Anc
Anc
Tim Penyusun
Editor
dr. A.A.N Jaya Kusuma, SpOG(K), MARS
dr. I Wayan Artana Putra, SpOG(K)
dr.Ryan Saktika Mulyana, MBiomed, SpOG
i
KATA PENGANTAR
ii
yang terarah kepada seluruh seluruh provider kesehatan dalam
memberikan pelayanan kepada ibu hamil yang memiliki risiko dan
komplikasi kehamilan yang berbeda-beda. Buku ini adalah jawaban
terhadap kebutuhan para provider kesehatan di tingkat primer
hingga tersier akan adanya panduan yang singkat, padat, jelas dan
terarah dalam melakukan skrining risiko terhadap ibu hamil yang
berkunjung ke pusat pelayanan kesehatan, mudah-mudahan buku
ini bisa menjadi pelengkap dari buku KIA dan pedoman ANC terpadu
yang sudah dipergunakan hingga saat ini.
Kepada para editor dan kontributor buku pedoman
pelayanan antenatal terfokus ini kami ucapkan terimakasih atas
kerjasama dan kerja kerasnya sehingga buku ini dapat
terselesaikan. Semoga Buku ini menjadi bagian awal dari perjalanan
kita dalam menurunkan angka kematian ibu dan anak yang sampai
sekarang masih menjadi permasalahan di Indonesia. Akhir kata
semoga Tuhan Yang Maha Esa/Ida Sang Hyang Widhi Wasa
melimpahkan berkah dan rahmatnya pada kita semua.
iii
SAMBUTAN KETUA POGI BALI
Puja dan puji kita haturkan kehadapan Ida Sang Hyang Widi
Wasa/Tuhan Yang Maha Esa, karena atas Asung Kerta Wara
Nugraha-Nya buku Pedoman Pelayanan Antenatal Terfokus yang
diharapkan dapat menjadi buku panduan pelayanan antenatal bagi
seluruh provider kesehatan telah tersusun. Saya menyambut baik
tersusunnya buku pedoman pelayanan antenatal terfokus ini agar
dapat diterapkan sebagai panduan pelayanan antenatal pelengkap
yang dapat menuntun pelayanan antenatal terpadu yang sudah
dicanangkan pemerintah. Saat ini pelayanan antenatal di Bali
khusunya dan di indenesia belum dapat dilakukan seluruhnya oleh
semua provider kesehatan secara terarah di tingkat layanan primer
hingga tersier, dengan hadirnya buku Panduan Pelayanan Antenatal
Terfokus ini diharapkan kedepannya pelayanan antenatal menjadi
lebih terarah dan bisa menjadi angin segar dalam upaya
menurunkan angka kematian ibu yang saat ini masih cukup tinggi.
Dukungan dari semua masyarakat, provider kesehatan dan para
pemangku kebijakan dapat menjadi harapan baru bagi peningkatan
pelayanan antenatal bagi ibu hamil yang lebih baik, sehingga
pelayanan antenatal berkualitas dan menyentuh semua lapisan
masyarakat bukan menjadi mimpi baru namun dapat menjadi
kenyataan.
Untuk itu saya ucapkan terima kasih kepada Himpunanan
Kedokteran Fetomaternal (HKFM) Denpasar yang telah
berkontribusi dan semua tim penyusun serta tim editor yang
memberikan masukkan dalam penyusunan buku panduan ini.
iv
Mudah-mudahan buku panduan ini bermanfaat bagi kita
semua dan tujuan besar kita bersama dalam menurunkan angka
kematian ibu dapat terwujud sebagai bentuk komitmen dan
sumbangsih seluruh anggota POGI kepada masyarakat di Bali pada
khususnya dan Indonesia pada umumnya.
v
Daftar isi
vi
Latar
Belakang
Pelayanan antenatal merupakan perawatan atau asuhan yang
diberikan kepada ibu hamil sebelum proses bersalin berlangsung
yang berguna untuk memfasilitasi hasil yang baik bagi ibu hamil
maupun bayinya dengan jalan menciptakan hubungan kepercayaan
dengan ibu, mendeteksi komplikasi yang dapat mengancam jiwa,
mempersiapkan kelahiran dan memberikan pendidikan kesehatan.
Asuhan Antenatal penting unuk menjamin proses alamiah kelahiran
berjalan normal dan sehat baik kepada ibu maupun bayi yang akan
dilahirkan.
