Fa Foi Viii-2016+harga PDF
Fa Foi Viii-2016+harga PDF
IV
FORMULARIUM 2016III
BAT
INHEALTH
BECAUSE WE CARE
Dengan Harga
EDIS
IV
FORMULARIUM 2016III
BAT
INHEALTH
BECAUSE WE CARE
Dengan Harga
i
DAFTAR ISI
Daftar Obat I :
Formularium Obat Inhealth _______________________________ 1
Daftar Obat II :
Obat Manfaat Tambahan __________________________________ 159
A. Daftar Obat I
1. Obat untuk penyakit umum dan khusus
- Peresepan obat umum untuk kebutuhan 3 (tiga)
s/d 5 (lima) hari, kecuali untuk penyakit kronis dapat
vii
diberikan maksimum selama 30 (tiga puluh) hari.
- Peresepan obat khusus harus disertai dengan
keterangan medis dari dokter yang merawat, dilengkapi
dengan protokol terapi dan mengacu pada restriksi
pemakaian, serta harus dilegalisasi oleh PT Asuransi
Jiwa Inhealth Indonesia.
- Peresepan obat antibiotika sesuai dengan antibiotika
dan ketentuan yang tertera dalam Pedoman
Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi VIII periode
Januari – Desember tahun 2016.
Khusus untuk antibiotika yang mempersyaratkan hasil
uji resistensi, dapat diberikan tanpa hasil resistensi pada
kasus ICU/ICCU selama 7 (tujuh) hari dan pada kasus
bedah 1 (satu) hari sebelum dan 3 (tiga) hari sesudah
tindakan pembedahan.
Penggunaan setelah waktu tersebut harus melampirkan
hasil uji resistensi. Jika hasil resistensi menyatakan
bahwa antibiotika yang diberikan sebelum uji resistensi
tidak sensitif untuk infeksi pasien, maka antibiotika
yang diberikan selanjutnya harus sesuai dengan hasil
uji resistensi tersebut.
Penggunaan antibiotika lini ketiga (misalnya : injeksi
Vancomycin, Meropenem dan Teicoplanin) dapat
diberikan jika penggunaan antibiotika lini pertama
dan kedua (misalnya: injeksi Sefotaksim) telah resisten
terhadap infeksi pasien.
- Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi Rumah
Sakit/Provider yang bekerjasama dengan PT Asuransi
Jiwa Inhealth Indonesia.
2. Obat penyakit kanker (Sitostatika)
- Peresepan Obat Kanker sesuai dengan stadium penyakit
serta kondisi pasien.
- Resep hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli
Onkologi Medis dan harus dilengkapi dengan protokol
terapi.
viii
Peserta yang tidak dirawat langsung oleh Dokter Ahli
Onkologi Medis harus dilengkapi dengan protokol
terapi yang diketahui/disetujui oleh Dokter Ahli
Onkologi Medis. Peresepan pertama obat sitostatika
tersebut harus diberikan oleh Dokter Ahli Onkologi
Medis dan peresepan selanjutnya dapat diberikan oleh
Dokter Spesialis yang telah direkomendasikan oleh
Dokter Ahli Onkologi Medis.
- Obat Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat untuk terapi
endometriosis dapat diresepkan dan disetujui oleh
Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi.
- Provider Mandiri Inhealth yang tidak memiliki Dokter
Ahli Onkologi Medis, protokol terapi dan peresepan
pertamanya dapat dikonsultasikan ke Dokter Ahli
Onkologi Medis setempat.
- Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Asuransi
Jiwa Inhealth Indonesia.
- Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi Rumah
Sakit/Provider yang bekerjasama dengan PT Asuransi
Jiwa Inhealth Indonesia.
Mulai
Obat diterima
Input data
(Faktur)
Stock
SELESAI
Keterangan :
Maksimal pengiriman obat dari Distributor yaitu 7 hari kerja sejak SPO disetujui
oleh Mandiri Inhealth.
xi
3. Monitoring Ketersediaan Obat
a. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang mengalami
kesulitan pemesanan obat FOI bagi kebutuhan peserta Mandiri
Inhealth melalui SIMO dapat segera menghubungi Kantor
Operasional (KOP) atau Kantor Pelayanan (KPY) PT Asuransi
Jiwa Inhealth Indonesia terdekat.
b. Apabila ada informasi mengenai kekosongan obat FOI atau
harga obat FOI yang diberikan distributor kepada Apotek/IFRS
tidak sesuai dengan kesepakatan Mandiri Inhealth dengan
perusahaan farmasi, maka Kantor Operasional (KOP) atau
Kantor Pelayanan (KPY) Mandiri Inhealth harus melakukan :
1) melakukan pengecekan ke Apotek/IFRS dengan segera
dan berkoordinasi dengan distributor obat setempat, lalu
mengupayakan penyelesaiannya.
2) bila tidak dapat diselesaikan oleh KOP atau KPY setempat,
maka dapat dilaporkan ke Kantor Pusat Mandiri Inhealth
dengan memberikan kronologis yang jelas dan spesifik,
meliputi Nama Provider, Nama Obat, Nama Pabrik, Nama
Distributor, Tanggal dan Nomor SPO, Tanggal dan hasil
konfimasi (distributor atau perusahaan obat), serta alasan
kekosongan/ perbedaan harga.
(30 x Rp. 1.550 x (1+0,20)) + Rp. 400 = Rp. 55.800 + Rp. 400,- =
Rp. 56.200,-
Jumlah yang dibayar oleh Mandiri Inhealth = Rp. 56.200,-
xiii
2. RESEP OBAT RACIKAN
R/ Parasetamol 500 mg
Kodein 10 mg
m.f.pulv.da in cap dtd X
S 3 dd cap. I
Kebutuhan :
- Parasetamol 500 mg x 10 = 5000 mg. Sediaan dalam FOI
adalah tab 500 mg, jadi untuk membuat obat tersebut
dibutuhkan 10 tab.
- Kodein 10 mg x 10 = 100 mg. Sediaan dalam FOI adalah tab
20 mg, jadi untuk membuat obat tersebut dibutuhkan 5
tab.
Biaya Obat =
Direksi
NO
KELAS KELAS TERAPI FOI 2016 HAL
TERAPI
NO
KELAS KELAS TERAPI FOI 2016 HAL
TERAPI
6.2.6 AMINOGLIKOSIDA 27
6.2.7 KUINOLON 28
6.2.8 SEFALOSFORIN 29
6.2.9 GLIKOPEPTIDA 32
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN 32
6.3 ANTITUBERKULOSIS 33
6.4 ANTIFUNGI 35
6.5 ANTIPROTOZOA 37
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 37
6.5.2 ANTIMALARIA 38
6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN 39
6.6 ANTI VIRUS 39
6.6.1 ANTI HERPES 39
6.6.2 ANTI HEPATITIS 40
6.6.3 ANTI SITOMEGALOVIRUS (CMV) 42
7- ANTIMIGREN DAN VERTIGO 43
7.1 ANTIMIGREN 43
7.2 ANTIVERTIGO 43
8- ANTIPARKINSON 44
9- ANTI MIASTENIA GRAVIS 45
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK 45
DARAH
10.1 ANTIANEMIA 45
10.2 ANTIKOAGULASI 46
10.3 OBAT YG MEMPENGARUHI KOAGULASI 50
10.4 HEMATOPOIETIK 51
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 53
11.1 ANTISEPTIK 53
xvii
NO
KELAS KELAS TERAPI FOI 2016 HAL
TERAPI
11.2 DESINFEKTAN 53
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 54
12.1 DIURETIK 54
12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT 55
12.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 56
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES 57
PARENTERAL DAN KONTRASEPSI
13.1 ANTIDIABETES ORAL 57
13.1.1 SULFONIL UREA 57
13.1.2 BIGUANID 58
13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 59
13.1.4 TIAZOLIDINEDION 59
13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR 60
13.1.6 ANTIDIABETES ORAL KOMBINASI 60
13.2 ANTIDIABETES PARENTERAL 61
13.3 HORMON REPRODUKSI 63
13.3.1 ESTROGEN 63
13.3.2 PROGESTERON 63
13.3.3 HORMON REPRODUKSI LAIN 64
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 64
13.5 KORTIKOSTEROID 65
14 - OBAT KARDIOVASKULER 66
14.1 ANTIANGINA 66
14.2 ANTIARITMIA 67
14.3 ANTIHIPERTENSI 68
14.3.1 ACE INHIBITOR 68
14.3.2 BETA BLOKER 69
14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS 70
xviii
NO
KELAS KELAS TERAPI FOI 2016 HAL
TERAPI
NO
KELAS KELAS TERAPI FOI 2016 HAL
TERAPI
NO
KELAS KELAS TERAPI FOI 2016 HAL
TERAPI
Daftar Obat I :
Formularium Obat Inhealth
2
Daftar Obat I 3
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
1- ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI
NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
Ketorolak tab. 10 mg
Trometamin
Rindopain YARI 1,878
Ketorolac NOVE 1,879 R. Maks : 4 tab/hari, maks
Ketorolac NLAB 2,000 5 hari.
