INSTRUMEN KAJI BANDING

I. INSTRUMEN KAJI BANDING TERKAIT KEBIJAKAN-KEBIJAKAN

NO ITEM INSTRUMEN FAKTA HASIL
KAJI BANDING
A ADMEN
B1. KEBIJAKAN-KEBIJAKAN
1 Apakah ada SK tentang jenis-jenis pelayanan
sesuai prioritas.
2 apakah ada SK tim perencanaan tingkat
puskesmas

3 Apakah ada SK penetapan indikator-indikator

dan target kinerja puskesmas (baik admin
,UKM,dan UKP)
4 Apakah ada RUK dan RPK tahunan dan 5
tahun
B Kebijakan –kebijakan
2
1 Apakah ada SK izin operasional puskesmas
2 Apakah ada SK tentang penetapan
penanggung jawab program puskesmas
3 Apakah ada SK tentang persyaratan
kompetensi tiap-tiap jabatan yang ada di
puskesmas
4 Apakah ada SK tentang struktur organisasi
5 Apakah ada SK tentang penanggung jawab
UKM dan UKP
6 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang
komunikasi internal
7 Apakah ada SK tentang visi,misi ,tujuan ,dan
tata nilai di puskesmas
8 Apakah ada SK tentang pengendalian
dokumen (tata naskah )
9 Apakah ada SK penetapan penanggung jawab
inventaris barang di puskesmas
10 SK kepala puskesmas tentang kewajiban
mengikuti program orientasi bagi kepala
puskesmas,penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang baru
11 SK kepala puskesmas tentang pendelegasian
wewenang dengan criteria yang jelas
12 SK kepala puskesmas tentang penerapan
manajemen risiko .hasil pelaksanaan
risiko,analisis risiko: identifikasi
risiko,analisis risiko pencegahan risiko.
13 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan .
14 SK pengelola informasi dengan uraian tugas
dan tanggung jawab
15 SK kepala puskesmas tentang hak dan
kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan puskesmas
16 SK kepala puskesmas dan kesepakatan
tentang peraturan internal
17 SK kepala puskesmas tentang
penyelenggaraan kontak/ perjanjian kerja
sama dengan pihak ketiga ,SK penetapan
pengelola kontrak kerja
NO Item intstrumen Fakta hasil kaji
banding
B. Kebijakan-kebijakan
3
1 Apakah ada SK penanggung jawab
manajemen mutu
2 Apakah ada SK kepala puskesmas
tentang kebijakan mutu.
3 Apakah ada SK kepala puskesmas
tentang penetapan indikator mutu dan
kinerja puskesmas
B UKM
B. Kebijakan-kebijakan
4
1 Apakah ada SK tentang media
komunikasi yang digunakan untuk
menangkap keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM.
2 Apakah ada SK tentang media
komunikasi yang digunakan untuk
komunikasi yang digunakan untuk
umpan balik terhdap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM.
3 Apakah ada SK kepala puskesmas
tentang indikator dan target
pencapaian kinerja UKM
B. Kebijakan-kebijakan
5
1 Apakah ada SK persyaratan kompetensi
penanggung jawab UKM puskesmas.
2 Apakah ada SK penetapan penanggung
jawab UKM.
3 Apakah ada SK kepala puskesmas
tentang kewajiban mengikuti program
orientasi
4 Apakah ada SK kepala puskesmas
tentang kewajiban penanggung jawab
UKM puskesmas dan pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat .
5 Apakah ada SK kepala puskesmas
tentang kajian ulang uraian tugas.
6 Apakah ada SK kepala puskesmas
tentang mekanisme komunikasi dan
koordinasi program
7 Apakah ada SK kepala puskesmas
tentang peraturan,kebijakan,dan
prosedur-prosedur ,kebijakan,dan
prosedur-prosedur yang digunakan
sebagai acuan dalan pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
8 Apakah ada SK kepala puskesmas
tentang monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM puskesmas
9 Apakah ada SK evaluasi kinerja UKM
10 Apakah ada SK hak dan kewajiban
sasaran
11 Apakah ada SK aturan,tata
nilai,budaya dalam pelaksanaan ukm
puskesmas.
NO Item instrumen Fakta hasil kerja banding
B. Kebijakan-kebijakan
6
1 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang
peningkatan kinerja
2 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang
tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan .
3 Apakah ada SK kepala puskesmas,tentang
pendokumentasian kegiatan perbaikan
kenerja .
C UKP
B. Kebijakan-kebijakan
7
1 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang
hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya
memuat hak untuk memilih tenaga
kesehatan jikan dimungkinkan (informed
choice )
2 Apakah ada SK kepala puseksmas tentang
penggunaan dan pemberian obat dan cairan
intravena
3 Apakah ada SK dan SOP identifikasi dan
penanganan keluhan
4 Apakah ada SK kepala puskesmas yang
mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam
medis:
5 Apakah ada SK tentang jenis-jenis
sedasi/anaestesi lokal yang dapat dilakukan
di puskesmas.
6 Apakah ada SK tentang tenaga kesehatan
yang mempunyai kewenangan melakukan
sedasi/anestesi lokal
7 Apakah ada SK tentang penetapan
penanggung jawab dalam pemulangan
pasien.
B. Kebijakan-kebijakan
8
1 Apakah ada SK tentang jenis-jenis
pemeriksaan laboratorium yang tersedia,SOP
pemeriksaan laboratorium,brosur pelayanan
laboratorium
2 Apakah ada SK tebtang waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan laboratorium
3 Apakah ada SK tentang waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan laboratorium
untuk paisen urgen (cito)
4 Apakah ada SK tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain yang harus tersedia
5 Apakah ada SK tentang menyatakan kapan
reagensia tidak tersedia (batas buffer stock
untuk melakukan order)
6 Apakah ada SK rentang nilai yang menjadi
rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
7 Apakah ada SK tentang pengendalian mutu
laboratorium .
8 Apakah ada SK dan SOP tentang penyediaan
obat yang menjamin ketersediaan obat
9 Apakah ada SK penanggung jawab pelayanan
obat
10 Apakah ada SK tentang persyaratan petugas
yang berhak member resep
11 Apakah ada SK tentang persyaratan petugas
yang berhak menyediakan obat
12 Apakah ada SK tentang penanganan obat
kedaluwarsa/rusak
13 Apakah ada SK penanggung jawab tindak
lanjut pelaporan
14 Apakah ada SK dan SOP penyediaan obat-
obatan emergensi di unit kerja .daftar obat
emergensi di unit pelayanan
15 Apakah ada SK dan SOP penyimpanan obat
emergensi di unit pelayanan
16 Apakah ada SK tentang standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan terminology yang
digunakan.
17 Apakah ada SK dan SOP tentang akses
terhadap rekam medis.
18 Apakah ada SK pelayanan rekam medis dan
metode identifikasi.
19 Apakah ada SK pelayanan rekam medis
memuat tentang system pengkodean,
penyimpanan, dokumentasi rekam medis.
20 Apakah ada SK pelayanan rekam medis
memuat kebijakan penyimpanan dan masa
retensi rekam medis.
21 Apakah ada SK tentang isi rekam medis.
22 Apakah ada SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan lingkungan fisik
Puskesmas.
23 Apakah ada SK dan SOP memisahkan alat
yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak
siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya.
24 Apakah ada SK tentang keterlibatan petugas
pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan
mutu klinis.
25 Apakah ada SK tentang pemberian
kewenangan jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhi persyaratan,
bukti pemberian kewenangan khusus pada
petugas.
B.9 Kebijakan - kebijakan
1 Apakah ada SK tentang kewajiban tenaga
klinis dalam peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien.
2 Apakah ada SK tentang indikator mutu
layanan klinis.
3 Apakah ada SK tentang sasaran-sasaran
keselamatan pasien.
4 Apakah ada peningkatan mutu puskesmas
dan keselamatan pasien, memuat kewajiban
semua pihak yang terlibat dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, dengan uraian tugas
berdasarkan peran dan fungsi masing-
masing dalam tim.
5 Apakah ada SK pembentukan tim
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien. Uraian tugas, program
kerja tim.
6 Apakah ada SK dan SOP penyampaian
informasi hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien.
 II. INSTRUMEN KAJI BANDING TERKAIT PEDOMAN EKSTERNAL YANG
DIGUNAKAN