Pelayanan kesehatan pada ibu hamil tidak dapat dipisahkan
dengan pelayanan persalinan, pelayanan nifas dan pelayanan
kesehatan bayi baru lahir. Kualitas pelayanan antenatal yang
diberikan akan mempengaruhi kesehatan ibu hamil dan janinnya,
ibu bersalin dan bayi baru lahir serta ibu nifas. Saat ini pelayanan
antenatal yang diselenggarakan oleh pemerintah adalah Pelayanan
antenatal terpadu yaitu suatu pelayanan antenatal yang
komprehensif dan berkualitas yang diberikan kepada semua ibu
hamil. Dalam pelayanan antenatal terpadu, tenaga kesehatan harus
dapat memastikan bahwa kehamilan berlangsung normal, mampu
mendeteksi dini masalah dan penyakit yang dialami ibu hamil,
melakukan intervensi secara adekuat sehingga ibu hamil siap untuk
menjalani persalinan normal.
Berdasarkan konsep pelayanan antenatal yang saat ini
dengan pendekatan tradisional yang berbasis pendekatan risiko
untuk mengklasifikasikan ibu hamil kedalam kelompok resiko
rendah dan tinggi serta mengasumsikan semakin banyak kunjungan
ibu hamil maka akan menghasilkan outcome ibu dan bayi yang lebih
baik. Namun, banyak wanita yang dikategorikan resiko tinggi justru
Anamnesa
Dalam memberikan pelayanan antenatal terpadu, ada beberapa hal
yang perlu diperhatikan ketika melakukan anamnesa, yaitu:
1. Menanyakan keluhan atau masalah yang dirasakan oleh ibu
saat ini.
2. Menanyakan tanda-tanda penting yang terkait dengan
masalah kehamilan dan penyakit yang kemungkinan
diderita ibu hamil:
o Muntah berlebihan
Rasa mual dan muntah bisa muncul pada kehamilan
muda terutama pada pagi hari namun kondisi ini
biasanya hilang setelah kehamilan berumur 3 bulan.
Keadaan ini tidak perlu dikhawatirkan, kecuali kalau
memang cukup berat, hingga tidak bisa makan dan
berat badan menurun terus.
o Pusing
Pusing biasa muncul pada kehamilan muda. Apabila
pusing sampai mengganggu aktivitas sehari-hari maka
perlu diwaspadai.
o Sakit kepala
Sakit kepala yang hebat yang timbul pada ibu hamil
mungkin dapat membahayakan kesehatan ibu dan
janin.
o Perdarahan
Perdarahan waktu hamil, walaupun hanya sedikit sudah
merupakan tanda bahaya sehingga ibu hamil harus
waspada.
Pemeriksaan Laboratorium
Lakukan pemeriksaan laboratorium rutin (untuk semua ibu
hamil) pada kunjungan pertama:
o Kadar hemoglobin
World Health Organisation (WHO) mendefinisikan
anemia pada kehamilan jika ditemukan Haemoglobin
Kadar Hb < 11 g/dl (pada trimester I dan III) atau < 10,5
g/dl (pada trimester II). Nilai ambang batas yang
digunakan untuk menentukan status anemia ibu hamil
berdasarkan kriteria WHO.
o Panel Anemia
Bila tersedia fasilitas pemeriksaan penunjang, tentukan
penyebab anemia berdasarkan hasil pemeriksaan darah
perifer lengkap dan apusan darah tepi.
o HbsAg
Hepatitis B merupakan infeksi menular serius pada hati
yang disebabkan oleh virus hepatitis B. Infeksi akut
dapat terjadi pada saat tubuh terinfeksi untuk pertama
kalinya. Infeksi akut ini dapat berubah menjadi kronis
setelah beberapa bulan sejak infeksi pertama kali,
Adanya infeksi kronik Hepatitis B ditentukan dengan
hasil pemeriksaan skrining HbsAg yang (+). Setiap ibu
Konfidensialitas
Meskipun institusi pelayanan kesehatan terikat untuk
menjaga konfidensialitas pasien mereka seperti
tercantum dalam permenkes 269 tahun 2008 tentang
rekam medis, namun ada kalanya informasi perlu dibagi
dengan petugas kesehatan lain guna kepentingan
Informed consent
Semua tindakan kedokteran yang akan dilakukan kepada
pasien harus mendaptkan persetujuan bisa diberikan
tertulis atau lisan. Semua tindakan kedokteran yang
bersiko tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis.
