Nama Peserta : ………………………………

No Peserta/ Jml Perserta Her : … / ..

PJK3 :
Tempat :
Tanggal : 21 September 2019

EMAIL : laporanak3u@gmail.com
Subject : HER_Nama PJK3_Nama Anda_No Absen/Jumlah yg Her_Jogja_14 September 2019
Paling lambat : 22 September 2019 jam 17.00

Nama BERLAKU
PENGAWASAN PELAKSANAAN PERATURAN K3 DI PERUSAHAAN
No. NORMATIF/REGULASI / TIDAK
OBJEK YANG DI AWASI DOKUMEN
A. NORMA KESEHATAN
KERJA
1 Peraturan Menteri Tenaga Dokter pemeriksa kesehatan tenaga 1. Sertifikat pelatihan hiperkes
Kerja, Transmigrasi Dan kerja 2. SKP Dokter Pemeriksa Kesehatan
Koperasi Tenaga Kerja
Republik Indonesia No : 3. Surat penugasan dari perusahaan
Per/01/Men/1976 Tentang
Kewajiban Latihan
Hiperkes Bagi Dokter
Perusahaan

2 Permenakertrans No.Per- Paramedis poliklinik perusahaan 1. Sertifikat pelatihan hiperkes

01/MEN/1979 ttg Wajib 2. SKP Paramedis
Latihan Hygiene 3. Surat penugasan dari perusahaan
Perusahaan, Kesehatan,
dan Keselamatan Kerja
Bagi Paramedis
Perusahaaan

Sutarno | Direktorat Pengawasan Norma K3 – Kemnaker RI | 0812 9737 5952

Nama BERLAKU
PENGAWASAN PELAKSANAAN PERATURAN K3 DI PERUSAHAAN
No. NORMATIF/REGULASI / TIDAK
OBJEK YANG DI AWASI DOKUMEN
3 Permenakertrans No.Per- 1. Pemeriksaan kesehatan sebelum 1. Pedoman pemeriksaan
02/MEN/1980 ttg kerja Kesehatan Sebelum Kerja,
Pemeriksaan Kesehatan 2. Pemeriksaan kesehatan berkala berkala maupun khusus
Tenaga Kerja Dalam 3. Pemeriksaan kesehatan khusus 2. Rencana pemeriksaan kesehatan
Penyelenggaraan sebelum bekerja, berkala dan
Keselamatan Kerja pemeriksaan kesehatan khusus
3. Dokumen tindak lanjut untuk
memperbaiki kelainan-
kelainan/gangguan kesehatan
4. laporan hasil pemeriksaan
kesehatan, disampaikan
selambat-lambatnya 2 (dua)
bulan sesudah pemeriksaan
kesehatan dilakukan kepada
Disnaker setempat
4 Permenakertrans No.Per- Jika ditemukan PAK :
01/MEN/1981 ttg 1. Penyakit akibat kerja (PAK) 1. Laporan PAK disampaikan ke
Kewajiban Melapor diderita oleh TK Disnaker setempat paling lambat
Penyakit Akibat Kerja
2. Dokter pemeriksa (sbgmana 2x24 jam stlh penyakit tsb
permenaker 2/80) dibuat diagnosanya
3. Tindakan preventif agar PAK tidak 2. Sertifikat & SKP dokter
terulang lagi pemeriksa
4. APD utk mencegah APD 3. Program kerja dan pelaksanaan
5. Latihan2 dan penyuluhan utk tindakan preventif
meningkatkan pencegahan PAK 4. Daftar hadir, foto, evaluasi
latihan2 dan penyuluhan
pencegahan PAK

Sutarno | Direktorat Pengawasan Norma K3 – Kemnaker RI | 0812 9737 5952

Nama BERLAKU
PENGAWASAN PELAKSANAAN PERATURAN K3 DI PERUSAHAAN
No. NORMATIF/REGULASI / TIDAK
OBJEK YANG DI AWASI DOKUMEN
5 Permenakertrans No.Per- 1. Tugas pokok pelayanan 1. Laporan pelayanan kesehatan
03/MEN/1982 ttg kesehatan kerja kerja
Pelayanan Kesehatan 2. Penyelenggaraan pelayan SKP dokter penyelenggaraan
Tenaga Kerja kesehatan kerja kesehatan kerja

6 Kepmenaker No.Kep- 1. Tata cara diagnosis dan 1. Laporan kepada kepala kantor
333/MEN/1989 ttg pelaporan penyakit akibat kerja wilayah departemen tenaga
Diagnosis dan Pelaporan kerja
penyakit Akibat Kerja
2. Laporan medik penyakit akibat
kerja kepada kantor departemen
tenaga kerja

7 Permenaker No 15 Tahun Pekerja atau buruh dan atau org 1. Sehat jasmani dan rohani
2008 tentang Pertolongan lain 2. Bersedia di tunjuk menjadi
Pertama Pada Kecelakaan petugas P3K
di Tempat Kerja 3. Memiliki Pengetahuan dan
keterampilan dasar di bidang
P3K di Tempat kerja yang di
buktikan dengan sertifikan
pelatihan

Sutarno | Direktorat Pengawasan Norma K3 – Kemnaker RI | 0812 9737 5952

Nama BERLAKU
PENGAWASAN PELAKSANAAN PERATURAN K3 DI PERUSAHAAN
No. NORMATIF/REGULASI / TIDAK
OBJEK YANG DI AWASI DOKUMEN

8 Keputusan Menteri Tenaga 1. Memberikan perlindungan 1. Pemerintah melakukan pembinaan

Kerja dan Transmigrasi kepada pekerja atau buruh terhadap program pencegahan
Republik Indonesia dengan HIV/AIDS dari tindak dan penanggulangan HIV/AIDS di
Nomor: dan perlakuan diskriminatif tempat kerja
Kep.68/MEN/IV/2004 2. Menerapkan prosedur 2. Pemerintah, pengusaha dan
Tentang Pencegahan Dan keselamatan dan kesehatan serikat pekerja/serikat buruh baik
Penanggulangan HIV/AIDS kerja (K3) khusus untuk sendiri-sendiri maupun secara
Di Tempat Kerja pencegahan dan penanggulan bersama-sama melaksanakan
HIV/AIDS sesuai dengan upaya pencegahan dan
peraturan perundang- penanggulangan HIV/AIDS di
undangan yang berlaku. tempat kerja.
B NORMA K3 BAHAN
BERBAHAYA