Thromethamin
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
3 Metampiron a. Tidak untuk
penggunaan jangka
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
panjang
b. Dapat menyebabkan
anemia aplastik
Tramadol kaps. 50 mg
Thramed PROM 240
R. Maks : 3 kaps/hari,
Tramadol INFA 255
maks 5 hari.
Tramadol 50 mg SANB 270
Tramadol HEXP 305
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
1 Ibuprofen Hati-hati pemberian untuk
anak < 2 tahun.
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
2 Ketoprofen
Ketoprofen tab. 50 mg
Remapro 50 MERS 300
Ketoprofen NOVE 350
Ketoprofen HEXP 430
Natrium tab. 25 mg
Diklofenak
Natrium Diklofenak PHAP 181 R. Maks : 150 mg/
Klotaren 25 KIFA 399 hari pada hari pertama,
selanjutnya 100 mg/hari
dalam dosis terbagi.
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
5 Meloksikam
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
Meloksikam tab. 15 mg
Melogra 15 GRAF 370
Meloxicam KIFA 370 R. Maks : 30 tab/bln
Meloxicam HEXP 400
Meloxicam OTTO 450
Piroksikam tab. 10 mg
Piroxicam NOVE 74
Piroxicam 10 PROM 74
Piroxicam YARI 80 R. Maks : 30 tab./bln
Piroxicam 10 mg GRAF 93
Piroxicam 10 mg KIFA 97
1.3 ANTIPIRAI
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
2- ANESTESI
2.1 ANESTESI UMUM
2 - ANESTESI
2 - ANESTESI
di ICU
1 Bupivakain HCl
2 Lidokain HCl
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
3 Komb : Lidokain, Hanya untuk analgesik
Prilokain pada saat insersi IV
catheter.
2 - ANESTESI
1 Klorfeniramin
Maleat (CTM)
2 Cetirizine HCl
4 Fexofenadine
Fexofenadine tab. 30 mg
Telfast 30 SANO 2,100 R. Maks : 2 tab/hari, maks
5 hari
Komb : tab.
Pseudoefedrin
HCl 60 mg dan
Triprolidin HCl
2,5 mg
Neo Protifed GRAF 650
Tremenza SANB 715
Komb : tab.
Pseudoefedrin
HCl 30 mg dan
Triprolidin HCl
2,5 mg
Grafed GRAC 660
14 Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
5 Komb :
Pseudoefedrin HCl,
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
Triprolidin HCl
3.2 ANAFILAKSIS
1 Deksametason
2 Difenhidramin
3 Epinefrin
(Adrenalin)
1 Magnesium Sulfat
3 Kalsium Glukonat
4 Natrium Tiosulfat
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
7 Neostigmine
4 - ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
3 Diazepam
4 Fenitoin Na
5 Fenobarbital
Fenobarbital tab. 30 mg
Phenobarbital KIFA 90
Fenobarbital INFA 144
6 Karbamazepin
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
7 Lamotrigine a. Tidak boleh diberikan
sebagai monoterapi
pada anak < 12 tahun
5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
Lamotrigine tab. 50 mg
Lamictal 50 mg GLAX 4,641 R. Maks : 30 tab/bln
Pregabalin kaps. 50 mg
Lyrica PFIZ 5,650 R. Maks : 60 kaps/bln
Pregabalin kaps. 75 mg
Lyrica PFIZ 8,150 R. Maks : 60 kaps/bln
Daftar Obat I 19
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
6- ANTIINFEKSI
6 - ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA
6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL
1 Albendazol
2 Mebendazol
3 Pirantel
6.1.2 ANTIFILARIA
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM
1 Amoksisilin
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
1 Amoksisilin
6 - ANTIINFEKSI
2 Komb :
Amoksisilin, Asam
Klavulanat
6 - ANTIINFEKSI
Ampisilin serb. inj. 1.000 mg, vial
Ampisilin BERN 7,000
Ampicillin PHAP 7,722
5 Benzatin Penisilin
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
6 Prokain Benzil
Penisilin
6 - ANTIINFEKSI
6 - ANTIINFEKSI
1-3 g/hari sampai ANC
diatas 500/m3;
2). Sepsis & infeksi berat
lainnya dosis 1-3 g/hari
maks 7 hari
6.2.2 TETRASIKLIN
1 Doksisiklin
2 Oksitetrasiklin HCl
3 Tetrasiklin HCl
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
6.2.3 KLORAMFENIKOL
6 - ANTIINFEKSI
6 - ANTIINFEKSI
1 Kotrimoksazol
(pediatrik)
2 Kotrimoksazol
(Dewasa)
3 Kotrimoksazol Forte
Kotrimoksazol kapl.
Forte Komb :
Sulfametoksazol
800 mg dan
Trimetoprim 160 mg
Sisoprim Forte PROM 293
Fasiprim Forte IFAR 310
Infatrim Forte MOLA 345
6.2.5 MAKROLID
1 Eritromisin
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
1 Eritromisin
6 - ANTIINFEKSI
3 Klindamisin
4 Linkomisin HCl
6 - ANTIINFEKSI
Klaritromisin kapl. 500 mg
Orixal IFAR 3,500
6 Spiramisin
7 Roksitromisin
6.2.6 AMINOGLIKOSIDA
1 Gentamisin
3 Streptomisin
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
4 Kanamisin hanya diberikan pada
kasus TB kategori 2
6 - ANTIINFEKSI
6.2.7 KUINOLON
6 - ANTIINFEKSI
Levofloksasin tab. 500 mg
Levofloxacin KIFA 600
Levofloxacin 500 mg NOVE 750 R. Maks : 10 hari
Levofloxacin INFA 829
6.2.8 SEFALOSFORIN
1 Cefixime
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
1 Cefixime
6 - ANTIINFEKSI
2 Cefadroxil
3 Cephalexin
4 Cefuroxime axetil
6 - ANTIINFEKSI
Cefazolin inj. 1 g/vial
Cefazolin DEXA 16,000 Selama 24 jam
7 Cefotaxim
8 Ceftriaxon
Cefoperazone inj. 1 g
Cefoperazone YARI 38,500
32 Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
10 Ceftazidime Terapi lini ke-3.
Diberikan kepada pasien
6 - ANTIINFEKSI
6.2.9 GLIKOPEPTIDA
1 Mesalazine Untuk :
a. Episode akut colitis
ulcerative
b. Colitis ulcerative yang
sensitif terhadap
sulfonamida.
