PRESENTASI KASUS

ASMA BRONKIALE EPISODIK SERING

DENGAN SERANGAN SEDANG

Pembimbing :
Dr. Dwi Haryadi Sp.A, M.Kes

Disusun oleh:

Angela Mamporok 11.2014.342

Calista Paramitha 11.2014.038
Rina Purnawati 11.2014.050
Maria Pricilla 11.2014.325
Karina Marcella Widjaja 11.2014.281
Frisca 11.2014.232

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
RS BAYUKARTA
15 Februari 2016 – 23 April 2015
1
 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen KridaWacana

STATUS PASIEN KEPANITERAAN FK UKRIDA

STATUS ILMU PENYAKIT ANAK RS BAYUKARTA

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. HJ
Umur : 12 tahun 8 bulan 27 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Buher 02/24 karawang.
Karawang Pawitan Karawang
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : Sekolah Menengah Pertama
Tanggal masuk RS : 01 Maret 2016

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah
 Nama : Tn. T
 Suku Bangsa : Sunda
 Alamat : Buher 02/24 karawang.
Karawang Pawitan Karawang
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Penghasilan : Tidak diketahui
Ibu

2
  Nama : Ny. O
 Suku Bangsa : Sunda
 Alamat : Buher 02/24 karawang.
Karawang Pawitan Karawang
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Penghasilan :-
Hubungan dengan orang tua : Anak Kandung

II. ANAMNESIS

Dilakukan secara Alloanamnesis dan autoanamnesis:

Lokasi : IGD RS Bayukarta
Tanggal / Waktu : 01 Maret 2016, pukul 6.29 WIB
Tanggal Masuk : 01 Maret 2016

Keluhan Utama : Sesak nafas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

OS dibawa ke IGD RS Bayukarta dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan
sejak 9 jam SMRS. Sesak disertai dengan bunyi mengi. Sesak tidak membaik dengan
perubahan posisi dan hanya membaik dengan penggunaan obat . Sesak tidak disertai dengan
bengkak pada wajah atau kelopak mata, atau bengkak pada kedua tungkai. Menurut
orangtuanya, OS ini bukan sesak yang pertama karena sebelum ini beberapa kali pernah
mengalami sesak nafas dengan keluhan yang hampir sama dan biasanya sering kambuh
ketika memakan coklat, chiki dan ice cream. Sesak juga tidak disertai dengan kebiruan pada
telapak tangan, kaki atau biru pada mulut. Sesak dirasakan lebih dari satu kali dalam
seminggu dan kurang dari satu kali dalam sehari. Sesak mengganggu aktifitas. Pasien dapat
berbicara dalam penggalan kalimat. Nyeri dada disangkal.
3
 OS juga dikatakan batuk sejak seminggu SMRS. Batuk terus menerus dengan sedikit
dahak tidak berwarna. Dahak sukar dikeluarkan dan tidak berdarah. Mual dan muntah
disangkal. OS juga mengeluh tenggorokan terasa gatal, disertai ada nyeri saat menelan.
Os pilek sejak 1 hari lalu. Keluar hingusan berwarna bening, encer dan tidak
berdarah. Os juga bersin pada waktu pagi beberapa kali. Demam disangkal OS. BAB dan
BAK lancar, tidak ada keluhan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Umu Umu Umu

Penyakit Penyakit Penyakit
r r r
Alergi - Difteria - Jantung -
Cacingan - Diare - Ginjal -
Demam
- Kejang - Darah -
Berdarah
Kecelakaa
Demam Thypoid - - Radang paru -
n
Otitis - Morbili - Tuberkulosis -

Parotitis - Operasi - Lainnya -

Pada Januari 2016, OS pernah mengalami sesak nafas setelah batuk beberapa hari
dan pernah dinebulisasi di RS Bayukarta. Waktu itu OS tidak demam, tenggorokan terasa
gatal, dan nyeri saat menelan.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Kakak OS pernah menderita asma.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
KEHAMILA Morbiditas kehamilan (-)

4
 N periksa ke bidan 1 kali/
Perawatan antenatal
bulan
KELAHIRAN
Tempat kelahiran Rumah sakit
Penolong
Bidan
persalinan
Cara persalinan Partus Normal