9 Keputusan Menteri Tenaga 1. Bahan kimia berbahaya 1. Daftar jumlah dan jenis BKB
Kerja R.I. 2. Personil yang menangani bahan 2. Lembar data keselamatan bahan
No.Kep. 187/Men/1999 kimia berbahaya (LDKB) dan label
3. SOP penanganan dan
Tentang Pengendalian 3. Pemeriksaan dan pengujian
penyimpangan BKB
Bahan Kimia Berbahaya Di faktor kimia 4. Dokumen pengendalian potensi
Tempat Kerja 4. Pemeriksaan dan pengujian bahaya besar dan menengah
instalasi 5. Tanda
5. Pemeriksaan kesehatan tenaga peringatan/poster/label/symbol
kerja 6. Sertifikat, SKP, lisensi Ahli K3
Kimia
7. Sertifikat dan lisensi petugas K3
Kimia

Sutarno | Direktorat Pengawasan Norma K3 – Kemnaker RI | 0812 9737 5952

Nama BERLAKU
PENGAWASAN PELAKSANAAN PERATURAN K3 DI PERUSAHAAN
No. NORMATIF/REGULASI / TIDAK
OBJEK YANG DI AWASI DOKUMEN
8. Hasil pemeriksaan dan pengujian
faktor kimia
9. Hasil pemeriksaan dan pengujian
instalasi
10. Hasil pemeriksaan kesehatan
naker
11. SKP PJK3 pemeriksaan dan
pengujian factor kimia
12. Ahli K3 spesialias lingkungan
kerja (di perusahaan maupun di
PJK3)
13. Struktur organisasi pengendalian
darurat

10 Peraturan Menteri Tenaga 1. Kesesuain ASBES 1. Surat hasil analisa debu,asbes

Kerja Republik Indonesia
Nomor : Per.03/Men/1985
Tentang Keselamatan Dan
Kesehatan
KerjaPemakaian Asbes
2. Kewajiban pengurus
3. Kewajiban tenaga kerja
4. Penggunaan alat pelindung diri
5. Kebersihan lingkungan kerja
6. Pemeriksaan kesehatan tenaga
kerja
7. Ketentuan pidana
8. Ketentuan peralihan
yang dilakukan oleh pusat bina
hiperkes departemen tenaga
kerja
2. SKP menteri tenaga kerja
3. Buku petunjuk mengenai bahaya
asbes
4. Surat pemeriksaan kesehatan
tenaga kerja
5. Surat laporan dari pengurus
kepada menteri melalui kantor
wilayah setempat
6. Surat keterangan dokter

Sutarno | Direktorat Pengawasan Norma K3 – Kemnaker RI | 0812 9737 5952

Nama BERLAKU
PENGAWASAN PELAKSANAAN PERATURAN K3 DI PERUSAHAAN
No. NORMATIF/REGULASI / TIDAK
OBJEK YANG DI AWASI DOKUMEN
11 Permenaker No.Per- 1. Syarat-syarat pengelolaan 1. Surat kesehatan dari dokter
03/MEN/1986 ttg Syarat- pestisida yang sesuai dengan 2. Kartu tanda penduduk
syarat Keselamatan dan norma k3 3. Berita acara pemusnahaan
Kesehatan di Tempat
pestisida kepada menteri
Kerja Yang Mengelola
Pestisida 4. Laporan pemeriksaan kesehatan
kepada menteri melalui kantor
wilayah atau kadep setempat

C NORMA K3
LINGKUNGAN KERJA

12 Peraturan Menteri Tenaga 1. pelindung kepala. 1. Standar nasional indonesia

Kerja dan Transmigrasi No
8 Tahun 2010 tentang Alat
Pelindung Diri
2. Pelindung mata dan muka. 2. Jenis APD pada tempat khusus.
3. Pelindung telinga
4. Pelindung pernapasan
beserta pelengkapannya.
5. Pelindung kaki

13 Peraturan Menteri Persyaratan K3 pada bekerja pada

Ketenagakerjaan No 9 ketinggian : 1. Perencanaan
Tahun 2016 tentang K3 1. Perencanaan a. Identifikasi bahaya, penilaian dan
dalam pekerjaan pada 2. Prosedur kerja pengengalian risiko (IBPR)
ketinggian 3. Teknik bekerja aman bekerja pada ketinggian
a. Bekerja pada lantai tetap b. Program kerja utk mencegah
b. Bekerja pada lantai kecelakaan pada Pekerjaan Pada
sementara Ketinggian

Sutarno | Direktorat Pengawasan Norma K3 – Kemnaker RI | 0812 9737 5952

Nama BERLAKU
PENGAWASAN PELAKSANAAN PERATURAN K3 DI PERUSAHAAN
No. NORMATIF/REGULASI / TIDAK
OBJEK YANG DI AWASI DOKUMEN
c. Bergerak secara vertical c. Daftar peralatan keselamatan
atau horizontal menuju atau kerja utk mencegah TK jatuh
meninggalkan lantai kerja d. Daftar peralatan kerja utk
d. Bekerja pada posisi miring meminimalkan jarak jatuh
e. Bekerja dengan akses tali e. Sistem ijin kerja pada ketinggian