6 - ANTIINFEKSI
Sulfasalazin tab. 500 mg
Sulfasalazine BERN 2,090
R. Maks : 60 tab/bln
Sulfitis PRAT 2,530
6.3 ANTITUBERKULOSIS
1 Rifampisin
2 Etambutol HCl
3 Isoniazid
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
4 Pirazinamid
6 - ANTIINFEKSI
5 Komb : Rifampisin,
Isoniazid,
Pirazinamid dan
Etambutol
6 Komb : Rifampisin,
Isoniazid dan
Pirazinamid
7 Komb : Rifampisin
dan Isoniazid
6 - ANTIINFEKSI
Komb : tab.
Rifampisin 150
mg, Isoniazid
150 mg
RifaNH PRMS 1,900 pasien dengan hasil BTA
PRO TB2 PHAP 4,347 (+) yang telah diobati
sebelumnya : pasien
kambuh, gagal, atau
pasien dengan pengobatan
setelah putus obat.
R. Maks : 1 tab/15 kg BB,
selama 2 bulan pertama
Komb : kap.
Rifampisin 450
mg, Isoniazid
300 mg
Rimactazid 450/300 SAND 6,800 terapi OAT tahap lanjutan
setelah HRZE pada pasien
dewasa
R. Maks : 30 tab/bln, maks
4 bulan
8 Komb : Isoniazid
dan vitamin B6
Komb : Isoniazid tab.
400 mg dan
vitamin B6 10 mg
Inoxin DEXA 380
6.4 ANTIFUNGI
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
2 Itrakonazol
6 - ANTIINFEKSI
4 Nistatin
5 Griseofulvin :
Micronized
6 - ANTIINFEKSI
Griseofulvin : kapl. 500 mg
Micronized
Rexavin 500 IFAR 1,000
7 Terbinafine HCl
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS
1 Metronidazol
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
1 Metronidazol
6 - ANTIINFEKSI
2 Komb : Metronidazol
dan Nistatin
Komb : ovula
Metronidazol
500 mg, Nistatin
100.000 IU
Neo Gynoxa KALB 10,500
Trichodazol plus ovula SANB 11,000
6.5.2 ANTIMALARIA
1 Artemether
3 Komb : Sulfadoksin
dan Pirimetamin
6 - ANTIINFEKSI
Kuinin inj. 25%, amp 2 ml
Quinine KIFA 3,500
5 Primakuin
1 Pirimetamin
Pirimetamin tab. 25 mg
Primet KIFA 1,320
1 Asiklovir
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
2 Valasiklovir Hanya untuk :
a. Herpes Simplex
6 - ANTIINFEKSI
b. Herpes Zoster
6 - ANTIINFEKSI
48 minggu
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
Pegylated inj. 50 mcg/0,7 ml, pfs
Interferon α- 2b 0,7 ml
6 - ANTIINFEKSI
6 Ribavirin
6 - ANTIINFEKSI
dengan hasil pemeriksaan
CD4 < 100 serta
dibuktikan adanya kelainan
organik (retinitis CMV/
CMV serebral), selain pada
kasus HIV/AIDS.
7.2 ANTIVERTIGO
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
2 Betahistin Mesilat Hanya untuk penyakit
Meniere's
7- ANTIMIGREN DAN VERTIGO
8- ANTIPARKINSON
2 Ropinirole
3 Triheksifenidil HCl
4 Komb : Levodopa
dan Benzerasid
8 - ANTIPARKINSON
Entecapone
Piridostigmin tab. 60 mg
Mestinon TMIN 8,009 R. Maks : 120 tab/bln
1 Asam Folat
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
3 Komb : Zat Besi Hanya untuk wanita hamil
(Fe) dan Asam Folat
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
4 Sianokobalamin
(Vitamin B12)
10.2 ANTIKOAGULASI
3 Heparin Natrium
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
5 Enoxaparine Untuk tromboemboli dan
Sodium sindrom koroner akut
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
Rivaroxaban tab. 15 mg
Xarelto BAYR 24,250 Hanya :
a. untuk terapi DVT dan VTE
b. untuk SPAF non
valvular dengan nilai
CHADS2 score > 2
c. diresepkan oleh poli
spesialis
R. Maks :
a. DVT dan VTE : 2 tab/
hari, selama 21 hari
b. SPAF non valvular : 30
tab/bln
Rivaroxaban tab. 20 mg
Xarelto BAYR 24,250 Hanya :
a. untuk terapi DVT dan
VTE
b. Untuk SPAF non
valvular dengan nilai
CHADS2 score > 2
c. diresepkan oleh poli
spesialis
R. Maks : 30 tab/bln
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
10.3 OBAT YG MEMPENGARUHI KOAGULASI
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
R. Maks : 50-100 UI/kg
BB diberikan maks 2x
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
seminggu
2 Eritropoetin- Beta
2 Kalium Permanganat
3 Povidone Iodine
11.2 DESINFEKTAN
1 Etanol 70%
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
12.1 DIURETIK
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
1 Furosemid
Furosemid tab. 40 mg
Furosemide YARI 95
Furosemid KIFA 96
Furosemide 40 mg SANB 110
Gralixa GRAF 115
2 Hidroklorotiazid
(HCT)
Hidroklorotiazid tab. 25 mg
(HCT)
Hidroklorotiazid KIFA 110 R. Maks : 30 tab/bln
3 Manitol
4 Spironolakton
Spironolakton tab. 25 mg
Spironolactone 25 DEXA 300
Spironolakton OTTO 374
3 Dutasterid
Finasteride tab. 5 mg
Reprostom PRAT 7,600 R. Maks : 30 tab/bulan
5 Tamsulosin HCl
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
12.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
1 Asam Pipemidat
Solifenacin tab. 5 mg
Suksinat
Vesicare ASTE 12,900 R. Maks : 30 tab/bln
Solifenacin tab. 10 mg
Suksinat
Vesicare ASTE 14,000 R. Maks : 30 tab/bln
Daftar Obat I 57
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN
KONTRASEPSI
1 Glibenklamid
Glibenklamid tab. 5 mg
Vorbet PROM 65
Glibenclamide INFA 84
Glidanil 5 MERS 165
2 Gliclazid
Gliclazid tab. 80 mg
Glidabet KALB 470
Glucodex DEXA 500 R. Maks : 60 tab/bln
Meltika IKAP 585
Glikuidon tab. 30 mg
Glurenorm BOEH 1,265
R. Maks : 90 tab/bln
Lodem DEXA 1,400
4 Glimepirid
Glimepirid tab. 1 mg
Glimepirid KIFA 240
Glimepiride HEXP 250
R. Maks : 60 tab/bln
Solosa 1 SANO 425
Mapryl IKAP 450
Glimepirid tab. 2 mg
Glimepirid KIFA 440
Glimepiride HEXP 450 R. Maks : 60 tab/bln
Solosa 2 SANO 500
58 Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
4 Glimepirid
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI
Glimepirid tab. 3 mg