Masa gestasi Cukup bulan (37 minggu)

Keadaan bayi Berat lahir 3250 gram
Panjang badan 49 cm
Langsung menangis
Kulit kemerahan
Kesan: Riwayat kehamilan dan persalinan baik
RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama : 12 bulan

Motorik Kasar Bicara

Mengangkat kepala : 2 bulan Mengoceh : 3 bulan
Tengkurap : 3 bulan Mengucap 1 kata : 12 bulan
Duduk : 6 bulan Menyusun kalimat : 15 bulan
Berdiri : 9 bulan
Berjalan : 11 bulan

Motorik Halus Sosial

Memegang benda : 4 bulan Mengenal orang lain : 3 bulan
Memindah benda : 6 bulan Bermain tepuk tangan : 5 bulan

Kesimpulan : Tumbuh kembang sesuai usia.

RIWAYAT NUTRISI

Umur AS Susu Bubur

Nasi Tim
(bulan) I Formula Bayi

5
 0–2 √
2–4 √
4–6 √ √ √
6–7 √ √ √ √
Kesan: Kebutuhan gizi pasien terpenuhi dengan baik.

RIWAYAT IMUNISASI
Program Pengembangan Imunisasi (PPI) / Diwajibkan
Imunisasi Waktu Pemberian
Bulan (Booster)
Tahun
0 1 2 3 4 5 6 9 15 18 5 10 12
BCG I
Polio I II III IV

Hepatitis B I II III IV
Hib I II III
DPT I II III
Campak I
MMR I
Kesan: Imunisasi dasar lengkap, namun booster belum dilakukan, imunisasi tambahan (non-
PPI) belum dilakukan.

III. PEMERIKSAAN FISIK

6
Tanggal: 01 Maret 2016, pukul 10.30 WIB

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda vital :
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Frekuensi Nadi : 134 x / menit, regular, kuat angkat
 Suhu : 36,7 o C
 Frekuensi Nafas : 48 x / menit

Data Antropometri
 Berat badan : 45 kg
 Tinggi badan : 140 cm

Status Gizi
 BB/TB : presentile -1 SD sampai 0 SD, Normal
 BB/U : presentile 0 SD sampai -2 SD, Normal
 TB/U : presentile -2 SD sampai 0 SD, Normal

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Kepala : Bentuk dan ukuran normocephali , rambut hitam, distribusi
merata, tidak mudah dicabut, ubun-ubun menutup.
Mata : bentuk tidak ada kelainan, kedudukan kedua bola mata simetris,
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), kornea kanan dan kiri
jernih, pupil kanan dan kiri bulat simetris (3mm/3mm), refleks
cahaya (+/+).

7
Telinga : normotia, tidak terlihat adanya serumen.
Hidung : Bentuk tidak ada kelainan, tidak ada septum deviasi, terlihat secret
jernih (+/+), pernafasan cuping hidung (-/-)
Bibir : mukosa bibir tidak pucat, tidak kering, dan tidak kebiruan.
Gigi geligi : tidak ada tambalan atau lubang
Mulut : bentuk tidak ada kelainan, mukosa pipi tidak pucat dan lidah tidak
kotor
Lidah : bentuk dan ukuran normal, tidak kotor
Tonsil : T3-T3 Hiperemis
Faring : hiperemis, uvula di tengah
Leher : bentuk tidak ada kelainan, KGB tidak teraba membesar.
Toraks:
Paru :
Inspeksi : Bentuk normal, simetris dalam keadaan statis dan dinamis,
retraksi sela iga(+)
Palpasi : Taktil fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : suara napas bronkovesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing
(+/+)
Jantung :
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis, thrill (-)
Palpasi : massa (-)
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : BJ I/ II normal, murni reguler, Murmur (-), Gallop (-).