4. APD, Perangkat Pelindung Jatuh, 2. Prosedur kerja

Angkur a. SOP bekerja pada ketinggian
5. Tenaga kerja meliputi :
- Teknik dan cara perlindungan
jatuh
- Cara pengelolaana peralatan
- Teknik dan cara melakukan
pengawasan pekerjaan
- Pengamanan tempat kerja
- Kesiapsiagaan dan tanggap
darurat

b. Pemasangan perangkat
pembatasan daerah kerja terdiri
3 wilayah :
- Wilayah bahaya
- Wilayah waspada
- Wilayah aman
(DENAH horizontal dan vertikal)

c. Tidak ada benda jatuh

d. Rencana tanggap darurat secara
tertulis

Sutarno | Direktorat Pengawasan Norma K3 – Kemnaker RI | 0812 9737 5952

Nama BERLAKU
PENGAWASAN PELAKSANAAN PERATURAN K3 DI PERUSAHAAN
No. NORMATIF/REGULASI / TIDAK
OBJEK YANG DI AWASI DOKUMEN
3. Teknik bekerja aman
4. APD, Perangkat Pelindung Jatuh,
dan Angkur
- Daftar APD
- Daftar perangkat pelindung
jatuh : Perangkat Pencegah
Jatuh Kolektif dan Perangkat
Pencegah Jatuh Perorangan ;
Perangkat Penahan Jatuh
Kolektif dan Perangkat Penahan
Jatuh Perorangan
- Daftar angkur permanen dan
angkur tidak permanen

5. Tenaga kerja hrs kompeten dan

berwenang
- TK Bangunan Tinggi Tingkat 1
- TK Bangunan Tinggi Tingkat 2
- TK pada ketinggian tingkat 1
- TK pada ketinggian tingkat 2
- TK pada ketinggian tingkat 3

14 Peraturan Menteri 1. Pengukuran dan pengendalian 1. Personil K3 Lingkungan kerja

Ketenagakerjaan No 5 lingkungan kerja : a. Sertifikat, SKP dan lisensi Ahli
Tahun 2018 tentang K3 a. Faktor fisika (iklim kerja, K3 Lingkungan kerja
Lingkungan Kerja kebisingan, getaran, b. Lisensi berlaku 5 th dan dapat
gelombang radio/mikro, SUV, diperpanjang
Medan magnit statis, Tekanan 2. Hasil pemeriksaan dan/atau
udara, Pencahayaan)  di pengujian yg dilakukan eksternal
bawah NAB dilaporkan kepada unit kerja

Sutarno | Direktorat Pengawasan Norma K3 – Kemnaker RI | 0812 9737 5952

Nama BERLAKU
PENGAWASAN PELAKSANAAN PERATURAN K3 DI PERUSAHAAN
No. NORMATIF/REGULASI / TIDAK
OBJEK YANG DI AWASI DOKUMEN
b. Faktor kimia  di bawah NAB pengawasan, selanjutnya
c. Faktor biologi (mikro dituangkan dalam surat keterangan
organisme, arthopoda, hewan memenuhi / tidak memenuhi
invertebrata, allergen dan persyaratan K3
toksin dari tumbuhan, binatang 3. Stiker dibubuhi stempel pada area
berbisa, binatang buas, produk kerja yg tidak memenuhi
binatang dan tumbuhan persyaratan K3
berbahaya lainnya
d. Faktor ergonomi (cara kerja,
posisi kerja dan postur tubuh ;
desain alat kerja dan tempat
kerja yg tdk sesuai dgn
antropometri TK;
pengangkatan beban yg
melebihi kapasitas kerja)
e. Psikologi (ketidakjelasan
peran, konflik peran, beban
kerja berlebih scr kualitatif,
beban kerja berlebih scr
kuantitatif, pengembangan
karir, tanggung jawab terhadap
orang lain).

Pengendalian 5 Faktor di atas

meliputi : eliminasi, substitusi,
rekayasa teknis, adminitrasi,
penggunaan APD

2. Penerapan Higiene dan

Sanitasi

Sutarno | Direktorat Pengawasan Norma K3 – Kemnaker RI | 0812 9737 5952

Nama BERLAKU
PENGAWASAN PELAKSANAAN PERATURAN K3 DI PERUSAHAAN
No. NORMATIF/REGULASI / TIDAK
OBJEK YANG DI AWASI DOKUMEN
a. Bangunan tempat kerja
1) Halaman
2) Gedung (dinding dan
langit2, atap, lantai)
3) Bangunan bawah tanah
b. Fasilitas kebersihan
1) Toilet dan
kelengkapannya
2) Loker dan ruang ganti
pakaian
3) Tempat sampah
4) Peralatan kebersihan
c. Kebutuhan udara, dilakukan
melalui:
1) KUDR (ditentukan o/
suhu, kelembaban,
kadar oksigen, kadar
kontaminan udara)
2) Ventilasi (alami, buatan
atau kombinasi
keduanya)
3) Ruang udara (min 10
m3/orang dlm ruangan)
d. Tata laksana
kerumahtanggaan (5S)

3. Personil K3
a. Pengukuran dan
pengendalian lingkungan
kerja o/ personil K3 bid.

Sutarno | Direktorat Pengawasan Norma K3 – Kemnaker RI | 0812 9737 5952

Nama BERLAKU
PENGAWASAN PELAKSANAAN PERATURAN K3 DI PERUSAHAAN
No. NORMATIF/REGULASI / TIDAK
OBJEK YANG DI AWASI DOKUMEN
Lingkungan kerja
b. Meliputi :
1) Ahli Muda K3
Lingkungan Kerja
2) Ahli Madya K3
Lingkungan Kerja
3) Ahli Utama K3
Lingkungan Kerja

4. Pemeriksaan dan pengujian

lingkungan kerja
a. Wajib dilakukan bagi
perusahaan yg mpy potensi
bahaya lingkungan baik
internal maupun eksternal

Internal : oleh personil K3

bidang lingkungan kerja

Eksternal :
- Pada UPT Pengawasan
KK, Direktorat Bina K3
bserta UPT, UPTD
bidang pelayanan
pengujian K3, lembaga
lain yg ditunjuk
menaker.
- Oleh pengawas spesialis
K3 lingkungan kerja
- Penguji K3

