; 3= jelas/sesuai; 2= kurang jelas/sesuai; 1= sangat kurangjelas/sesuai).

Skor
No Aspek yang dinilai
1 2 3 4
A FORMAT PENULISAN
1 Ukuran kertas
2 Ukuran huru
3 Spasi
4 Penulisan judul bab
5 Penulisan judul sub bab
6 Margin sampul
7 Margin kertas
8 Kelengkapan isi laporan
B ISI LAPORAN
1 Gambaran umum lokasi KKN
2 Tujuan KKN
3 Manfaat KKN
4 Gambaran program desa yang telah ada
5 Analisis situasi desa
6 Ruang lingkup potensi desa
7 Perumusan progam kerja KKN
8 Hasil pelaksanaan program
9 Simpulan
10 Saran
Jumlah
Nilai = skor/72 x 100

..................................., 2019
Penilai

............................................................
15
 LAMPIRAN 10
JURNAL KEGIATAN HARIAN MAHASISWA KKN
UNIVERSITAS NEGERI MEDAN TAHUN 2019
Nama Mahasiswa
NIM
Prodi/Fakultas
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Kepala Desa
Dosen Pembimbing Lapangan
Hari/Tanggal Aktivitas
Selasa Penyambutan mahasiswa di
23, Juli 2019 kepala desa
Membantu dan mengikuti
pelaksanakan musyawarah
Rabu
perencanaan pembangunan
24, Juli 2019
desa (MUSRENGBANDES)
anggaran tahun 2020
Penyerahan rancangan, dan
diskusi Progja KKN dari
mahasiswa dengan SEKDES,
Kamis
diskusi alat dan bahan yang
25, Juli 2019
dibutuhkan beserta rincian
biaya untuk progja apotek
hidup dan mural.
Diskusi antara mahasiswa
dengan SEKDES untuk
membahas rancangan mural
yang akan dilukis, survei ke
Jumat
apotek hidup yang ada di
26, Juli 2019
kantor desa untuk
mendapatkan gambaran yang
akan dikembangkan di apotek
hidup tersebut, lalu
:…………………………………………………
:…………………………………………………
:…………………………………………………
:…………………………………………………
:…………………………………………………
:…………………………………………………
:…………………………………………………
:…………………………………………………
Kendala Solusi Produk
Aktivitas
Posko perempuan
Penempatan posko
pindah ke dusun tanjung
perempuan di dusun
hulu, supaya berdekatan Perempuan pindah posko ke
kantil terlalu jauh
dengan posko laki-laki dusun tanjung.
dengan posko laki-laki
yang berada di dusun
di dusun tanjung hulu.
tanjung.
Penerimaan rencana untuk di
tindak lanjuti oleh BPD dan
fungsionaris CAMAT.
Perubahan progja kerja yang
Pergantian rancangan diajukan mahasiswa, seperti
progja dengan mengajar les,mengaji dan
Sekdes kurang setuju
pelayanan masyarakat keterampilan. Jadi di fokuskan
dengan proga mengajar
yang bersifat umum ke pelayanan masyarakat yang
les anak-anak dusun
seperti, mural, bersifat umum seperti, mural,
tanjung, mahasiswa
pengembangan apotek pengembangan apotek, namun
membutuhkan bahan
hidup yang diajukan progja yang diajukan
dan alat untuk
sekdes, kepala dusun mahasiswa tetap boleh
melaksanakan progja
memberikan akses dijalankan, mahasiswa di
apotek hidup dan mural.
untuk mendapatkan berikan peluang untuk
bambu. berkunjung ke pabrik rumahan
di desa brahrang ini.
Dibuat kembali sketsa
Penolakan sketsa yang yang baru unrtuk Membuat kembali sketsa untuk
diajukan kepada sekdes, kemudian diajukan diserahkan ke sekdes.
kembali.
16
 pembelian alat dan bahan
untuk membuat mural dan
apotek hidup. Pertemuan
DPL dengan sekdes untuk
memantau mahasiswa beserta
foto untuk publikasi.
Perkenalan dengan murid les.
Perancangan terakhir apotek
hidup dan mural, persetujuan Penolakan kembali
Dibuat kembali sketsa
sketsa mural oleh mahasiswa sketsa oleh sekdes, Membuat kembali sketsa sesuai
Sabtu yang baru unrtuk
ke sekdes. Partisipasi tetapi diberi saran tema yang diberikan untuk
27, Juli 2019 kemudian diajukkan ke
mahasiswa dalam senam tentang tema untuk kemudian diajukan ke sekdes.
sekdes sesuai tema.
bersama ibu-ibu masyarakat sketsa,
desa brahrang.
Kegiatan gorong royong
bersama masyarakat di dusun
kantil dan dusun tanjung hulu
Minggu (membersihkan parit,
28, Juli 2019 mencabut rumput, membuang
sampah, menyapu jalan). Dan
kegiatan taekwondo bersama
anak-anak desa brahrang.
Mulai mengerjakan mural
(cat dasar) dan menggambar
sketsa di dinding,
perombakan desain apotek
Senin
hidup dan penyiapan bambu
29, Juli 2019
beserta membersihkan apotek
hidup. Piket di kantor kepala
desa. Mengajar les
(matematika)
Piket di kantor desa.
Pengembangan apotek hidup
(membersihkan halaman,
menyusun batu bata,
membuat rak tanaman,
membuat tulisan unimed dari
Selasa batu , mengecat botol aqua
30, Juli 2019 dan mengisi dengan tanaman
(tanaman gantung) ), mencari
tanaman untuk apotek hidup.
Mural sudah mulai mengecat
sketsa yang sudah di gambar
di dinding. Mengajar les
(mengaji)
Piket di kantor desa.
Pengembangan apotek hidup
( melanjutkan pembuatan rak
tanaman, mengganti polybag
tanaman yg sudah ada,
Rabu menyirami tamanan yang
31, Juli 2019 sudah ada). Untuk mural
mulai mengecat logo langkat
dan kata-kata (buanglah
sampah pada tempatnya).
Mengajar les (bahasa
inggris).