Abdomen :
Inspeksi : Datar, tidak tampak gambaran vena, tidak tampak gerakan
peristaltik usus
Auskultasi : Bising usus terdengar normoperistaltik
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, tidak terdapat nyeri tekan,
turgor kulit tidak menurun
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

Ekstremitas :
Tonus : normotonus, CTR < 2 detik

Kekuatan : +5 +5
+5 +5

8
 Pitting edema : - - Cyanosis : - -
- - - -

Akral hangat :
+ +
+ +

Refleks Kanan Kiri

Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Refleks patologis
- Babinsky _ _
Rangsang meningeal
- Kaku kuduk _ _
- Brudzinsky I _ _
- Brudzinsky II _ _
- Kerniq _ _
- Laseq _ _

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
Tanggal 01 Maret 2016 jam 7:43WIB

9
 JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
PEMERIKSAAN
Hemoglobin 13,5 g/dL 11,5-18 g/dL
Hematokrit 40% 35 – 55 %
Lekosit 14,1 rb /uL 4-10,4rb/ul
Trombosit 282 rb/uL 150rb-400rb /uL
Eritrosit 4,67 juta/uL 4-6,2 juta/uL
V.
Basofil 0 0-1 %
Eusinofil 0% 0-3%
Batang 0 0-5%
Limposit 10 % 25-50 %
Monosit 5% 2-10%
Segmen 85 50-80%
VER 85,2 80-100 fl
HER 28,9 26-34 pg
KHER 33,9 31-35,5 g/dL
RESUME
OS dibawa ke IGD RS Bayukarta dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas
dirasakan sejak 9 jam SMRS. Sesak disertai dengan bunyi mengi. Sesak tidak membaik
dengan perubahan posisi dan hanya membaik dengan penggunaan obat . Sesak tidak disertai
dengan bengkak pada wajah atau kelopak mata, atau bengkak pada kedua tungkai. Menurut
orangtuanya, OS ini bukan sesak yang pertama karena sebelum ini beberapa kali pernah
mengalami sesak nafas dengan keluhan yang hampir sama dan biasanya sering kambuh
ketika memakan coklat, chiki dan ice cream. Sesak juga tidak disertai dengan kebiruan pada
telapak tangan, kaki atau biru pada mulut. Sesak dirasakan lebih dari satu kali dalam
seminggu dan kurang dari satu kali dalam sehari. Sesak tidak mengganggu aktifitas. Pasien
dapat berbicara dalam penggalan kalimat. Nyeri dada disangkal.
OS juga dikatakan batuk sejak seminggu SMRS. Batuk terus menerus dengan sedikit dahak
tidak berwarna. Dahak sukar dikeluarkan dan tidak berdarah. Mual dan muntah disangkal.
OS juga mengeluh tenggorokan terasa gatal, disertai ada nyeri saat menelan. Os pilek sejak
1 hari lalu. Keluar hingusan berwarna bening, encer dan tidak berdarah. Os juga bersin pada
waktu pagi beberapa kali.

10
Pemeriksaan
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Frekuensi Nadi : 124 x / menit, regular, kuat angkat
 Suhu : 36,7 o C
 Frekuensi Nafas : 48 x / menit
Faring: hiperemis,
Thoraks: retraksi sela iga (+/+)
Wheezing (+/+)

VI. DIAGNOSIS
Asma episode sering serangan sedang
DIAGNOSIS BANDING
1. Alergi rhinitis
2. Bronkopneumonia
DIAGNOSIS KERJA
Asma serangan sedang episodik sering
1. Dasar diagnosis
Asma adalah mengi berulang (OS sesak disertai mengi) dan/atau batuk persisten
(OS juga dikatakan batuk berterusan sejak seminggu SMRS, sedikit berdahak
berwarna bening, dahak sukar dikeluarkan dan tidak berdarah.), dengan
karakteristik sebagai berikut: timbul secara episodik, cenderung pada malam/dini
hari (OS mulai sesak pada jam 2 pagi), musiman, setelah aktivitas fisik serta
terdapat riwayat asma (6 bulan lalu pernah menderita asma) atau atopi lain pada
pasien dan/atau keluarganya (kakak OS pernah menderita asma).
OS menderita asma serangan sedang karena mempunyai gejala seperti
berikut; anak dapat berkata dalam pengalan kalimat, terdengar suara mengi dan bisa
didengari tanpa menggunakan stetoskop. Ditambah juga dengan adanya retraksi
substernal.