Sutarno | Direktorat Pengawasan Norma K3 – Kemnaker RI | 0812 9737 5952

Nama BERLAKU
PENGAWASAN PELAKSANAAN PERATURAN K3 DI PERUSAHAAN
No. NORMATIF/REGULASI / TIDAK
OBJEK YANG DI AWASI DOKUMEN
- Ahli K3 lingkungan kerja

b. Pemeriksaan dan/atau
pengujian lingkungan kerja
meliputi :
1) Pertama
2) Berkala (min setahun
sekali)
3) Khusus (stlh terjadi
kecelakaan atau laporan
dugaan tingkat pajanan
di atas NAB)
4) Ulang (jika ada keraguan
pd hasil pemeriksaan
pertama maupun
berkala)

C NORMA
PENANGGULANGAN
KEBAKARAN

15 Permenakertrans No.Per- 1. Ketentuan pemasangan 1. Pedoman penggunaan apar.

04/MEN/1980 ttg Syarat- apar. 2. Sop pemeliharaan apar.
syarat Pemasangan dan 2. Pemeliharaan apar. 3. Sop pemasangan apar.
Pemeliharaan Alat 3. Ketentuan pidana kepada 4. Jenis jenis apar.
Pemadam Api Ringan apar.

Sutarno | Direktorat Pengawasan Norma K3 – Kemnaker RI | 0812 9737 5952

Nama BERLAKU
PENGAWASAN PELAKSANAAN PERATURAN K3 DI PERUSAHAAN
No. NORMATIF/REGULASI / TIDAK
OBJEK YANG DI AWASI DOKUMEN
16 Permenakertrans No.Per- 1. Memiliki APAR, hydran,
02/MEN/1983 ttg Instalasi 1. Pengawasan terhadap sprinkler,dan fasilitas
Alarm Kebakaran bahaya kebakaran di tempat kelompok alarm,pemancar
Otomatik
kerja berita kebakaran dan saklar
2. Pemeliharaan dan pengujian penguji baterai
tentang instalasi kebakaran 2. Melakukan bukti inspeksi
automatic automatic secara berkala
3. Pemasangan atau instalasi kemudian melakukan
aliran automatic dipasang di pengujian setahun sekali
daerah-daerah rawan pada pihak PJK3
kebakaran atau berpotensi 3. Memiliki denah atau design
terjadinya kebakaran terhadap lokasi yang rawan
kebakaran di tempat kerja
4. Memiliki panel-panel
pendeteksi atau sistem
deteksi alarm di setiap area
rawan kebakaran
5. Melakukan pengujian secara
berkala dilakukan oleh pihak
K3 atau PJK3
6. Alarm detektor asap
dipasang dengan jelas
dengan jarak kurang dari
18m dan melakukan
pengujian sistem deteksi
asap pada ruangan-ruangan
yang tersembunyi

Sutarno | Direktorat Pengawasan Norma K3 – Kemnaker RI | 0812 9737 5952

Nama BERLAKU
PENGAWASAN PELAKSANAAN PERATURAN K3 DI PERUSAHAAN
No. NORMATIF/REGULASI / TIDAK
OBJEK YANG DI AWASI DOKUMEN
17 Kepmenaker No.Kep- 1. Struktur organisasi pemadam 1. Organisasi penanggulangan
186/MEN/1999 ttg kebakaran kebakaran
Penanggulangan 2. Jumlah personil regu/unit 2. Daftar anggota regu /unit
Kebakaran di Tempat kebakaran penganggulangan kebakaran
Kerja jo. Instruksi 3. Jadwal pelatihan anggota/personil 3. Daftar petugas kebakaran yang
Menaker kebakaran belum dilatih
No.Inst.11/M/B/1997 ttg 4. Sertifikat SKP Ahli K3 Spesialis
Pengawasan Khusus K3 yang melakukan
Penanggulangan pemeriksaan/pengujian
Kebakaran 5. Sertifikat anggota regu/unit
kebakaran yang dilatih
6. Dokumen Jadwal pelatihan
7. SOP penanggulangan kebakaaaran
C NORMA K3 LISTRIK

Sutarno | Direktorat Pengawasan Norma K3 – Kemnaker RI | 0812 9737 5952

Nama BERLAKU
PENGAWASAN PELAKSANAAN PERATURAN K3 DI PERUSAHAAN
No. NORMATIF/REGULASI / TIDAK
OBJEK YANG DI AWASI DOKUMEN
18 Permenaker No 6 Tahun 1. Jenis Elevator : Elevator 1. Perencanaan dan pembuatan E & E :
2017 tentang K3 Elevator penumpang, panorama, rumah a. Gambar rencana konstruksi dan
dan Eskalator tinggal, pelayanan, pasien, instalasi listrik
penanggulangan kebakaran, b. Persyaratan dan spesifikasi
disablilitas, miring, barang, dsb teknis bagian dan perlengkapan
2. Perencanaan, pembuatan, E&E
pemasangan, perakitan, c. Dokumen perhitungan teknis
pemakaian, perawatan, d. Diagram panel pengendali
pemeliharaan, perbaikan, e. Hasil pengujian dan/atau
pemeriksaan dan pengujian sertifikat bahan yang diterbitkan
ELEVATOR DAN ESKALATOR lembaga yg berwenang
3. Personil K3 E&E
a. Teknisi K3 E&E, melakukan 2. Pemasangan, perakitan, perawatan,
pemasangan, perakitan, perbaikan E & E
perbaikan, perawatan, a. Gambar rencana dinyatakan
pemeliharaaan, pengoperasian memenuhi persyaratan K3
b. Operator K3 E&E melakukan b. Dokumen gambar terpasang (as
pemeliharaan dan built drawing)
pengoperasian c. Rencana ruang luncur/lintasan
4. Pemeriksaan dan/atau pengujian luncur dan kamar mesin
a. Jenis : d. Bagian dan perlengkapan E & E
1) Pertama (pd perencanaan, memiliki sertifikat/dinyatakan
pembuatan, sblm memenuhi persyaratan K3 oleh
penyerahan kpd pemilik, lembaga berwenang
stlh dilakukan perbaikan) e. Prosedur kerja aman
2) Berkala (minimal setahun
sekali) 3. Pemakaian Elevator dan escalator :
3) Khusus (stlh terjadinya a. SOP pemakaian
kecelakaan kerja) b. Pemakaian sesuai jenis dan
4) Ulang (apabila hsl riksa uji kapasitas

