SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Raja Nilawati
Jabatan : dokter pelaksana
NIP : 1969031920003 2 005
SIP Dokter No. : 446/229/DU/DINKES/2015

Dengan ini mendelegasikan wewenang berupa :

1. Tindakan penyuntikan im, sk, iv.
2. Pemasangan intra vena fluid drip / infus.
3. Insisi abses
4. Eksterpasi kuku
5. Sirkumsisi
6. Ekstraksi benda asing
7. Penjahitan luka
8. Perawatan luka
9. Pemeriksaan buta warna
10.Memeriksa pasien
11.Meresep obat

Kepada petugas perawat di Unit Rawat Jalan Puskesmas Putri Ayu sbb:
1. Nani Hidayati 10. Yuliana Pariati, AmKep.
2. Ardiani 11. Lindawati, AmKep
3. Erni Masriana 12. Mita Susanti, AmKep
4. Ria Agustin 13. Ns. Diana, S.Kep
5. Juni Ani P 14. Erwis Hartaty
6. Eva febrinayanti, S.Kep
7. Ns. Ana, S.Kep
8. Rezi Kurnia Atmaja
9. Jumratul Hanik

Dengan ketentuan: pendelegasian wewenang tersebut tetap dalam pengawasan

dokter. Sebelum dan sesudah melaksanakan tindakan
wajib melapor ke dokter ybs.

Demikianlah pendelegasian wewenang ini diberikan, untuk dapat digunakan sebagai

mana mestinya.

Jambi, Januari 2016

Yang mendelegasikan wewenang

(dr. Raja Nilawati )

Tembusan :
1. Nakes Ybs.
2. Yang medelegasikan.
3. Arsip di TU.
4. Arsip di Pokja Admin.
5. Arsip di Pokja UKP.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Putri Ayu

Dr. Rini Kartika Handajani, MKes

Nip. 19690503200012 2 001
 SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Raja Nilawati
Jabatan : dokter pelaksana
NIP. : 1969031920003 2 005
SIP Dokter No. : 446/229/DU/DINKES/2015

Dengan ini mendelegasikan wewenang berupa :

1. Tindakan penyuntikan im, sk, iv.
2. Pemasangan intra vena fluid drip / infus.
3. Insisi abses
4. Eksterpasi kuku
5. Sirkumsisi
6. Ekstraksi benda asing
7. Penjahitan luka
8. Perawatan luka
9. Pertolongan persalinan normal.
10.Pertolongan persalinan dengan penyulit.
11.Penanganan bayi baru lahir normal/sakit.
12.Pemasangan kateter.
13.Pemasangan NGT/OGT.
14.Tindakan life saving.
15.Memeriksa pasien
16.Meresep dan member obat kepada pasien

Kepada petugas bidan dan perawat di Unit Rawat Inap sbb:

1. Sumiati, AmKeb 10. Nurhayati, AmKeb
2. Tin Marlina, AmKeb 11. Mery Christina, AmKeb
3. Liti Puspita 12. Sartika Ramadani, AmKeb
4. Zuraida 13. Paraswati, AmKeb
5. Nurjanah Lubis, AmKep 14. Ani Ariesta, AmKeb
6. Novita Putriani, AmKeb 15. Trisna Oktaviani, AmKeb.
7. Saflina, AmKeb
8. Maria Hotmauli Sinaga, AmKep
9. Desi Andriani

Dengan ketentuan: pendelegasian wewenang tersebut tetap dalam pengawasan

dokter pemberi wewenang. Sebelum dan sesudah
melaksanakan tindakan wajib melapor ke dokter ybs.

Demikianlah pendelegasian wewenang ini diberikan, untuk dapat digunakan sebagai

mana mestinya.

Jambi, Januari 2016

Yang mendelegasikan wewenang

( dr. Raja Nilawati )

Tembusan :
1. Nakes Ybs.
2. Yang medelegasikan.
3. Arsip di TU.
4. Arsip di Pokja Admin.
5. Arsip di Pokja UKP.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Putri Ayu

Dr. Rini Kartika Handajani, MKes

Nip. 19690503200012 2 001