Glimepiride HEXP 650
Glimepirid KIFA 650 R. Maks : 60 tab/bln
Solosa 3 SANO 950
Glimepirid tab. 4 mg
Glimepirid KIFA 890
Glimepiride HEXP 910
R. Maks : 30 tab/bln
Glimepiride INFA 916
Solosa 4 SANO 1,250
5 Glipizid
13.1.2 BIGUANID
1 Metformin
Acarbose tab. 50 mg
Glubose FERR 891
R. Maks : 90 tab/bln
Glucobay BAYR 1,050
13.1.4 TIAZOLIDINEDION
Pioglitazone tab. 15 mg
Prabetic 15 PRAT 3,998
Pionix DANK 3,999
R. Maks : 30 tab/bln
Deculin 15 DEXA 4,400
Actos TAKE 4,600
Pioglitazone tab. 30 mg
Pionix DANK 5,999
Prabetic 30 PRAT 5,999
R. Maks : 30 tab/bln
Actos TAKE 6,682
Deculin 30 DEXA 6,700
60 Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI
Linagliptin tab. 5 mg
Trajenta BOEH 7,700 R. Maks : 30 tab/bln
2 Saxagliptin
Saxagliptin tab. 5 mg
Onglyza 5 mg ASCA 7,700 R. Maks : 30 tab/bln
Sitagliptin tab. 50 mg
Januvia MSDI 7,700 R. Maks : 30 tab/bln
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
1 Human Insulin
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI
Basal Insulin
Analog
Lantus Solostar Pen AVEN 128,000 inj. 100 IU/ml, solostar
pen 3 ml
Levemir Flexpen NOVO 125,000 inj. 100 IU/ml, flexpen 3 ml
Rapid Insulin
Analog
Apidra Solostar Pen AVEN 110,000 inj. 100 IU/ml, solostar
pen 3 ml
Humalog ELLY 107,000 inj. 100 IU/ml, cartridge
3 ml
NovoRapid Flexpen NOVO 115,000 inj. 100 IU/ml, flexpen 3 ml
Humalog Kwikpen ELLY 125,000 inj. 100 IU/ml, kwikpen
3 ml
1 Etinilestradiol
2 Komb. :
Etinilestradiol,
Norgestrel
13.3.2 PROGESTERON
Dydrogesterone tab. 10 mg
Duphaston ABBT 9,189 R. Maks : 42 tab/bln
Medroksi tab. 10 mg
Progesteron Asetat
Provera 10 mg PFIZ 8,500 R. Maks : 30 tab/bln
64 Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
3 Noretisteron Hanya untuk amenore
sekunder, pendarahan
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI
Noretisteron tab. 5 mg
Regumen CAPR 2,330
Primolut N BAYR 3,086 R. Maks :30 tab/bln
Norelut 5 DEXA 3,090
Dienogest tab. 2 mg
Visanne BAYR 13,000 R. Maks : 30 tab/bln
1 Karbimazol
Karbimazol tab. 5 mg
Karbimazol APTK 1,058
2 Lugol
4 Propiltiourasil
5 Thiamazol
13.5 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason
2 Metil Prednisolon
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
2 Metil Prednisolon
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI
3 Prednison
Prednison tab. 5 mg
Lexacort MOLA 139
4 Triamsinolon
Asetonida
Triamsinolon tab. 4 mg
Asetonida
Triamcinolone NOVE 620
Ziloven IFAR 640
Trinolon KIFA 640
14 - OBAT KARDIOVASKULER
14.1 ANTIANGINA
1 Diltiazem HCl
2 Gliseril Trinitrat
14 - OBAT KARDIOVASKULER
Gliseril Trinitrat inj. 10 mg/10 ml, amp 10 ml
NTG inj FERR 60.000
3 Isosorbid Dinitrat
Isosorbid tab 20 mg
5-Mononitrat
Cardismo PHAP 1,899
14.2 ANTIARITMIA
1 Amiodaron HCl
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
2 Epinefrin (Adrenalin)
14 - OBAT KARDIOVASKULER
4 Propranolol HCl
14.3 ANTIHIPERTENSI
14.3.1 ACE INHIBITOR
1 Kaptopril
Kaptopril tab. 25 mg
Captopril PHAP 89
Captopril LAND 94
R. Maks : 90 tab/bln
Captopril HEXP 100
Dexacap DEXA 200
Kaptopril tab. 50 mg
Captopril HEXP 165
R. Maks : 90 tab/bln
Dexacap DEXA 225
Daftar Obat I 69
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
2 Lisinopril
14 - OBAT KARDIOVASKULER
Lisinopril tab. 5 mg
Lisinopril NOVE 341
R. Maks : 30 tab/bln
Noperten 5 DEXA 690
Lisinopril tab. 10 mg
Lisinopril NOVE 587
R. Maks : 30 tab/bln
Nopril KIFA 992
3 Perindopril Arginin
4 Ramipril
Ramipril tab. 5 mg
Cardace 5 SANO 1,850
R. Maks : 30 tab/bln
Tenapril 5 DEXA 2,500
Ramipril tab. 10 mg
Cardace 10 SANO 2,950
R. Maks : 30 tab/bln
Tenapril 10 DEXA 3,200
1 Atenolol
Atenolol tab. 50 mg
Betablok 50 KALB 410
R. Maks : 30 tab/bln
Lotenac GRAC 550
Bisoprolol tab 5 mg
Bisoprolol HEXP 696
R. Maks : 30 tab/bln
Biscor 5 DEXA 1,150
70 Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
3 Metoprolol Tartrat Hanya untuk kasus Infark
14 - OBAT KARDIOVASKULER
Miokard Akut
4 Propranolol HCl
1 Amlodipin Besilat
2 Diltiazem HCl
14 - OBAT KARDIOVASKULER
Nifedipin tab. 10 mg
Nifedipin DEXA 120 Hanya untuk kasus
Nifedipin KIFA 132 preeklamsia dan tokolitik.
R. Maks : 90 tab/bln
Nimodipin tab. 30 mg
Nimotop BAYR 5,649
6 Verapamil
Verapamil tab. 80 mg
Verapamil KIFA 320 R. Maks : 90 tab/bln
72 Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS
14 - OBAT KARDIOVASKULER
Candesartan tab. 8 mg
Cilexetil
Canderin 8 mg DEXA 4,500 R. Maks : 30 tab/bln
Candesartan tab. 16 mg
Cilexetil
Canderin 16 mg DEXA 7,000 R. Maks : 30 tab/bln
Losartan tab. 50 mg
Losartan K 50 mg NOVE 1,900
Losartan HEXP 2,000 R. Maks : 30 tab/bln
Kaftensar KIFA 2,091
Olmesartan tab 20 mg
Olmetec PFIZ 9,150 R. Maks : 30 tab/bln
Daftar Obat I 73
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
4 Olmesartan Untuk hipertensi yang
14 - OBAT KARDIOVASKULER
intoleransi terhadap ACE
inhibitor
Olmesartan tab 40 mg
Olmetec PFIZ 11,150 R. Maks : 30 tab/bln
Telmisartan tab. 40 mg
Micardis BOEH 4,100 R. Maks : 30 tab/bln
Telmisartan tab. 80 mg
Micardis BOEH 7,000 R. Maks : 30 tab/bln
Valsartan tab. 80 mg
Valdix 80 mg DEXA 4,000 R. Maks : 30 tab/bln
2 Klonidin HCl
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
3 Metildopa Selektif untuk wanita hamil
14 - OBAT KARDIOVASKULER
Komb : tab.
Telmisartan 80 mg,
Amlodipin 10 mg
Twynsta BOEH 7,000 R. Maks : 30 tab/bln
Komb : tab.