Sutarno | Direktorat Pengawasan Norma K3 – Kemnaker RI | 0812 9737 5952

Nama BERLAKU
PENGAWASAN PELAKSANAAN PERATURAN K3 DI PERUSAHAAN
No. NORMATIF/REGULASI / TIDAK
OBJEK YANG DI AWASI DOKUMEN
sblmnya ada keraguan) c. Hasil/bukti pemeliharaan
b. Pelaksana Pemeriksaan
dan/atau pengujian : 4. Personil K3 E&E :
1) Pengawas Ketenagakerjaan a. Sertifikat & lisensi Teknisi dan
Spesialis dan/atau Operator K3 E&E.
2) Ahli K3 bidang Elevator dan b. Lisensi K3 berlaku 5 tahun, dpt
Eskalator diperpanjang

5. Pemeriksaan dan/atau pengujian

a. Sertifikat, SKP dan lisensi AK3
Elevator dan Eskalator
b. Hasil pemeriksaan dan/atau
pengujian
c. Surat keterangan yg dikeluarkan
oleh unit kerja pengawasan
ketenagakerjaan yg meliputi :
1) Surat Keterangan
Memenuhi Persyaratan K3
2) Surat Keterangan Tidak
memenuhi persyaratan K3

d. Tanda memenuhi syarat K3 dan

tanda tidak memenuhi syarat K3
(ditempel pada E&E)

Sutarno | Direktorat Pengawasan Norma K3 – Kemnaker RI | 0812 9737 5952

Nama BERLAKU
PENGAWASAN PELAKSANAAN PERATURAN K3 DI PERUSAHAAN
No. NORMATIF/REGULASI / TIDAK
OBJEK YANG DI AWASI DOKUMEN
19 Permenaker No.Per- 1. Instalasi penyalur petir 1. Dokumen dengan gambar
02/MEN/1989 ttg 2. Bahan dan konstruksi penyalur rencana instalasi yang mendapat
Pengawasan Instalasi petir dari menteri/pejabat yang di
Penyalur Petir
3. Pemasangan penyalur petir tunjuk
4. Elektroda bumi 2. Sertifikasi instalasi penyalur
5. Kawat penopang petir
6. Pemeriksaan dan pengujian 3. Hasil pengujian
7. Pemeliharaan 4. Surat permohonan perubahan
instalasi kepada mentri

20 Permenaker No 12 Tahun 1. Menjamin kehandalan instalasi 1. Sertifikat :

2015 tentang K3 Listrik di listrik sesuai penggunaanya
Tempat Kerja 2. Pelaksanaan k3 listrik pada
peralatan listrik yang beroperasi
dengan tegangan tinggi
3. Pemeriksaan,pengujian dan
perubahan terhadap instalasi
listrik
a. SNI
b. Standar International
c. Standar Nasional Negara
Lain yang ditentukan oleh
pengawas ketenaga kerjaan
spesialis k3 listrik
2. SKP Ahli K3 Listrik
3. SKP Ahli k3 Listrik PJK3

Sutarno | Direktorat Pengawasan Norma K3 – Kemnaker RI | 0812 9737 5952

Nama BERLAKU
PENGAWASAN PELAKSANAAN PERATURAN K3 DI PERUSAHAAN
No. NORMATIF/REGULASI / TIDAK
OBJEK YANG DI AWASI DOKUMEN
21 Permenaker No 33 Tahun 1. UU no 12 tahun 2015 tentang 1. Perundang undangan peraturan
2015 tentang Perubahan k3 listrik ditempat kerja sudah menteri permenaker uu no.33
Atas Permenaker No 12 tidak sesuai dengan prosedur tahun 2015
Tahun 2015 ttg K3 Listrik k3 listrik ditempat kerja.
di Tempat Kerja 2. Perubahan pasal pada pasal 10
pada uu no.12 tahun 2015

22 Kepdirjen Binwasnaker No 1. Ijazah

89 Tahun 2012 tentang 1. Kompetensi 2. Surat keterangan berbadan
Pembinaan Calon Ahli K3 2. Persyaratan peserta sehat
Spesialis Listrik 3. Materi pembinaan 3. Bekerja penuh di perusahaan
tersebut

23 Keputusan Direktur 1. Sertifikat dan lisensi K3 listrik

Jenderal Pembinaan 1. Ketentuan dan persyaratan 2. Bukti pernah mengikuti
Hubungan Industrial Dan kompetensi K3 bagi teknisi pembinaan K3 listrik
Pengawasan listrik
Ketenagakerjaan No. :
Kep. 311/Bw/2002

Sutarno | Direktorat Pengawasan Norma K3 – Kemnaker RI | 0812 9737 5952

Nama BERLAKU
PENGAWASAN PELAKSANAAN PERATURAN K3 DI PERUSAHAAN
No. NORMATIF/REGULASI / TIDAK
OBJEK YANG DI AWASI DOKUMEN
Tentang Sertifikasi
Kompetensi Keselamatan
Dan Kesehatan
Kerja Teknisi Listrik

D NORMA K3
KONSTRUKSI
BANGUNAN

24 Permenakertrans No.Per- 1. Pengawasan tentang APD 1. PPE distribution (bukti

01/MEN/1980 ttg K3 Pada 2. Tentang perancah pengambilan APD )
Konstruksi Bangunan 3. Tenteng konstruksi dibawah 2. Wajib memiliki inspektur
tanah skapholding yang memiliki
4. Pengawasan tentang mesin- lisensi dan mengadakan training
mesin terhadap pekerja di ketinggian
5. Pengawasan tentang alat-alat 3. Saat melakukan pekerjaan
angkat dibawah tanah wajib memiliki
ijin kerja/ parmit yang telah
berkoordinasi pada pengawas
yang bersangkutan.
 Pekerjaan dibawah tanah
harus dilakukan tes detector
 Melaksanakan training
Comfinet Space
4. Memiliki sertifikat kelayakan
mesin
 Telah dilakukan uji dan

