SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR KLINIK RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH

NOMOR : 58/KEP/IV.6.AU/D/2022

TENTANG

REVISI TIM AKREDITASI

KLINIK RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH

Bismillahirrahmanirrahim

Menimbang : a. Bahwa Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah sebagai institusi pemberi
pelayanan kesehatan merupakan institusi yang sarat dengan berbagai sumber
daya termasuk sumer daya insane sehingga diperlukan pengelolaan yang
professional;
b. Bahwa dalam mensukseskan akreditasi FKTP di Klinik Rawat Inap PKU
Muhammadiyah dipandang perlu menetapkan Tim Akreditasi Klinik Rawat Inap
Pku Muhammadiyah;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan
b, maka perlu dilakukan revisi Tim Akreditasi dan penambahan Tim Akreditasi
Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah.

Mengingat : 1. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Muhammadiyah;

2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014, tentang tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 Tentang Klinik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

Memperhatikan : Hasil rapat koordinasi Direktur dengan bagian terkait Klinik Rawat Inap PKU
Muhammadiyah tentang Revisi Tim Akreditasi Klinik Rawat Inap PKU
Muhammadiyah

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH

TENTANG REVISI TIM AKREDITASI KLINIK RAWAT INAP PKU
MUHAMMADIYAH.
Pertama : Susunan Tim Akreditasi Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah
Sebagaimana tercantum pada lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari Surat Keputusan ini;

Kedua : Keputusan ini disampaikan kepada masing-masing yang bersangkutan untuk

diketahui dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab;

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Kanigoro
Pada tanggal : 20 Mei 2022

KLINIK RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH

dr. IRFAN RAHMANTO

NBM. 1333 7209 1070676

Tembusan :
1. Kabag/Kabid/Kasi
2. MPKU
3. Bendahara
4. Arsip

TIM AKREDITASI KLINIK RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH
PENANGGUNG JAWAB
KETUA TIM AKREDITASI : dr. EKA SOEGIHARTI
SEKRETARIAT : Koordinator
Ketua pokja I ADMEN : Drg. NURUL FATIMAH
Ketua Pokja II UKP
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KLINIK RAWAT
INAP PKU MUHAMMADIYAH
NOMOR : 58/KEP/IV.6.AU/D/2022
TANGGAL : 20 MEI 2022
TENTANG : TIM AKREDITASI KLINIK RAWAT INAP
PKU MUHAMMADIYAH
: dr. IRFAN RAHMANTO
: Endang Purwati, A.Md.Kep
Anggota : 1. drg. Nurul Fatimah
2. Ririn Widyawati, SST
3. Dini Novia Sari, Amd.Keb
4. Lilik Fatimah M, S.Kep.Ners
5. Erni Ernawati, A.Md.Kep
6. Efi Purwaningsih, Amd.Keb
7. Khoirul Umma, Amd.Gz
8. Dilla Rapika M, S.A
9. Ferik Ahmad F., S.Pd
10. Anis Nur Laili, S.AB
11. Tri Nova I., S.E
BAB I KOORDINATOR : Drg. Nurul Fatimah
SEKRETARIS : Dilla Rapika M, S.A
ANGGOTA : 1. Ferik Ahmad F, S.Pd
2. Anis Nur Laili, S.AB
3. Tri Nova I., S.E
4. Dini Novia Sari, Amd.Keb
5. Lisa Oktaviana, Amd.Tem
: dr. EKA SOEGIHARTI
BAB II KOORDINATOR : dr, Eka Soegiharti
SEKRETARIS : Ririn widyawati, SST
ANGGOTA : 1. Dr. Wahyu Hari Prasetiyo
2. Endang p, A.Md.Kep
3. Lilik Fatimah M, S.Kep.Ners
4. Erni Ernawati, A.Md.Kep
5. Dina ulfiana, A.Md. Kep
6. Yulia Evy D., S.Kep.Ners
7. Windi efi D, S.Kep.Ners
8. Tuning Rias , S.Kep.Ners
9. Efi Purwaningsih, Amd.Keb
 10. Adik zulia, Amd.Keb
11. Apt. Fajri Adella A., S.Farm
12. Atip Sriwahyuni, Adm. AK
BAB III KOORDINATOR : dr, Eka Soegiharti
SEKRETARIS : Ririn widyawati, SST
ANGGOTA : 1. dr. Sugeng Brahmantyo
2. Endang P, A.Md.Kep
3. Lilik Fatimah M, S.Kep.Ners
4. Dina ulfiana, A.Md. Kep
5. Yulia Evy D., S.Kep.Ners
6. Windi efi D, S.Kep.Ners
7. Efi Purwaningsih, Amd.Keb
8. Khoirul Umma, Amd.Gz
9. Rustianawati, A.Md Farm
10. Imro’atun Naimah, S.Kom
11. Atip Sriwahyuni, Adm. AK

Ditetapkan : Kanigoro
Pada tanggal : 20 Mei 2022

KLINIK RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH

dr. IRFAN RAHMANTO

NBM. 1333 7209 1070676
 LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KLINIK RAWAT
INAP PKU MUHAMMADIYAH
NOMOR : 58/KEP/IV.6.AU/D/2022
TANGGAL : 20 MEI 2022
TENTANG : URAIAN TUGAS TIM AKREDITASI
KLINIK RAWAT INAP PKU
MUHAMMADIYAH

URAIAN TUGAS
REVISI TIM AKREDITASI KLINIK RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH

A. Penanggung jawab / Kepala Klinik

Bertugas :
1. Bertanggung jawab terhadap suksesnya akreditasi Klinik Rawat Inap Pku Muhammadiyah
2. Memastikan system manajemen mutu dan system manajemen Klinik Rawat Inap Pku Muhammadiyah
terimplementasi dengan baik.
3. Mengesahkan dokumen akreditasi.
4. Menyediakan sumber daya manusia ( SDM ) dan sarana dan prasarana yang dibutuhkan dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu dan sistem manajemen Klinik.
5. Melakukan kordinasi terhadap lintas sector dan lintas program.
6. Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan di dalam Sistem Manajemen
Mutu dan sistem manajemen Klinik.