Telmisartan 40 mg,
Amlodipin 5 mg
Twynsta BOEH 4,484 R. Maks : 30 tab/bln
14 - OBAT KARDIOVASKULER
Carvedilol tab. 25 mg
Vbloc 25 mg KALB 4,200
R. Maks : 30 tab/bln
Blorec PRAT 5,940
Ivabradin tab. 5 mg
Coralan 5 mg SERV 8,150 R. Maks : 60 tab/bln
14.5 ANTITROMBOTIK
1 Asam Asetil
Salisilat (Asetosal)
Cilostazol tab. 50 mg
Citaz DANK 4,400
R. Maks : 60 tab/bln
Pletaal tablet 50 mg OTSU 5,100
76 Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
2 Cilostazol Hanya untuk kasus
14 - OBAT KARDIOVASKULER
Peripheral Artherial
Disease (PAD)
Clopidogrel tab. 75 mg
Clopidogrel PROM 3,500 R. Maks : saat akan
Clopidogrel IKAP 3,795 dilakukan tindakan
Clopidogrel HEXP 3,900 PTCA diberikan 4-8
Platogrix SANO 4,000 tab. Selanjutnya 2 tab/
Trombikaf KIFA 4,000 hari selama 1 minggu.
Maintenance 1 tab/hari
selama 1 tahun.
Daftar Obat I 77
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
4 Ticagrelor Untuk pencegahan
14 - OBAT KARDIOVASKULER
kejadian trombosis pada :
a. pasien Acute Coronary
Syndrome atau ACS
(unstable angina,
STEMI dan NSTEMI).
b. Pasien ACS (unstable
angina, STEMI
dan NSTEMI) yang
mendapat tindakan
Percutaneous
Coronary Intervention
(PCI).
c. Pasien ACS (unstable
angina, STEMI
dan NSTEMI) yang
mendapat tindakan
Coronary Artery Bypass
Grafting (CABG).
14.6 TROMBOLITIK
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
3 Tenecteplase Hanya untuk Infark Miokard
14 - OBAT KARDIOVASKULER
Akut (IMA)
a. Syarat penyuntikan :
- Tidak ada stroke,
baik haemorragic
maupun iskemia
- Tidak ada tumor otak
- Tidak dalam keadaan
cedera kepala
- Tidak ada riwayat
sectio
- Tidak ada riwayat
operasi besar
- Tidak ada
15 - OBAT UNTUK SYOK
pendarahan aktif.
b. Hanya boleh dilakukan
oleh dokter yang
sudah mengikuti ACLS
(Advanced Cardiac Life
Support).
16 - DISLIPIDEMIA
16 - DISLIPIDEMIA
16.1 GOLONGAN STATIN
Simvastatin tab. 10 mg
Simvastatin HEXP 200
Simvastatin YARI 205
Norpid 10 GRAF 250 R. Maks : 30 tab./bln
Preschol PROM 250
Statcol KIFA 250
Simvastatin tab. 20 mg
Simvastatin HEXP 400
Norpid 20 GRAF 450 R. Maks : 30 tab./bln
Statcol KIFA 500
80 Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
2 Pravastatin Sodium Hanya untuk hiperlipidemia
dengan kadar LDL > 160
16 - DISLIPIDEMIA
Atorvastatin Ca tab. 20 mg
Atorvastatin 20 PRAT 3,608
Atorvastatin Calcium HEXP 4,000
Tavora 20 FINU 4,400 R. Maks : 30 tab/bln
Atorwin 20 mg AVEN 5,000
Lipitor PFIZ 5,000
Atorvastatin Ca tab. 40 mg
Lipitor PFIZ 5,000 R. Maks : 30 tab/bln
Daftar Obat I 81
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
4 Rosuvastatin Hanya untuk pasien
hiperlipidemia dengan
16 - DISLIPIDEMIA
komplikasi Penyakit Jantung
Koroner dan Diabetes
Mellitus.
Setelah 6 bulan dilakukan
evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium
LDL dilampirkan setiap 6
bulan.
Rosuvastatin tab. 10 mg
Recansa AVEN 5,900
R. Maks : 30 tab/bln
Crestor 10 mg ASCA 6,000
Rosuvastatin tab. 20 mg
Recansa AVEN 5,900
R. Maks : 30 tab/bln
Crestor 20 mg ASCA 6,000
2 Gemfibrozil
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT
17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT
1 Asam Fusidat
2 Natrium Fusidat
3 Framisetin Sulfat
4 Mupirocin
5 Perak Sulfadiazin
2 Mikonazol
3 Terbinafine HCl
1 Betametason
2 Hidrokortison Asetat
3 Desoksimetason
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
3 Desoksimetason
17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT
5 Desonide
1 Permetrin
17.5 KAUSTIK
1 Bedak Salisil
2 Urea
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
3 Komb : hanya untuk psoriasis
Calcipotriol, Pemberian tidak boleh
17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT
2 Garam Oralit
3 Kalium Klorida
Zink tab. 20 mg
Zink INFA 297
Zink Dispersibel KIFA 300 R. Maks : 20 tab/kasus
Diazink KIFA 300
1 Glukosa
2 Natrium Klorida
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
2 Natrium Klorida
18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
3 Ringer Laktat
5 Natrium Bikarbonat
6 Kombinasi
Karbohidrat
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
6 Kombinasi
Karbohidrat
18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
7 Kombinasi Asam
Amino
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
8 Kombinasi Lipid Hanya untuk pasien yang
tidak memungkinkan
18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
9 Elektrolit
19 - PREPARAT MATA
Komb : Glukosa Lar. Infus, Dual
7,5%, Elektrolit + Zn Chamber Bag 1000 ml
Aminofluid 1000 ML OTSU 156,400 R. Maks : 2 bag/hari
19 - PREPARAT MATA
19.1 PREPARAT MATA SISTEMIK
1 Asetazolamid
1 Tetrakain HCl
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
19.2.2 ANTIMIKROBA MATA
19 - PREPARAT MATA
1 Amfoterisin
3 Gentamisin
5 Tobramisin
19 - PREPARAT MATA
Ofloksasin tts. mata 3 mg/ml, strip
5 tube @ 0,6 ml
Floxa MD CEND 27,200 R. Maks : 1 strip/kasus
9 Oksitetrasiklin
1 Betametason
2 Fluorometolon
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
3 Natrium Diklofenak
19 - PREPARAT MATA
4 Prednisolon Asetat
19.2.4 MIDRIATIK
1 Atropin Sulfat
2 Homatropin
3 Tropikamid
19 - PREPARAT MATA
1 Betaxolol hanya untuk pasien glaukoma
sudut terbuka yang memiliki
riwayat asma, batuk kronik,
dan kelainan jantung.
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
5 Pilokarpin
19 - PREPARAT MATA
6 Timolol
1 Dinatrium Edetat
2 Komb : Hidroksi
Metilselulose,
Dekstran 70,
Gliserin dan
Benzalkonium Cl
19 - PREPARAT MATA
Tetrahidrozolin HCl tts. mata 0,05%, btl. 10 ml
Santo SANB 9,999 R. Maks : 1 btl/kasus
4 Komb : Natrium
Klorida, Kalium
Klorida
5 Komb : Hidroksi
Propil Metil
Selulosa,
Oksimetazolin HCl,
Vitamin A palmitat
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
7 Komb : Poli Vinil Untuk lubrikan mata
Pirolidon, Vitamin
19 - PREPARAT MATA
A, Na Hialuronat,
NaCl, Natrium H
Fosfat, Natrium
dihidrogen fosfat
Fosfat, Natrium
dihidrogen fosfat
Protagenta MD CEND 36,000
1 Kloramfenikol
2 Ofloksasin
2 Triamsinolon
Asetonida
1 Karbogliserin
2 Oksimetazolin HCl
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
3 Komb : Polimiksin
BSO4, Neomisin
20 - OBAT TELINGA. HIDUNG DAN TENGGOROKAN
SO4, Fludrokortison
Asetat, Lidokain HCl
1 Metilergometrin
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS
2 Oksitosin
1 Isoksuprin HCl
22 - PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA
1 Klobazam
Klobazam tab. 10 mg
Asabium OTTO 850
R. Maks : 60 tab/bln
Anxibloc 10 DEXA 1,400
2 Lorazepam
22 - PSIKOFARMAKA
Lorazepam tab. salut 2 mg
Merlopam 2 MERS 2,160 R. Maks : 30 tab/bln
1 Amitriptilin
2 Diazepam
Diazepam tab. 5 mg
Valisanbe SANB 220
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
3 Fluoxetine HCl Untuk:
a. Depresi mayor
22 - PSIKOFARMAKA
b. Gangguan obsessive
compulsive
Fluoxetine HCl kaps. 20 mg
Prestin 20 PROM 440
Zac IKAP 640 R. Maks : 30 tab/bln
Foransi 20 GRAC 715
4 Maprotilin HCl
23 - OBAT SALURAN CERNA
1 Antasida
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
2 Ranitidin
23 - OBAT SALURAN CERNA
3 Famotidin
Famotidin tab. 40 mg
Famotidine INFA 177
4 Omeprazol
Omeprazol kaps. 20 mg
Omeprazole INFA 290 Untuk terapi jangka
Omeprazole 20 mg SANB 295 pendek pada kasus tukak
Lanacer GRAF 300 lambung, tukak duodenum
Omeprazole HEXP 310 dan refluks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum
makan.
