PENDAFTARAN NATIONAL WELDING COMPETITION 2019

POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA

Form Isian Untuk Official

NAMA POLITEKNIK * :

*= Wajib diisi
**= Mohon diberi tanda “√” pada pilihan yang dipilih

NAMA OFFICIAL 1* :

NIP * :

JABATAN* :

PANGKAT* :

JENIS KELAMIN** : Pria Wanita

AGAMA* :

JURUSAN* :

TEMPAT/TANGGAL LAHIR* :

ALAMAT* :

NO. PONSEL* :

EMAIL* :

Mohon sertakan Foto 3 x 4 ke dalam Lampiran e-mail

NAMA OFFICIAL 2* :

NIP * :

JABATAN* :

PANGKAT* :

JENIS KELAMIN** : Pria Wanita

AGAMA* :

JURUSAN* :

TEMPAT/TANGGAL LAHIR* :

ALAMAT* :

NO. PONSEL* :

EMAIL* :

Mohon sertakan Foto 3 x 4 ke dalam Lampiran e-mail

Mengetahui

Jabatan:

Nama Lengkap
Nip.

National Welding Competition (NWC) 2019

Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya (PPNS)
PENDAFTARAN NATIONAL WELDING COMPETITION 2019
POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA

Form Isian Untuk Peserta

1 Peserta hanya diperbolehkan untuk mengikuti 1 kategori lomba

*= wajib diisi
**= Mohon diberi tanda “√” pada pilihan yang dipilih

NAMA PESERTA 1* :
NIM/NRP * :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR* :
JENIS KELAMIN** : Pria Wanita
AGAMA* :
JURUSAN* :
KATEGORI LAS : Pelat SMAW 2G
ALAMAT* :
No. PONSEL* :
EMAIL* :
Mohon sertakan Foto 3 x 4 ke dalam Lampiran e-mail

NAMA PESERTA 2* :
NIM/NRP * :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR* :
JENIS KELAMIN** : Pria Wanita
AGAMA* :
JURUSAN* :
KATEGORI LAS : Pelat SMAW 3G
ALAMAT* :
No. PONSEL* :
EMAIL* :
Mohon sertakan Foto 3 x 4 ke dalam Lampiran e-mail

NAMA PESERTA 3* :
NIM/NRP * :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR* :
JENIS KELAMIN** : Pria Wanita
AGAMA* :
JURUSAN* :
KATEGORI LAS : Pipa SMAW 2G
ALAMAT* :
No. PONSEL* :
EMAIL* :
Mohon sertakan Foto 3 x 4 ke dalam Lampiran e-mail

NAMA PESERTA 4* :
NIM/NRP * :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR* :
JENIS KELAMIN** : Pria Wanita
AGAMA* :
JURUSAN* :
KATEGORI LAS : Pelat GMAW 3G
ALAMAT* :
No. PONSEL* :
EMAIL* :
Mohon sertakan Foto 3 x 4 ke dalam Lampiran e-mail
Mengetahui
Jabatan:

Nama Lengkap
Nip.

National Welding Competition (NWC) 2019

Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya (PPNS)