17
 Piket di kantor desa.
Pengembangan apotek hidup
( mengambil bambu untuk
melanjutkan pembuatan rak
tanaman, mulai menyusun
tanaman dirak yang sudah
Kamis selesai, mengecat bambu rak
01, Agustus 2019 tanaman, mengecat dinding
background), sedangkan
mural melanjutkan mengecat
sketsa yang telah di buat.
Mengajar les (mengaji).
Mengikuti wirid bapak-
bapak.
Piket di kantor desa.
Pengembangan apotek hidup
( melanjutkan pembuatan rak
tanaman, mulai menyusun
tanaman dirak yang sudah
selesai, memasang pagar,
berdirikan pintu masuk
Jumat
bertuliskan “Little Garden”,
02, Agustus 2019
cat gambar awan untuk
background, menyusun batu-
batu untuk jalan) sedangkan
mural melanjutkan mengecat
sketsa yang telah di buat.
Mengajar les (ipa). Mengikuti
wirid ibu-ibu.
Piket di kantor desa.
Pengembangan apotek hidup
( melanjutkan pembuatan
Dihapus lagi bagian
Senin pagar). Untuk mural Gambar mural tercoret
matanya dengan air dan
05, Agustus 2019 menyelesaikan gambar dan bagian matanya,
di cat ulang.
menempel ½ tong sampah ke
sketsa di dinding. Mengajar
les (matematika).
Piket di kantor desa dan
Mengajar les (mengaji).
Selasa
Rapat pelaksanaan lomba 17
06, Agustus 2019
agustus dengan remaja
masjid.
Piket di kantor desa dan
Rabu
Mengajar les (bahasa
07, Agustus 2019
inggris).

Kamis Piket di kantor desa dan

08, Agustus 2019 Mengajar les (mengaji).

Jumat Piket di kantor desa dan

09, Agustus 2019 Mengajar les (mengaji).

Sabtu
10, Agustus 2019

18
 Ikut sholat idul adha bersama
masyarakat dusun tanjung
Minggu
dan ikut membantu
11, Agustus 2019
masyarakat menyembelih
kurban.

Senin Piket di kantor desa dan

12, Agustus 2019 Mengajar les (mengaji).

Piket di kantor desa dan

Mengajar les (mengaji).
Selasa Mengunjungi sekolah untuk
13, Agustus 2019 sosialisai dan mengunjuingi
pabrik tahuki.dan pabrik
keranjang.

Rabu Piket di kantor desa dan

14, Agustus 2019 Mengajar les (mengaji).

Piket di kantor desa dan

Kamis
Mengajar les (mengaji).
15, Agustus 2019
Mengunjungi pabrik arang.

Jumat Piket di kantor desa dan

16, Agustus 2019 Mengajar les (mengaji).

Upacara bendera Hari

Sabtu
Kemerdekaan 17 agustus
17, Agustus 2019
2019.

Lomba merayakan hari

Minggu
kemerdekaan Indonesia 17
18, Agustus 2019
agustus 2019.

Senin Piket di kantor desa dan

19, Agustus 2019 membuat laporan

Selasa Piket di kantor desa dan

20, Agustus 2019 membuat laporan.

Rabu Piket di kantor desa dan

21, Agustus 2019 membuat laporan.

Penjemputan makasiswa
Kamis
KKN di Desa Padang
22, Agustus 2019
Brahrang oleh DPL.

…………………, 2019

19
 Diketahui

KepalaDesa…………… Dosen PembimbingLapangan

Nama Nama
NIP

20
 LAMPIRAN 11. FORMAT PENILAIAN PRESENTASI LAPORAN KKN

PENILAIAN PRESENTASI LAPORAN KKN

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………..

NIM : …………………………………………………….
Prodi/Fakultas : ……………………………………………………..
Desa :………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………...
Kabupaten : ……………………………………………………..