Sutarno | Direktorat Pengawasan Norma K3 – Kemnaker RI | 0812 9737 5952

Nama BERLAKU
PENGAWASAN PELAKSANAAN PERATURAN K3 DI PERUSAHAAN
No. NORMATIF/REGULASI / TIDAK
OBJEK YANG DI AWASI DOKUMEN
inspeksi secara berkala
5. Operator harus memiliki lisensi
atau SIO
 Melakukan inspeksi alat
angkat secara berkala dan
memiliki sertifikat produk

25 Keputusan Bersama 1. Pengawasan K3 dan kesehatan 1. memiliki sertifikat AK3 dan SKP
Menteri Tenaga Kerja dan 2. Dokter dari Kemenaker
Menteri Pekerjaan Umum 3. Pengawasan terhadap resiko 2. memiliki dokter perusahaan
No. Kep-174/Men/1986 - dan bahaya yang memiliki SKP dari
No. 104/Kpts/1986 4. paramedik kemenaker
Tentang 3. melakukan langkas-langkah
Keselamatan Dan eliminasi, subtitusi,pengendalian
Kesehatan Kerja Pada teknis, APD
Tempat Kegiatan 4. harus memiliki Hyperkes
Konstruksi  melakukan Firs Aid pada
pekerja
 Safety Breefing
26 Surat Edaran No B.147 1. SITU
Tahun 1997 tentang Wajib 1. Surat laporan wajib lapor 2. SIUP
Lapor pekerjaan 2. Data lengkap dari sub 3. Sertifikat alat-alat yang
proyek/konstruksi kontraktor digunakan
bangunan a. Data tenaga kerja 4. Sertifikat ahli K3
b. Data pesawat alat mesin –
mesin perlengkapan
pekerjaan
c. Unit K3
d. Fasilitas keselamatan dan
kesehatan kerja

Sutarno | Direktorat Pengawasan Norma K3 – Kemnaker RI | 0812 9737 5952

Nama BERLAKU
PENGAWASAN PELAKSANAAN PERATURAN K3 DI PERUSAHAAN
No. NORMATIF/REGULASI / TIDAK
OBJEK YANG DI AWASI DOKUMEN

27 Kepdirjen Binwasnaker No 1. Mengatur sertifikasi kompetensi Dapat di laksakan oleh asosiasi profesi
20 Tahun 2004 tentang kesehatan dan kesehatan kerja bidang K3 konstruksi bangunan
Sertifikasi Kompetensi K3 di bidang konstruksi bangunan lembaga pelatihan bidang K3 konstruksi
bidang Konstruksi yang di tetapkan dengan suatu bangunan dan perusahaan jasa K3
Bangunan keputusan

28 Keputusan Direktur 1. Penyelenggaraan pembinaan 1. Lisensi k3

Jenderal keselamatan dan kesehatan 2. Lisensi PJK3
Pembinaan Pengawasan kerja 3. Sertifikat pembinaan teknisi
Ketenagakerjaan No. : 2. Mata pelajaran dan syarat- perancah
Kep. 74/PPK/XII/2013 syarat peserta pembinaan K3
Tentang Lisensi
Keselamatan dan
Kesehatan Kerja Bidang
Supervisi Perancah

Sutarno | Direktorat Pengawasan Norma K3 – Kemnaker RI | 0812 9737 5952

Nama BERLAKU
PENGAWASAN PELAKSANAAN PERATURAN K3 DI PERUSAHAAN
No. NORMATIF/REGULASI / TIDAK
OBJEK YANG DI AWASI DOKUMEN
E NORMA K3
KELEMBAGAAN K3

29 Permenaker No.Per-
04/MEN/1987 ttg Panitia 1. Kewajiban setiap tempat kerja 1. Lisensi ahli keselamatan kerja dari
Pembina Keselamatan dan membentuk p2k3 perusahaan
Kesehatan kerja Serta
2. Penunjukan ahli keselamatan 2. Sertifikat pendidikan khusus yang
Tata Cara Penunjukan Ahli
Keselamatan Kerja kerja diselenggarakan oleh departemen
3. Permohonan penunjukan ahli tenaga kerja atau badan atau
keselamatan kerja lembaga pendidikan yang diakui
departemen tenaga kerja
30 Peraturan Menteri Tenaga 1. Menentukan PJK3 1. SKP Menteri Tenaga Kerja
Kerja No 4 Tahun 1995 2. Syarat-syarat penunjukan PJK3 2. Ijin Usaha Perusahaan (Siup)
tentang Perusahaan Jasa 3. Hak dan Kewajiban PJK3 3. Memiliki nomor Pokok Wajib
K3 4. Sangsi-Sangsi Pajak (NPWP)
4. Memiliki Bukti Wajib Lapor Ke
Ketenagakerjaan
5. Surat Permohonan Kepada
mentri tenaga kerja
d. Salinan Akte Pendirian
Perusahaan
e. Salinan Surat Ijin Usaha
Perusahaan (Siup)
f. Surat Keterangan Domisili
Perusahaan
g. Salinan Bukti NPWP
perusahaan
h. Daftar peralatan yang dimiliki
sesuai usaha jasanya

Sutarno | Direktorat Pengawasan Norma K3 – Kemnaker RI | 0812 9737 5952

Nama BERLAKU
PENGAWASAN PELAKSANAAN PERATURAN K3 DI PERUSAHAAN
No. NORMATIF/REGULASI / TIDAK
OBJEK YANG DI AWASI DOKUMEN
i. Struktur organisasi
perusahaan
j. Salinan wajib lapor
ketenagakerjaan
k. Salinan keputusan
penunjukan sebagai ahli K3
atau dokter pemeriksa,
kesehatan tenaga kerja
kecuali untuk perusahaan jasa
l. Riwayat hidup ahli K3 atau
tenaga teknis yang bekerja
pada perusahaan yang
bersangkutan.
F NORMA KEAHLIAN K3