NO ITEM INSTRUMEN FAKTA HASIL KAJI

BANDING
ADMEN / UKM / UKP
Pedoman Mini lokakarya Puskesmas
(Kementerian Kesehatan Republik Indonesia).
Permenkes 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
Lampiran Permenkes 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas
Pedoman tentang standar dan kompetensi
tenaga kesehatan
Pedoman pengelolaan keuangan program dari
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan tentang pengelolaan barang dan
bahan berbahaya.
SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
tentang indikator mutu dan kinerja
puskesmas, SK kepala dinas kesehatan
kabupaten/kota tentang SPM.
Pedoman (Manual) Mutu
Pedoman Pengelolaan SDM
Pedoman Pelayanan Klinis Puskesmas
Pedoman Pendidikan Pasien
Pedoman Pelayanan Laboratorium
Pedoman pelayanan obat
Pedoman pelayanan rekam medis
Pedoman kerja untuk tiap pelayanan UKM &
UKP Puskesmas
 III. INSTRUMEN KAJI BANDING TERKAIT KERANGKA ACUAN YANG
DIPERSYARATKAN

NO ITEM INSTRUMEN FAKTA HASIL KAJI

BANDING
ADMEN / UKM / UKP
Kerangka acuan identifikasi kebutuhan
masyarakat akan upaya/pelayanan
puskesmas.
Kerangka acuan umpan balik masyarakat.
Kerangka acuan penilaian kinerja puskesmas.
Kerangka acuan penilaian kinerja penanggung
jawab dan pelaksana berdasarkan uraian
tugas.
Kerangka acuan kegiatan orientasi karyawan.
Kerangka acuan penilaian akuntabilitas /
kinerja pimpinan.
Kerangka acuan rencana kaji banding.
Kerangka acuan pemberdayaan masyarakat.
Kerangka acuan peran lintas program dan
lintas sector dalam program/upaya
puskesmas.
Kerangka acuan program pelatihan gawat
darurat (triase)
Kerangka acuan program keselamatan
laboratorium.
Kerangka acuan program keselamatan pasien.
Kerangka acuan tiap program/UKM

IV. INSTRUMEN KAJI BANDING TERKAIT ARSIP IMPLEMENTASI YANG

DIPERSYARATKAN.
V. INSTRUMEN KAJI BANDING TERKAIT SPO YANG DIPERSYARATKAN.
VI. INSTRUMEN KAJI BANDING TERKAIT RUK/RPK.