NO ASFEK YANG DINILAI BOBOT SKOR PENGUJI

1 PENGUASAAN MATERI LAPORAN
A. Penguasaan gambaran umum desa, , unit usaha 10
desa, program desa
B. Penguasaan potensi yang diperoleh dari hasil 20
observasi dan analisis berdasarkan data yang
ada
C. Penguasaan program kerja yang dilakukan 10
2 PENYAJIAN
A. Sistematika penyajian 5
B.Kualitas alat bantu (power pont, video, 5
animasi, gambar, dan lainlain
C. Penggunaan bahasa Indonesia yang baku 5
D. Cara presentasi 5
E. Ketepatan waktu 5
3 KETRAMPILAN MENJAWAB
PERTANYAAN
A. Kebenaran dan ketuntasan jawaban 10
B. Kecepatan dan ketepatan 5
C. Cara menjawab pertanyaan 5
4 SIKAP dan PENAMPILAN
A. Sopan santun 5
B. Cara berargumentasi 5
C. Kerapian 5
JUMLAH 100

..................................., 2019
Penilai

............................................................
21
 LAMPIRAN 12. FORMAT SURAT IZIN MENINGGALKAN LOKASI KKN

SURAT IZIN MENINGGALKAN LOKASI KKN

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN TAHUN 2019

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………..

NIM : …………………………………………………….
Prodi/Fakultas : ……………………………………………………..
Desa :………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………...
Kabupaten : ……………………………………………………..
Hari/Tanggal : ……………………………………………………...
Alamat yang dituju : ……………………………………………………...
Nama Keluarga : …………………………………………………….
No.HP : …………………………………………………….
Tujuan/Maksud : ……………………………………………………
…………………………………………………….
……………………………………………………..
……………………………………………………..
………………………………………………………

*Keterangan
1. Meninggalkan lokasi maksimum 3 hari selama pelaksanaanKKN
2. Harus seizin Ketua Kelompok dan Kepala Desa serta disampaikan kepada koordinator
Kabupaten
3. Izin diberikan untuk (a) sakit dan harus mengunjungi rumah sakit atau dokter di luar
lokasi KKN, (b) mengunjungi orang tua yang meninggal atau sakitberat
4. Ditugaskan Ketua kelompok atau Kepala Desa dalam rangka kegiatanKKN

............................., 2019

Disetujui

KepalaDesa................................. Ketua Kelompok

............................................................ ...........................................

22
LAMPIRAN 13

BERITA ACARA PENYERAHAN MAHASISWA KKN

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN TAHUN 2019

Padahariini…………………Tanggal…………bulan...................................................tahun

………………. Ketua Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Mayarakat/

Koordinator Wilayah/Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) menyerahkankepada

……………………………………………….Kabupaten…………………………………

sejumlah …………….. orang (…………. Laki-laki, …………….perempuan) mahasiswa

Universitas Negeri Medan (UNIMED) untuk melaksanakan Kuliah Kerja Nyata (KKN)

terhitung sejak tanggal ………. Bulan …………………………. sampai dengan tanggal

……….. bulan …………….. ……….tahun……………….

Demikianlah Berita Acara penyerahan ini dibuat. Atas bantuan dan kerjasama yang baik

dalam pelaksanaan KKN ini kami ucapkan terima kasih.

…………,……………….2019

Yangmenerima Yang menyerahkan

Bupati/Camat/KepalaDesa Ketua LPPLUNIMED/KoordinatorDPL/DPL

……………………………… ……………………………

23
LAMPIRAN 14

BERITA ACARA PENYERAHAN KEMBALI MAHASISWA KKN

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN TAHUN 2019

Pada hari ini ………………Tanggal ………… bulan ……………tahun 2019

Bupati/Camat/Kepala Desa ............................................................................... Kabupaten

………………………………… menyerahkankembali sejumlah ............................. orang

(…………. Laki-laki, …………….perempuan) mahasiswa Universitas Negeri Medan

(UNIMED) yang telah melaksanakan Kuliah Kerja Nyata (KKN) terhitung sejaktanggal

………. Bulan …………………………. sampai dengan tanggal.................. bulan

…………….. ……….tahun……………….

Demikianlah Berita Acara penyerahan ini dibuat. Atas bantuan dan kerjasama yang baik

dalam pelaksanaan KKN ini kami ucapkan terima kasih.

…………,…………………….2019

Yangmenerima Yang menyerahkan

Ketua LPPLUNIMED/KoordinatorDPL/DPL Bupati/Camat/KepalaDesa

……………………………………… …………………………………….

24
 LAMPIRAN 15

FORMAT MONITORING PELAKSANAAN KKN OLEH DPL

Hari/Tanggal : ……………………………………………………..
Desa :………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………...
Kabupaten : ……………………………………………………..
Jumlah mahasiswa : …………………………………………………….
Dosen Pembimbing : ……………………………………………………...
Lapangan
Pelaksanaan program :

No Judul/Nama Sasaran Ketercapaian (%) Keterangan

Program

A. Kendala/Masalah :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
B. Solusi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
C. Catatantambahan
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

…………………, 2019

KepalaDesa…………… Dosen PembimbingLapangan

............................................. ..............................................

25