31 Permenaker No.Per- 1. Tata cara penunjukan ahli k3 1. Ijasah sarjana

02/MEN/1992 ttg Tata 2. Kewajiban dan kewenangan ahli 2. Surat keterangan berbadan
Cara Penunjukkan, k3 sehat dari instansi terkait
Kewajiban, dan
3. SKCK dari kepolisian
Wewenang Ahli
Keselamatan dan 4. Surat pengalaman kerja bila ada
Kesehatan Kerja 5. Surat keterangan pernyataan
bekerja penuh dari instansi yang
bersangkutan
6. Foto kopi ijazah atau surat
tandatangan belajar
7. SKP dari menteri tenaga kerja
8. Surat lapooran kepada menteri
tenaga kerja

Sutarno | Direktorat Pengawasan Norma K3 – Kemnaker RI | 0812 9737 5952

Nama BERLAKU
PENGAWASAN PELAKSANAAN PERATURAN K3 DI PERUSAHAAN
No. NORMATIF/REGULASI / TIDAK
OBJEK YANG DI AWASI DOKUMEN
32 Kep.Dirjen Pembinaan 1. Kartu tanda kewenangan ahli K3
Pengawasan 1. Ahli K3 2. Lencana ahli K3
Ketenagakerjaan No.Kep- 3. Lencana penegak ketentuan K3
37/DJPKK/XI/2004 ttg
Kelengkapan dan Identitas
Ahli K3

G NORMA K3 PESAWAT
UAP

33 UU Uap dan Peraturan Uap 1. Pesawat Uap : 1. Akta Ijin :

1930 a. Ketel uap (steam bolier)
b. Bejana uap (steam vessel)
c. Pemanas air pengisi
(ekonomiser)
d. Pengering uap (super heater)
e. Penguap
2. Instalasi pipa uap
3. PJK3 pelaksana pemeriksaan &
pengujian
4. Ahli K3 Spesialis Uap dan Bejana
Tekanan(pelaksana pemeriksaan &
pengujian)
5. Operator Ketel uap klas I/II
6. Pengoperasian Ketel Uap
Jadwal pemeliharaan, pemeriksaan
a. Ketel uap (steam bolier)
b. Bejana uap (steam vessel)
c. Pemanas air pengisi
(ekonomiser)
d. Pengering uap (super heater)
e. Penguap
2. Pengesahan Instalasi pipa uap
3. Copy SKP PJK3 Uap (pelaksana
pemeriksa & pengujian)
4. Copy SKP Ahli K3 Spesialis Uap dan
Bejana Tekanan(pelaksana
pemeriksaan & pengujian)
5. SIO Operator KEtel Uap Klas I/II
6. SOP Pengoperasian Ketel Uap
7. Dokumen jadwal perawatan dan

Sutarno | Direktorat Pengawasan Norma K3 – Kemnaker RI | 0812 9737 5952

Nama BERLAKU
PENGAWASAN PELAKSANAAN PERATURAN K3 DI PERUSAHAAN
No. NORMATIF/REGULASI / TIDAK
OBJEK YANG DI AWASI DOKUMEN
dan pengujian pemeriksaan & pengujian

34 Permenaker No.Per- 1. Sertifikat operator pesawat uap

01/MEN/1988 ttg 2. Dokumen laporan bulanan
Kwalifikasi dan Syarat- 1. Operator pesawat uap kelas 1 pemakaian pesawat uap
syarat Operator Pesawat
2. Operator pesawat uap kelas 2
Uap
3. Pengoperasian pesawat uap
pemeliharaan pesawat uap dan
alat-alat pengaman dan alat
perlengkapan lainnya

H NORMA K3 BEJANA
TEKANAN DAN TANGKI
TIMBUN

35 Permenaker No 37 Tahun 1. Bejana Tekan : 1. Akta Ijin bejana tekan

2016 tentang K3 Bejana a. Bejana penyimpanan gas, 2. Akta Ijin tangki timbun
Tekanan dan Tangki campuran gas; 3. Pengesahan rancangan bejana
Timbun b. bejana penyimpanan bahan tekan dab tangka timbun
bakar gas yang digunakan 4. Copy SKP Ahli K3 Spesialis
sebagai bahan bakar untuk Bejana tekan dan tangka timbun
kendaraan; (pelaksana pemeriksaan &
c. bejana transport yang pengujian)
digunakan untuk penyimpanan 5. Copy SKP PJK3 Uap (pelaksana

Sutarno | Direktorat Pengawasan Norma K3 – Kemnaker RI | 0812 9737 5952

Nama BERLAKU
PENGAWASAN PELAKSANAAN PERATURAN K3 DI PERUSAHAAN
No. NORMATIF/REGULASI / TIDAK
OBJEK YANG DI AWASI DOKUMEN
atau pengangkutan; pemeriksa & pengujian)
d. bejana proses; dan Document Jadwal pemeliharaan,
e. pesawat pendingin. pemeriksaan dan pengujian
2. Tangki Timbun:
a. tangki penimbun cairan bahan
mudah terbakar;
b. tangki penimbun cairan bahan
berbahaya; dan
c. tangki penimbun cairan selain
huruf a dan huruf b.
3. Teknisi K3 Bejana Tekanan dan
Tangki Timbun
4. Rancangan bejana tekan dan
tangki timbun
5. PJK3 pelaksana pemeriksaan &
pengujian
6. Jadwal pemeliharaan, pemeriksaan
dan pengujian

36 Permenakertrans No.Per- 1. Sertifikat juru las :

02/MEN/1982 ttg 1. Kuwalifikasi Juru las : a. Juru las kelas I (satu)
Kwalifikasi Juru Las a. Juru las kelas I (satu) b. Juru las kelas II (dua)
b. Juru las kelas II (dua) c. Juru las kelas III (tiga)
c. Juru las kelas III (tiga) 2. Syarat Lulus ujian :
2. Pengujian Juru Las : a. Contoh percobaan las diuji
a. Ujian teori dengan urutan sebagai berikut:
b. Ujian Praktek 1) sifak tampak;
3. Batas berlakunya bahan contoh 2) radiografis;