B. Tim Akreditasi
Bertugas :
1. Mensukseskan akreditasi Klinik Rawat Inap Pku Muhammadiyah.
2. Memastikan pemenuhan organisasi terhadap standar/instrument akreditasi
3. Mengumpulkan, Menata dan menyusun dokumen akreditasi Klinik Rawat Inap Pku Muhammadiyah.
4. Melakukan SA (self assessment) atau menilai diri sendiri sebanyak 2(dua) kali dengan jarak 2-3 bulan
untuk melakukan perbaikan terhadap infrastuktur, dokumen, system sebelu m penilaian dari komisi
akreditasi pusat Jakarta.

C. Sekretaris
Bertugas :
1. Bertugas sebagai seketaris sekaligus sebagai kesekertariatan akreditasi Klinik Rawat Inap Pku
Muhammadiyah.
2. Mengendalikan, merapikan, menyempurnakan, menyimpan dokumen induk sesuai pedoman tata
naskah dan pengendalian dokumen.
3. Memberikan stempel dan penomoran SK, SOP, Pedoman, KAK, dokumen akreditas Klinik Rawat Inap
Pku Muhammadiyah.
4. Menyimpan dokumen Induk dan mendistribusikan dokumen terkendali.
 5. Penyusunan dokumen Regulasi Internal Puskesmas yang didukung oleh Regulasi Dokumen
Eksternal yang berupa peraturan Perundang-undangan dan Pedoman-pedoman yang diberlakukan
oleh Kementrian Kesehatan, Gubernur Jawa Timur, Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur, Dinas
Kesehatan Kabupaten kediri dan Organisasi Profesi yang merupakan acuan bagi Klinik dalam
menyelenggarakan Manajemen Klinik Rawat Inap Pku Muhammadiyah.

D. Koordinator Administrasi Manajemen.

Bertugas :
1. Menerapkan Kebijakan Direktur Klinik, Pedoman Mutu, Pedoman Manajemen dan Upaya Pelayanan
2. Menyusun dan mengendalikan Standar Prosedur Operasional (SPO) dan dokumen lain yang
berkaitan dengan aktifitas yang berada dibawah tanggung jawabnya.
3. Menyusun Rencana Lima Tahunan Klinik.
4. Menyusun Perencanaan Klinik, tahunan yang memuat Rencana
5. Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan ( RPK ).
6. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan Administrasi dan Manajemen.
7. Menyusun Pedoman kerja Kegiatan Administrasi dan Manajemen
8. Menyusun pedoman/manual mutu
9. Bertanggungjawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem Manajemen Mutu yang berada
dibawah tanggung jawabnya.
10. Melakukan Evaluasi Kinerja Klinik.
11. Melakukan tindakan perbaikan, dan tindakan pencegahan serta melakukan perbaikan secara terus
menerus dalam rangka peningkatan kinerja Klinik.
12. Memelihara catatan mutu pelayanan Administrasi dan Manajemen

E. Koordinator Pelayanan Klinis :

Bertugas :
1. Menyusun Kebijakan Direktur Klinik, Keputusan Direktur Klinik tentang pelayanan klinis dan pedoman
pelayanan klinis Klinik.
2. Menyusun dan mengendalikan Standar Prosedur Operasional (SPO) Klinis dan dokumen lain yang
berkaitan dengan aktifitas yang berada dibawah tanggung jawabnya.
3. Menyusun Standar Pelayanan Klinis, Kerangka Acuan Kegiatan, Alur Pelayanan Klinis dan MOU
dengan sarana kesehatan lain yang berkaitan dengan Pelayanan Klinis Klinik.
4. Mensosialisasikan kebijakan mutu pelayanan klinis kepada staf terkait.
5. Menyiapkan media dan menyampaikan informasi tentang pelayanan klinis, sarana pelayanan klinis
yang tersedia dan semua hal yang menyangku tpelayanan klinis
6. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem manajemen mutu yang berada
dibawah tanggung jawabnya.
7. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait dengan masing-
masing unit pelayanan dengan melakukan survey ,mengidentifikasi kebutuhan pasien, evaluasi dan
melaksanakan upaya tindak lanjut.
8. Melakukan tindakan perbaikan, tindakan pencegahan, meminimalisasi resiko dan melakukan
perbaikan secara terus menerus.
9. Memantau semua format dan blanko yang dibakukan oleh masing-masing unit pelayanan klinis.
10. Memelihara dan mengendalikan catatan mutu pelayanan klinis.

Ditetapkan : Kanigoro
Pada tanggal : 20 Mei 2022

KLINIK RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH

dr. IRFAN RAHMANTO

NBM. 1333 7209 1070676