11
 Parameter klinis asma episodik sering adalah frekuensi serangan dalam satu
bulan 1x , dengan lama serangan satu kali dalam seminggu (kali terakhir OS
diserang sesak nafas seperti ini adalah pada 1 minggu yang lalu). Di antara
serangan asma, OS ada gejala-gejala seperti sesak, terbangun ketika tidur dan
aktivitas juga terganggu.

VII. ANJURAN PEMERIKSAAN

i. Periksaan fungsi paru: Peak Flow Meter, spirometer
ii. Analisis gas darah
iii. Foto toraks
VIII. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
1. D 5% NS 1550/hari = 20 tpm
2. Aminofilin 60mg
3. Ceftriaxone 2x1 mg
4. Forbiven (nebu)  ipratropium bromide 0,5mg. salbutamol sulfate 2,5mg
Non Medikamentosa
1. Istirahat
2. Monitoring keadaan klinis
3. Menjaga kebersihan diri dan sekitar

IX. Edukasi
1. Memberi edukaki ke keluarga pasien tentang penyebab asma antaranya cuaca dingin,
alergi debu, asap rokok, dan yang lain.
2. Menjaga kebersihan di rumah, sekitarnya, supaya bebas dari debu, dan apa jua
alergen yang lain.
3. Segera mencari pertolongan yang tepat dan berkomunikasi secara efektif denga
dokter yang memeriksa.

X. PROGNOSA

12
  Ad vitam : bonam
 Ad functionam : bonam
 Ad sanationam : bonam

FOLLOW UP
Tgl S O A P
02/03/2016 -sesak KU/KS: TSS, kes: CM Asma Bronkiale IVFD D5+
berkurang Kepala: normocephali episodik sering aminopilyn
N:72x/m, -Demam(-) Mata:RC L/TL +/+ 60 mg 20
regular,isi -batuk (+) cekung(-/-),CA(-/-) tpm
cukup,kuat -Pilek (+) Hidung: normosepta Terfacef 2
angkat -Muntah (-) secret -/-, septum x 1mg
T:36,7 ºC -BAB cair deviasi Alco drip
RR:44x /m dengan Mulut: tonsil T3-T3, 3x Cth 1
TD:110/70mmHg ampas, uvula di Cortidex
lendir (-), tengah,hiperemis(+),bibi 3x 2mg
darah (-), r kering(+), mukosa
- BAK kesan lembab (+)
cukup Leher: KGB dan tiroid:
- makan/ ttm, kaku kuduk (-)
minum baik Thorax: C/ BJI-II reg,
m(-),g(-)
P/ SNV+/+,rh-/-,wh-/-
Abdomen:supel, BU(+)
5x/menit,turgor baik
Ekstremitas: CRT< 2”
R. Fisiologis: +/+
R. Patologis: -/-

13
 Defisit Neurologis (-)
03/03/2016 -Kejang (-) KU/KS: TSS, kes: CM Asma Bronkiale IVFD D5+
-Demam (-) Kepala: normocephali episodik sering aminopilyn
N:92x/m, -batuk (+) Mata:RC L/TL +/+ 60 mg 20
regular,isi -Pilek (+) cekung(-/-),CA(-/-) tpm
cukup,kuat -Muntah (-) Hidung:secret -/-, Terfacef 2
angkat -BAB & BAK septum deviasi x 1mg
T:36,3 ºC kesan Mulut: tonsil T3-T3, Alco drip
RR:28x /m normal uvula di 3x Cth 1
TD:110/70mmHg - makan / tengah,hiperemis(+),bibi Cortidex
minum baik r kering(+), mukosa 3x 2mg
lembab (+)
Leher: KGB dan tiroid: sudah
ttm, kaku kuduk (-) boleh
Thorax: C/ BJI-II reg, pulang
m(-),g(-)
P/ SNV+/+,rh-/-,wh-/-
Abdomen:supel, BU(+)
5x/menit,turgor baik
Ekstremitas: CRT< 2”
R. Fisiologis: +/+
R. Patologis: -/-
Defisit Neurologis (-)

14