Sutarno | Direktorat Pengawasan Norma K3 – Kemnaker RI | 0812 9737 5952

Nama BERLAKU
PENGAWASAN PELAKSANAAN PERATURAN K3 DI PERUSAHAAN
No. NORMATIF/REGULASI / TIDAK
OBJEK YANG DI AWASI DOKUMEN
percobaan las 3) makroskopis;
4) sifat mekanis.
b. Hasil pengujian juru las
Documen Batas berlakunya bahan
contoh percobaan las

I NORMA K3 MEKANIK

37 Permenaker No.Per- 1. Peralatan angkat 1. Setiap perencanaan pesawat angkat

05/MEN/1985 ttg Pesawat 2. Pita transport dan angkut harus mendapatkan
Angkat dan Angkut 3. Pesawat angkutan di atas pengesahan dari direktur atau
landasan dan di atas pejabat yang di tunjuknya kecuali di
permukaan tentukan lain
4. Alat abgkut jalan ril 2. Permohonan pengesahan di maksud
pada ayat 1 harus di ajukan secara
tertulis kepada direktur atau pejabat
yang tunjuknya dengan melampirkan
:
m. Gambar rencana dan instalasi
listrik serta sistem pengamanan
dengan skala sedemikian rupa
sehingga cukup jelas dan terang
n. Keterangan bahan yang akan
digunakan
o. Sertifikat bahan dan sambungan
kontruksinya

Sutarno | Direktorat Pengawasan Norma K3 – Kemnaker RI | 0812 9737 5952

Nama BERLAKU
PENGAWASAN PELAKSANAAN PERATURAN K3 DI PERUSAHAAN
No. NORMATIF/REGULASI / TIDAK
OBJEK YANG DI AWASI DOKUMEN
p. Perhitungan kekuatan konstruksi
dari bagian-bagian yang penting

38 Per.09/MEN/VII/2010 ttg Operator kelas I

Operator dan Petugas 1. Operator kelas I 1. Sekurang-kurangnya
Pesawat Angkat Angkut 2. Operator Kelas II berpendidikan SLTA/Sederajat
3. Operator Kelas III 2. Berpengalaman sekurang-
kurangnya 5 tahun membantu
pelayanan di bidangnya
3. Berbadan sehat menurut
ketentuan dokter
4. Umur sekurang-kurangnya 23
tahun
5. Memiliki lisensi K3 dan buku
kerja
Operator kelas II
1. Sekurang-kurangnya
berpendidikan SLTA/Sederajat
2. Berpengalaman sekurang-
kurangnya 3 tahun membantu
pelayanan di bidangnya
3. Berbadan sehat menurut
ketentuan dokter
4. Umur sekurang-kurangnya 21
tahun
5. Memiliki lisensi K3 dan buku
kerja
Operator kelas III
1. Sekurang-kurangnya

Sutarno | Direktorat Pengawasan Norma K3 – Kemnaker RI | 0812 9737 5952

Nama BERLAKU
PENGAWASAN PELAKSANAAN PERATURAN K3 DI PERUSAHAAN
No. NORMATIF/REGULASI / TIDAK
OBJEK YANG DI AWASI DOKUMEN
berpendidikan SLTP/Sederajat
2. Berpengalaman sekurang-
kurangnya 1 tahun membantu
pelayanan di bidangnya
3. Berbadan sehat menurut
ketentuan dokter
4. Umur sekurang-kurangnya 19
tahun
5. Memiliki lisensi K3 dan buku
kerja

I NORMA K3 PESAWAT
TENAGA DAN
PRODUKSI

39 Permenaker No 38 Tahun 1. Penggerak mula-mula 1. Memiliki kompetensi

2016 tentang K3 Pesawat 2. Mesin perkakas dan produksi a. Pengetahuan teknik
Tenaga dan Produksi 3. Transmisi tenaga mekanik b. Keterampilan teknik.
4. Tanur (Furnace) c. Perilaku.
A. Pengetahuan teknik
a. Memahami peraturan
perundang undangan

Sutarno | Direktorat Pengawasan Norma K3 – Kemnaker RI | 0812 9737 5952

Nama BERLAKU
PENGAWASAN PELAKSANAAN PERATURAN K3 DI PERUSAHAAN
No. NORMATIF/REGULASI / TIDAK
OBJEK YANG DI AWASI DOKUMEN
KECELAKAAN KERJA

40 Permenaker No.Per- 1. Tentang cara pelaksanaan 1. Laporan kecelakaan

03/MEN/1998 ttg Tata pelaporan kecelakaan, 2. Laporan kepada kepala kantor
Cara Pelaporan dan pemeriksaan kecelakaan dan departemen tenaga kerja
Pemeriksaan Kecelakaan pengawasan

41 Surat Keputusan 1. Analisis kecelakan ditempat 1. Pelaporan analisis kecelekaan

Direktur Jenderal kerja yang terdiri dari kepada departemen tenaga kerja
Pembinaan Hubungan kecelekaan kerja, penyakit
Industrial Dan
akibat kerja, peledakan,
Pengawasan
Ketenagakerjaan kebakaran dan pembuangan
Departemen Tenaga Kerja limbah serta kejadian bahaya
R.I. No. : Kep. lainnya.
84/BW/1998
Tentang Cara Pengisian
Formulir Laporan Dan
Analisis Statistik
Kecelakaan
J NORMA SMK3

42 Peraturan Pemerintah No 1. Penerapan SMK3 diperusahaan 1. Lisensi SMK3

50 Tahun 2012 berdasarkan kebijakan nasional 2. SKP ahli k3 & p2k3
tentang SMK3 3. Pelaporan dan perbaikan
kekurangan
43 Permenaker 26 Tahun 1. Penilaian penarapan SMK3 yang 1. SKP Lembaga Audit SMK3
2014 dikeluarkan lembaga SMK3 2. Permohonan perpanjangan
2. Lembaga SMK3 lembaga audit SMK3

Sutarno | Direktorat Pengawasan Norma K3 – Kemnaker RI | 0812 9737 5952

Sutarno | Direktorat Pengawasan Norma K3 – Kemnaker RI | 0812 9737 5952