Kampus A : Jl. Diponegoro No.

74, Jakarta Pusat, Telp 3916000, 3926000, Fax 3916595

Kampus D : Jl. Salemba Raya No. 98, Jakarta Pusat, Telp. 3923264, 3150236, Fax 3923265
Website : www.yai.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN ULANG MAHASISWA

TAHUN AKADEMIK : ................../..................
(Isilah dengan huruf kapital)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ..........................................................................................................

Alamat Jelas : ..........................................................................................................

Alamat Email : ..........................................................................................................

Telepon / HP : ..........................................................................................................

Nomor Induk Mahasiswa (NIM) : ..........................................................................................................

Fakultas : ..........................................................................................................

Program Studi : ..........................................................................................................

Program / Jenjang : S1 D3

Mahasiswa Pindahan : Ya Tidak

Semester : Ganjil Genap

Waktu (Pilihan Kuliah) : Pagi Malam

IP. Semester : ..........................................................................................................

Dengan ini mendaftarkan kembali sebagai mahasiswa UPI Y.A.I pada:

Semester : .....................Jumlah SKS yang diambil : ..................SKS

(sesuai dengan jumlah SKS dalam KHS untuk tahun.............../..............)

Bersama ini saya lengkapi persyaratan daftar ulang sebagai berikut :

1. BPP Pokok Rp. ...............................................

2. BPP SKS (1-12 SKS/18 SKS) Rp. ...............................................
3. Uang Pendaftaran Ulang (Her-Registrasi) Rp. ...............................................
4. Tambahan SKS Rp. ...............................................
5. Sumbangan Wajib Rp. ...............................................
JUMLAH Rp. ...............................................

6. Fotocopy KHS dan KRS

Keterangan :
*) Rangkap (2)

Jakarta,..................20.........

(..............................................)
Mahasiswa,