R Maks : 4 minggu/kasus
6 Pantoprazol
Pantoprazol tab. 40 mg
Pantoprazole tab MBFA 8,800 R. Maks : 1 tab/hari
40 mg
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
8 Sukralfat Tidak dianjurkan penggunaan
untuk anak-anak
23 - OBAT SALURAN CERNA
9 Rebamipid
23.2 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat
Dimenhidrinat tab 50 mg
Dimenhydrinate KIFA 125
2 Domperidon
Domperidon tab. 10 mg
Domperidon INFA 177
Grameta GRAF 181
Domperidone HEXP 190
3 Klorpromazin
4 Metoklopramid
Metoklopramid tab. 10 mg
Nausile Tab PROM 91
Metoclopramide HCl PHAP 109
Vosea GRAF 130
Emeran ERLI 132
5 Ondansetron
Ondansetron tab. 4 mg
Ondansetron YARI 875 Sediaan Tablet : Hanya
Ondansetron INFA 899 untuk muntah pada
Vometraz 4 DEXA 900 pemberian kemoterapi.
110 Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
5 Ondansetron
23 - OBAT SALURAN CERNA
Ondansetron tab. 8 mg
Ondansetron 8 mg NOVE 1,450 Sediaan Tablet : Hanya
Ondansetron INFA 1,500 untuk muntah pada
Vometraz 8 DEXA 1,550 pemberian kemoterapi.
Ondansetron YARI 1,550
6 Komb : Pyrathiazine
Chlorotheophyllinate,
Vit B6
Komb : supp.
Lithospermi
Radix Extractum,
Benzokain,
Dibukain HCl,
Difenhidramin HCl,
Cetrimide
Borraginol N TAKE 5,493 R. Maks : 5 supp/kasus
2 Komb : Bismut
Subgalat,
Heksaklorofen,
Lidokain, Seng
Oksida
23.4 ANTISPASMODIK
1 Hiosin N-Butil Br
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
2 Komb : Klinidium Br,
Klordiazepoksid
23 - OBAT SALURAN CERNA
1 Activated Attapulgit
2 Komb : Attapulgit,
Pektin
3 Bismut Subsalisilat
Loperamid tab. 2 mg
Gradilex GRAF 120
Renamid PRAT 132
Daftar Obat I 113
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
5 Komb : Kaolin, Tidak untuk anak-anak
Pektin
23.6 KATARTIK
Bisakodil tab. 5 mg
Bisacodyl 5 mg NOVE 318
Laxana IFAR 450
R Maks : 15 tab/kasus
Laxacod GALE 588
Dulcolax Tab BOEH 800
Bisakodil supp. 5 mg
Stolax SANB 6,358
Dulcolax Supp BOEH 11,000 R Maks : 3 supp/kasus
Infant
Bisakodil supp. 10 mg
Custodiol APEX 6,160
R Maks : 3 supp/kasus
Dulcolax Supp Adult BOEH 11,000
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
3 Komb. : Gliserin,
Liquid Parafin dan
23 - OBAT SALURAN CERNA
Phenolphtalein
1 Aminofilin
2 Salbutamol
Salbutamol tab 2 mg
Salbutamol KIFA 70
Salbutamol INFA 84
Grafalin 2 GRAF 85
Daftar Obat I 115
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
2 Salbutamol
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
2 Salbutamol
24 - OBAT SALURAN NAPAS
3 Teofilin
4 Terbutalin Sulfat
6 Budesonide
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
6 Budesonide
24 - OBAT SALURAN NAPAS
7 Komb :
Budesonide,
Formoterol
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
10 Ipratropium Br untuk pasien PPOK
dengan eksaserbasi
24 - OBAT SALURAN NAPAS
12 Procaterol
24.2 PPOK
1 Indacaterol
2 Tiotropium Br
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
24.3 ANTITUSIF
24 - OBAT SALURAN NAPAS
1 Kodein (HCl/Fosfat)
24.4 EKSPEKTORAN
1 Ambroksol HCl
24.6 MUKOLITIK
1 N- Asetilsistein
1 Komb :
Difenhidramin HCl,
Ammonium Cl, Na
Sitrat dan Mentol
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
2 Komb : Noskapin,
CTM, GG,
25 - VITAMIN DAN MINERAL
Parasetamol,
Fenilpropanolamin
HCl
3 Komb : Noskapin,
CTM, GG,
Parasetamol,
Succus Liq,
Pseudoefedrin HCl
1 Asam Askorbat
(Vitamin C)
3 Kalsium Laktat
4 Asam Folat
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
5 Tiamin HCl (Vitamin
B1)
25 - VITAMIN DAN MINERAL
6 Piridoksin HCI
(Vitamin B6)
7 Sianokobalamin
(Vitamin B12)
8 Vitamin B Kompleks
Vitamin B tab.
Kompleks
Vitamin B Complek KIFA 73
Komb : Ca tab.
Hidrogen Fosfat
Dihidrat 500 mg,
Colecalciferol
133 IU
Cavit D3 MERC 1,100 R Maks : 30 tab/bln
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
12 Komb : Vit A, Vit
B1, Vit B2, Vit B6,
25 - VITAMIN DAN MINERAL
13 Komb : Vit. C,
Niasinamida,
Kalsium Pantotenat,
Vit. B1, Vit. B2, Vit.
B6 dan Vit. B12
1 Donepezil HCl
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
27.1 IMMUNOSUPRESAN
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
7 Tacrolimus a. Hanya untuk pasien
yang telah menjalani
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
Tacrolimus kaps. 1 mg
Prograf 1 mg ASTE 30,499 R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari
Tacrolimus kaps. XL 1 mg
Prograf XL 1 mg ASTE 30,499 R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari
27.2 ANTIHORMON
Anastrozole tab. 1 mg
Arimidex ASCA 43,000 R. Maks : 30 tab/ bln
Exemestan tab. 25 mg
Aromasin PFIZ 45,000 R. Maks : 30 tab/ bln
Daftar Obat I 133
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
3 Goserelin Asetat
5 Leuprorelin Asetat
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
5 Leuprorelin Asetat
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
27.3 SITOTOKSIK
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
4 Asparaginase Untuk leukemia
limfoblastik akut
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
Bicalutamide tab. 50 mg
Casodex 50 mg ASCA 62,000 R. Maks : 30 tab./bln
10 Carboplatin
12 Cisplatin
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
12 Cisplatin
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
16 Disodium Untuk :
Clodronate a. hiperkalsemia akibat
Tetrahidrat keganasan
b. metastase tulang
18 Doksorubisin
19 Epirubicin
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
19 Epirubicin
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
Everolimus tab. 5 mg
Afinitor NOVA 797,313 R. Maks : 1 tab/hari,
maks pemberian selama
1 tahun.