Tindakan kedokteran yang berseiko tinggi adalah
tindakan medis berdasarkan probabilitas tertentu dapat
menyebabkan kematian atau kecacatan. Dalam tes HIV
tindakan yang diambil adalah pengambilan darah vena
datau darah tepi, sehingga tidak memerlukan
persetujuan tertulis. Tes HIV pada TIPK tidak dilakukan
dalam hal pasien menolak secara tertulis atau option
out. Option out adalah pasien harus secara jelas
menyatakan penolakan dilaksanakannya tes HIV setelah
menerima informasi prates apabila ia tidak
menginginkan tes HIV tersebut. Informed consent yang
diberikan dalam hal tersebut analog dengan tes yang
dipersyaratkan dalam tindakan umum seperti
pemeriksaan rontgen.
Referal
Persyaratan penting lainnya bagi penerapan TIPK adalah
tersedianya rujukan ke fasilitas layanan pencegahan,
pengobatan, perawatan dan dukungan bagi pasien
termasuk ibu hamil dengan HIV.
o Skrining TBC
Setiap ibu yang datang dengan tandan dan gejala
sebagai berikut , dianggap sebagai tersangka (suspek)
TB, dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara
mikroskopis langsung.
Gejala utama
Batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih
Gejala tambahan
Dahak bercampur darah atau batuk darah
Sesak nafas
Badan lemas
Nafsu makan menurun
Berat badan menurun
Malaise
Berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik
Demam meriang lebih dari satu bulan.
Pemeriksaan Hasil
Glukosa darah puasa (GDP) >92 mg/dl atau
Glukosa 1 jam setelah makan >180 mg/dl atau
Glukosa 2 jam setelah makan >153 mg/dl
Penatalaksanaan khusus
Tujuan penatalaksanaan adalah mencapai dan
mempertahankan kadar glukosa darah puasa
<95mg/dl dan kadar glukosa 2 jam sesudah
makan <120 mg/dl.
Pengaturan diet perlu dilakukan untuk semua
pasien:
o Tentukan berat badan ideal: BB ideal =
90% (TB-100)
o Kebutuhan kalori = (BB ideal x 25) + 10-
30% tergantung aktivitas fisik + 300 kal
untuk kehamilan
o Bila kegemukan, kalori dikurangi 20-
30% tergantung tingkat kegemukan
Bila kurus, ditambah sekitar 20-30%
sesuai kebutuhan untuk meningkatkan
BB
o Asupan protein yang dianjurkan adalah
1-1,5 g/kgBB
o Urine lengkap
ISK pada kehamilan didefinisikan sebagai adanya
100.000 organisme per mililiter urin pada pasien
asimtomatik, atau lebih dari 100 organisme / mL urin
Tabel 8. Jenis sediaan zat besi, dosis & kandungan besi elemental
Jenis Sediaan Dosis sediaan Kandungan besi
elemental
Sulfas ferosus 325 65
Fero fumarat 325 107
Fero glukonat 325 39
Besi polisakarida 150 150
Pemberian DHA
Pertumbuhan otak terbagi atas dua stadium. Stadium
pertama adalah stadium pembentukan neuron, sedangkan
stadium kedua adalah stadium pembesaran dan pematangan
neuron. Para pakar membuktikan, segera setelah terjadi
pembuahan, mekanisme pembentukan neuron bekerja
sangat cepat untuk menghasilkan neuron berjumlah ratusan
miliar. Pembentukan ini hanya berlangsung sampai usia
kehamilan 5 bulan, setelah itu neuron tak terbentuk lagi.
Pertumbuhan otak sangat bergantung pada terbentuknya
“long-chain polyunsaturated fatty acids (PUFAs)” menjadi
bagian dari fosfolipids yang terdapat pada bagian korteks
otak.
Sebagai suatu bentuk asam lemak yang essensiel LC-PUFA
harus ditambahkan pada makanan. Oleh karenanya status
PUFA pada janin sangat tergantung pada konsumsi PUFA dari
ibunya. Pada kenyataannya selama kehamilan ibu sering tidak
mendapat penambahan konsumsi dari PUFA sehingga status
LC-PUFA dalam plasmanya turun, yang ternyata sering baru
dapat kembali normal setelah 32 minggu pasca kelahiran, Hal
ini tentunya dapat merugikan proses tumbuh kembang anak
terutama pertumbuhan otaknya. Keadaan ini dapat diatasi
dengan memberikan LC-PUFA pada ibu yang sedang hamil,
serta pada bayi yang baru lahir. DHA merupakan salah satu
jenis asam lemak tidak jenuh rantai panjang (long-chain
polyunsaturated fatty acids, LCPUFA). Dalam industri pangan
komponen tersebut biasanya diperoleh dari minyak ikan,
fosfolipida kuning telur, dan fermentasi sel tunggal. Di otak,
DHA adalah membran yang paling penting berkaitan dengan
fungsi sambungan antarsel-sel saraf. Pada bayi, DHA
membantu membangun membran sel saraf dan juga
berperan penting terhadap fungsi membran pada
Pemberian Aspirin
Pemberian 75 mg aspirin tiap hari dianjurkan untuk
pencegahan preeklampsia pada dengan gambaran “notching”
setelah dilakukan doppler studi pada usia kehamilan 20
minggu.
