FORMAT SUPERVISI PENGAMBILAN DARAH VENA

Hari/Tanggal :………………. Supervisor:………………

Yang di supervisi:………………. Ruangan :……………...
Aspek Dilakukan
Parameter Bobot Keterangan
Penilaian Ya Tidak
Persiapan 1. Menunjukkan kelengkapan alat 1
untuk pengambilan darah vena
2. Menyiapkan pasien yang akan 3
diambil darah vena :
- Menjelaskan indikasi dan
tujuan
- Menjelaskan prosedur
- Informed consent
3. Melakukan persiapan APD 2
- Cuci tangan
- Memakai sarung tangan
Pelaksanaan 1. Memasang pengalas di bawah 1
bagian yang akan diambil darah
vena
2. Meraba vena yang akan ditusuk, 1
memasang torniquet dan
anjurkan pasien mengepalkan
tangannya
3. Tegangkan kulit diatas vena 1
dengan jari-jari tangan kiri
supaya vena tidak bergerak
4. Tusukkan jarum sampai masuk 1
ke vena lalu tarik penghisap spuit
sampai darah masuk ke dalam
spuit sebanyak yang dibutuhkan
5. Lepaskan torniquet, jarum 1
dicabut, tekan dengan kapas
alkohol.
6. Masukkan darah ke dalam botol 1
yang sudah diberi label dengan
posisi agak miring
7. Buang bahan terkontaminasi ke 1
dalam sampah medis sesuai
 jenisnya
8. Lepaskan sarung tangan 1
9. Cuci tangan 2
10. Dokumentasikan di catatan 2
keperawatan
Penutup 1. Mengucapkan salam dan terima 2
kasih
TOTAL 20

Nilai : Total Bobot X 100 = ……………

20
Baik : Jika Nilai 75-100
Cukup : 50-74
Kurang : <50
Kriteria : ………………….
Surabaya, …………………..
Supervisor

__________________