Everolimus tab. 10 mg
Afinitor NOVA 1,063,082 R. Maks : 1 tab/hari,
maks pemberian selama
1 tahun.
142 Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
24 Fluorourasil Untuk kanker kepala
dan leher, saluran cerna,
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
31 Irinotecan HCl Untuk kanker saluran
cerna
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
Melphalan tab. 2 mg
Alkeran GLAX 13,200
38 Paclitaxel
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
38 Paclitaxel
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
Siklofosfamid tab.salut 50 mg
Siklofosfamid APTK 4,840
Temozolomide kaps. 20 mg
Temodal MSDI 233,454
148 Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
43 Temozolomide
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
28 - ANALGESIK NARKOTIK
28 - ANALGESIK NARKOTIK
1 Fentanil
28 - ANALGESIK NARKOTIK
b. tidak untuk nyeri post-
operasi akut.
c. untuk nyeri kanker
sedang-berat yang
pernah mendapat terapi
dengan opiat.
3 Morfin sulfat
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
4 Petidin HCl Hanya untuk severe acute
pain (nyeri akut berat)
28 - ANALGESIK NARKOTIK
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
3 Hidroksi Etil Starch a. Hanya untuk terapi
(HES) BM 200.000 hipovolemia pada
pasien yang tidak
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
respon dengan
pemberian larutan
kristaloid.
b. Tidak boleh diberikan
pada pasien kritis
dengan sepsis.
c. Tidak boleh diberikan
pada pasien dengan
renal dysfunction.
d. Tidak boleh diberikan
pada pasien penyakit
hati yang parah.
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
31 - IMUNOGLOBULIN. SERUM DAN VAKSIN
31 - IMUNOGLOBULIN. SERUM DAN VAKSIN
31.1 IMMUNOGLOBULIN
1 Imunoglobulin Untuk:
Anti Tetanus a. luka baru
(Human Tetanus terkontaminasi pada
Imunoglobulin) pasien dengan riwayat
vaksinasi tetanus yang
tidak diketahui/ tidak
lengkap
b. manifestasi tetanus
secara klinis
31.2 VAKSIN
1 Vaksin Rabies
32 - LAIN - LAIN
1 Air untuk injeksi
3 Kalsium Karbonat
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
33 - ALAT KESEHATAN
33 - ALAT KESEHATAN
1 Cu 380 Ag
Daftar Obat II :
Obat Manfaat Tambahan
160
Daftar Obat II 161
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
4- ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
22 - PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II)
22 - PSIKOFARMAKA
Alprazolam tab. 1 mg
Alprazolam 1 KIFA 425
Alprazolam OTTO 495
Zolastin 1 GRAC 1,320
1 Haloperidol
Haloperidol tab. 5 mg
Haloperidol YARI 116
R. Maks : 90 tab/bln
Haloperidol INFA 122
22 - PSIKOFARMAKA
Haloperidol inj. 50 mg/ml, amp 1 ml
Haldol Decanoas JOHN 99,330 Hanya untuk monoterapi
maintenance pada pasien
schizophrenia yang tidak
dapat menggunakan terapi
oral
R. Maks : 1 amp /2 minggu
2 Klorpromazin
3 Trifluoperazin
Trifluoperazin tab. 5 mg
Stelosi 5 MERS 500
Trifluoperazine DAVA 500
4 Risperidone a. Monoterapi
schizophrenia
b. Adjunctive treatment
pada pasien bipolar
yang tidak merespon
pada pemberian lithium
atau valproat
Risperidone tab. 1 mg
Risperidone 1 DEXA 1,250
Persidal 1 MERS 1,568 R. Maks : 60 tab/bln
Risperdal JOHN 1,569
164 Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
4 Risperidone a. Monoterapi
schizophrenia
22 - PSIKOFARMAKA
b. Adjunctive treatment
pada pasien bipolar
yang tidak merespon
pada pemberian lithium
atau valproat
Clozapine tab. 25 mg
Clopine IKAP 1,500
R. Maks : 90 tab/bln
Clozapine 25 MERS 1,705
6 Olanzapine
Olanzapine kapl. 5 mg
Olandoz 5 SAND 6,450 a. Monoterapi
schizophrenia
b. Adjunctive treatment
pada pasien bipolar
yang tidak merespon
pada pemberian lithium
atau valproat
R. Maks : 60 tab/bln
Olanzapine kapl. 10 mg
Olandoz 10 SAND 11,200 a. Monoterapi
schizophrenia
b. Adjunctive treatment
pada pasien bipolar
yang tidak merespon
pada pemberian lithium
atau valproat
R. Maks : 60 tab/bln
Daftar Obat II 165
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
6 Olanzapine
22 - PSIKOFARMAKA
Olanzapine inj. 10 mg/vial
Zyprexa IM ELLY 140,000 a. Hanya untuk agitasi
akut pada penderita
schizophrenia
b. Tidak untuk pemakaian
jangka panjang
1 Methylphenidate HCl
Methylphenidate tab. 10 mg
HCl
Prohiper 10 MERS 4,950 R. Maks : 30 tab/bln
166 Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016
HARGA
NO HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN CATATAN
PABRIK (HNA
(HNA +
TERAPI + PPn)
PPn)
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
29.2 PRODUK DARAH (DO II)
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
Q 61 Quam = PT QUAMED
SINGKATAN ISTILAH
amp = ampul
btl = botol
ih = inhalasi
inj = injeksi
kapl = kaplet
kaps = kapsul
ktk = kotak
ktg = kantong
lar = larutan
lar rektal = larutan rektal
lar infus = larutan infus
Pfs = Prefilled Syringe
serb = serbuk
serb inj = serbuk injeksi
serb inj i.v = serbuk injeksi intra vena
sir = sirup
sir kering = sirup kering
supp = suppositoria
susp = suspensi
tab = tablet
tab kunyah = tablet kunyah
tab salut = tablet salut
tab salut enterik = tablet salut enterik
tab. scored = tablet scored (tablet dengan tanda belah)
tab sublingual = tablet sublingual
tab vagina = tablet vagina
tts = tetes
tts hidung = tetes hidung
tts mata = tetes mata
tts telinga = tetes telinga
HNA = Harga Netto Apotik
PPN = Pajak Pertambahan Nilai
172
173