Langkah-Langkah Konseling
1. Ajukan pertanyaan-pertanyaan untuk mengerti situasi ibu
dan latar belakangnya. Lakukan klarifikasi bila diperlukan
dan jangan menghakimi.
Pencegahan Infeksi
Terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan tenaga kesehatan
untuk mencegah penularan penyakit dari atau kepada pasien di
fasilitas kesehatan.
Gaya Hidup
Olahraga
Olahraga teratur selama kehamilan dengan risiko rendah
bermanfaat karena meningkatkan kesehatan dan daya
tahan tubuh ibu hamil.
Untuk memperbaiki fungsi kardiovaskuler, pembatasan
pertambahan berat badan ibu hamil, mengurangi
ketidaknyamanan muskuloskletal, menurunkan keluhan
kram otot dan edema tungkai, stabilitas mood dan
memperbaiki DMG dan hipertensi gestational.
Manfaat untuk janin antara lain menurunkan massa lemak,
memperbaiki toleransi stress, dan meningkatkan maturasi
neurobehavioral.
Olahraga dalam kehamilan meningkatkan denyut jantung
(masih aman sampai 140 pada fungsi jantung yang normal,
dapat bervariasi tergantung usia dan toleransi).
Direkomendasikan melakukan jalan kaki, berenang, dan
olahraga lain yang tidak berat. Hindari hipoglikemia dan
dehidrasi.
Perjalanan
Konseling dilakukan tentang penggunaan sabuk pengaman
di mobil, mencegah risiko tromboemboli vena selama
perjalanan jauh dengan pesawat terbang dengan berjalan-
jalan dan pecegahan jatuh sakit dalam perjalanan.
Perencanaan Rujukan
Komunikasikan rencana merujuk dengan ibu dan keluarganya,
karena rujukan harus medapatkan pesetujuan dari ibu dan/atau
keluarganya. Tenaga kesehatan perlu memberikan kesempatan,
apabila situasi memungkinkan, untuk menjawab pertimbangan dan
pertanyaan ibu serta keluarganya. Beberapa hal yang disampaikan
sebaiknya meliputi:
Diagnosis dan tindakan medis yang diperlukan
Alasan untuk merujuk ibu
Risiko yang dapat timbul bila rujukan tidak dilakukan
Risiko yang dapat timbul selama rujukan dilakukan
Waktu yang tepat untuk merujuk dan durasi yang
dibutuhkan untuk merujuk
Tujuan rujukan
Modalitas dan cara transportasi yang digunakan
Nama tenaga kesehatan yang akan menemani ibu
Jam operasional dan nomer telepon rumah sakit/ pusat
layanan kesehatan yang dituju
Perkiraan lamanya waktu perawatan
Perkiraan biaya dan sistem pembiayaan (termasuk dokumen
kelengkapan untuk BPJS, Jamkesmas, atau asuransi
kesehatan lainnya)
Petunjuk arah dan cara menuju tujuan rujukan dengan
menggunakan modalitas transportasi lain
Pilihan akomodasi untuk keluarga
Hal yang perlu dicatat oleh pusat layanan kesehatan yang akan
menerima
pasien adalah:
Nama pasien
Nama tenaga kesehatan yang merujuk
Indikasi rujukan
Kondisi ibu dan janin
Penatalaksanaan yang telah dilakukan sebelumnya
Nama dan profesi tenaga kesehatan yang mendampingi
pasien
Perlengkapan
Perlengkapan dan modalitas transportasi secara spesifik dibutuhkan
untuk melakukan rujukan tepat waktu (kasus kegawatdaruratan
obstetri). Pada dasarnya, perlengkapan yang digunakan untuk
proses rujukan ibu sebaiknya memiliki kriteria:
Akurat
Ringan, kecil, dan mudah dibawa
Berkualitas dan berfungsi baik
Permukaan kasar untuk menahan gerakan akibat
percepatan dan getaran
Dapat diandalkan dalam keadaan cuaca ekstrim tanpa
kehilangan akurasinya
Lihat payudara di
depan cermin dengan
posisi tangan di
pinggang, perhatikan
apakah bentuknya Angkat salah satu
simtris, apakah lengan kemudian
tampak benjolan dan raba dibawah lengan
bengkak atau tampak
dimpling pada kulit
Keterangan :
N= 13 bila kepala belum melewati pintu atas panggul
N= 12 bila kepala masih berada di atas spina iskiadika
N= 11 bila kepala masih berada di bawah spina iskiadika
Hematologi rutin
Urinalias
Trisemester II
Dopper arteri
uterina
Aspirin 80mg/hari
Trisemester III
Pantau tekanan
darah dan
proteunuria
Preeklampsia Bukan
Preeklampsia
Tujuan 1. Penapisan, 1. Deteksi dan 1. Deteksi dan 1. Deteksi dan 1. Deteksi dan
pencegahan penanganan penanganan penanganan penanganan
penyakit dan komplikasi komplikasi komplikasi komplikasi
pengobatan dini kehamilan dan kehamilan dan kehamilan dan kehamilan dan
serta menilai persalinan persalinan persalinan persalinan
kesehatan ibu 2. Menilai kesehatan 2. Menilai 2. Menilai 2. Menilai
2. Deteksi dan ibu dan janin, kesehatan ibu kesehatan ibu kesehatan ibu
tatalaksana memprediksi dan dan janin, deteksi dan janin, deteksi dan janin, deteksi
kondisi penyakit mencegah adanya adanya adanya
sebelum hamil terjadinya preeklamsia, preeklamsia, preeklamsia,
3. Melaksanakan Preeklamsia dan anemia, anemia, anemia,
edukasi dan prematuritas, komplikasi medis, komplikasi komplikasi medis,
konseling mengkoreksi prematuritas medis, prematuritas
4. Memastikan anemia, 3. Perencanaan prematuritas 3. Perencanaan
umur kehamilan menangani kesiagaan 3. Perencanaan persalinan dan
kelainan medis terhadap kegawat persalinan dan kesiagaan
yang muncul daruratan kesiagaan terhadap
3. Melaksanakan terhadap kegawat
Edukasi & 1. Edukasi tanda- 1. Edukasi tanda 1. Edukasi tanda 1. Edukasi tanda 1. Edukasi tanda
konseling tanda bahaya bahaya, bahaya, bahaya, bahaya,
(perdarahan, perdarahan, perdarahan,nyeri perdarahan,nyeri perdarahan,nyeri
mual yang nyeri perut perut perut perut
berlebihan, nyeri 2. Kesiapan 2. Kesiapan 2. Kesiapan 2. Kesiapan
perut) persalinan/ persalinan/ persalinan/ persalinan/
2. Konseling kegawat kegawatdarurata kegawatdaruratan kegawatdarurata
Nutrisi, obat/ daruratan n 3. Cara Persalinan n
Kriteria Semua kehamilan Semua kehamilan Semua kehamilan Semua Kehamilan Semua Kehamilan
merujuk dengan komplikasi dengan kelainan dengan kelainan dengan kelainan dengan kelainan
dan kelainan medis, medis, komplikasi medis,komplikasi medis,komplikasi medis,komplikasi
USG level I di Fasilitas kehamilan/ kehamilan/ kehamilan/ kehamilan/
kesehatan persalinan/ nifas. persalian/ nifas, persalinan/ nifas, persalinan/ nifas,
sekunder,USG Level II Ditemukan Ditemukan ditemukan ditemukan
di Fasilitas kesehatan preeklamsia/ risiko preeklamsia/ risiko preeklamsia/ risiko preeklamsia/ risiko
Tersier atau tidak preeklamsia yang preeklamsia yang preeklamsia yang preeklamsia yang
sesuai dengan bermakna, USG level bermakna, USG Level bremakna, USG Level bermakna, USG Level
kriteria ANC terfokus I di Fasilitas I di Fasilitas I di Fasilitas I di Fasilitas
Kesehatan Kesehatan Sekunder Kesehatan Sekunder Kesehatan Sekunder
Sekunder,USG level II dan USG Level II di dan USG Level II di dan USG Level II di
di Fasilitas kesehatan fasilitas kesehatan Fasilitas kesehatan Fasilitas kesehatan
tersier atau tidak tersier atau tidak tersier atau tidak tersier atau tidak
sesuai dengan sesuai dengan sesuai dengan sesuai dengan
kriteria ANC terfokus kriteria ANC terfokus kriteria ANC terfokus kriteria ANC terfokus
Antenatal Care terfokus harus memenuhi syarat : 1) Umur kehamilan pada saat datang pertama
kali < 14 minggu, 2) mendapatkan pelayanan sesuai 4 kebutuhan dasar ,3) jumlah kunjungan
minimal 5 kali yaitu satu kali di trimester I , dua kali di trimester II dan dua kali di trimester III