INDEKS NAMA GENERIK
A
1 Abirateron 27.3 135
2 Acarbose 13.1.3 59
3 Activated Attapulgit 23.5 112
4 Adefovir dipivoxil 6.6.2 40
5 Air untuk injeksi 32 157
6 Air untuk irigasi 32 157
7 Albendazol 6.1.1 19
8 Albumin serum normal 29.1 152
9 Allopurinol 1.3 9
10 Alprazolam 22.1 (DO II) 162
11 Alteplase - recombinant human tissue-type 14.6 77
plasminogen activator
12 Ambroksol HCl 24.4 122
13 Amfoterisin 19.2.2 94
14 Amikasin sulfat 6.2.6 27
15 Aminofilin 24.1 114
16 Amiodaron HCl 14.2 67
17 Amitriptilin 22.2 103
18 Amlodipin Besilat 14.3.3 70
19 Amoksisilin 6.2.1 19
20 Ampisilin 6.2.1 21
21 Analog Insulin 13.2 62
22 Anastrozole 27.2 132
23 Antasida 23.1 104
24 Artemether 6.5.2 38
25 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 14.5 75
26 Asam Askorbat (Vitamin C) 25 124
27 Asam Folat 10.1; 25 45; 125
28 Asam Fusidat 17.1 82
29 Asam Ibandronat 27.3 135
30 Asam Mefenamat 1.1 3
31 Asam Pipemidat 12.3 56
32 Asam Traneksamat 10.2 46
33 Asam Ursodeoksikolat 23.7 114
34 Asam Valproat 5.1 16
35 Asam Zoledronat 27.3 135
36 Asetazolamid 19.1 93
37 Asiklovir 6.6.1; 19.2.2 39; 94
38 Asparaginase 27.3 136
39 Atenolol 14.3.2 69
40 Atorvastatin Ca 16 80
41 Atrakurium Besilat 30 155
42 Atropin Sulfat 4.2; 19.2.4 15; 96
174 INDEKS NAMA GENERIK
43 Azitromisin 6.2.5 26
B
44 Basiliximab 27.1 130
45 Bedak Salisil 17.6 85
46 Benzatin Penisilin 6.2.1 21
47 Beractant 24.5 123
48 Beraprost Sodium 14.3.5 73
49 Betahistin Mesilat 7.2 44
50 Betahistine di-HCl 7.2 43
51 Betametason 19.2.3 95
52 Betametason 17.3 83
53 Betaxolol 19.2.5 97
54 Bevacizumab 27.3 136
55 Bicalutamide 27.3 136
56 Bisakodil 23.6 113
57 Bismut Subsalisilat 23.5 112
58 Bisoprolol 14.3.2; 14.4 69; 74
59 Bleomisin 27.3 136
60 Bortezomib 27.3 136
61 Brinzolamide 19.2.5 97
62 Budesonide 24.1 117
63 Bupivakain HCl 2.2 11
C
64 Calcitriol 25 125
65 Calcium Polystirene Sulfonat 18.1 86
66 Candesartan Cilexetil 14.3.4 72
67 Capecitabine 27.3 137
68 Carboplatin 27.3 137
69 Carteolol 19.2.5 97
70 Carvedilol 14.4 74
71 Cefadroxil 6.2.8 30
72 Cefazolin 6.2.8 31
73 Cefepime 6.2.8 31
74 Cefixime 6.2.8 29
75 Cefoperazone 6.2.8 31
76 Cefotaxim 6.2.8 31
77 Ceftazidime 6.2.8 32
78 Ceftriaxon 6.2.8 31
79 Cefuroxime axetil 6.2.8 30
80 Cephalexin 6.2.8 30
81 Cetirizine HCl 3.1 12
82 Cetuximab 27.3 137
83 Cilostazol 14.5 75
84 Cisplatin 27.3 137
85 Citarabin 27.3 138
86 Clopidogrel 14.5 76
INDEKS NAMA GENERIK 175
H
174 Haloperidol 22.3 (DO II) 162
175 Heparin Natrium 10.2 47
176 Hepatitis B Immunoglobulin (Human) 31.1 156
177 Hidrogen Peroksida (H2O2) 11.1 53
178 Hidroklorotiazid (HCT) 12.1 54
179 Hidrokortison Asetat 17.3 83
180 Hidroksi Urea 27.3 142
181 Hidroksil Etil Starch BM 200.000 29.1 154
182 Hidromorfon HCl 28 151
183 Hiosin -N Butil Br 23.4 111
184 Homatropin 19.2.4 96
185 Human Insulin 13.2 61
I
186 Ibuprofen 1.2 5
187 Ifosfamid 27.3 143
188 Imatinib Mesilat 27.3 143
189 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus 31.1 156
Imunoglobulin)
190 Indacaterol 24.2 121
191 Ipratropium Br 24.1 120
192 Irbesartan 14.3.4 72
193 Irinotecan HCl 27.3 143
194 Isoksuprin HCl 21.2 102
195 Isoniazid 6.3.1 33
196 Isosorbid 5-Mononitrat 14.1 67
197 Isosorbid Dinitrat 14.1 67
198 Itrakonazol 6.4 36
199 Ivabradine 14.4 75
K
200 K,L Aspartat 18.1 87
201 Kalium Diklofenak 1.2 7
202 Kalium Klorida 18.1; 18.2 86; 88
203 Kalium Permanganat 11.1 53
204 Kalsium Asetat 32 157
205 Kalsium Folinat 27.3 144
206 Kalsium Glukonat 4.2 15
207 Kalsium Karbonat 32 157
208 Kalsium Laktat 25 125
209 Kanamisin 6.2.6 28
210 Kaptopril 14.3.1 68
211 Karbamazepin 5.1 17
212 Karbimazol 13.4 64
213 Karbogliserin 20.3 101
214 Ketamin 2.1 10
215 Ketokonazol 6.4; 17.2 35; 83
178 INDEKS NAMA GENERIK
B
90 Bactesyn inj 0,75 g 6.2.1 21
91 Bactesyn inj 1,5 g 6.2.1 21
92 Bactoderm 17.1 82
93 Bamgetol 200 5.1 17
94 Bedak Salisil 17.6 85
95 Benzatin Benzil Penisilin 6.2.1 21
96 Berotec MDI 24.1 117
97 Betablok 100 14.3.2 69
98 Betablok 50 14.3.2 69
99 Betadine Obat Kumur Antiseptik 11.1 53
100 Betametason 17.3 83
101 Beta-One 14.4 74
102 Betaserc 7.2 43
103 Betason 17.3 83
104 Bioprexum 5 mg 14.3.1 69
105 Bisacodyl 5 mg 23.6 113
106 Biscor 5 14.3.2 69
107 Bisoprolol 14.3.2 69
108 Bledstop 21.1 102
109 Bleocin 27.3 136
110 Blorec 14.4 75
111 Bondronat 27.3 135
112 Bonefos 27.3 138
113 Borraginol N 23.3 111
114 Bralifex 19.2.2 94
115 Braxidin 23.4 112
116 Brexel 27.3 139
117 Bricasma Inj 24.1 116
118 Bricasma Respules 24.1 116
119 Bricasma Turbuhaler 24.1 116
120 Brilinta 90 mg 14.5 77
121 Brommer 30 24.4 122
122 Bronsolvan 24.1 116
123 Bupivacaine Spinal Heavy 2.2 11
124 Burnazin 35 g 17.1 82
125 Burnazin 500 g 17.1 82
126 Buscopan 23.4 111
C
127 Calcium Lactate 25 125
128 Calos 32 157
129 Calporosis D500 32 157
130 Campto 27.3 143; 144
131 Canderin 16 mg 14.3.4 72
132 Canderin 8 mg 14.3.4 72
133 Capsinat 500 mg 6.2.1 20
188 INDEKS NAMA DAGANG
Z
1121 Zac 22.2 103; 104
1122 Zidiar Syrup 18.1 87
1123 Ziloven 13.5 66
1124 Zink 18.1 87
1125 Zink Dispersibel 18.1 87
1126 Zinnat 250 mg 6.2.8 30
1127 Zinnat 500 mg 6.2.8 30
1128 Zofredal 22.3 (DO II) 164
1129 Zoladex inj 3,6 mg 27.2 133
1130 Zoladex LA 10,8 mg 27.2 133
1131 Zolastin 0,5 22.1 (DO II) 162
1132 Zolastin 1 22.1 (DO II) 162
1133 Zolenic 27.3 135
1134 Zoloral 17.2 83
1135 Zometa 27.3 135
1136 Zophrena 22.3 (DO II) 164
1137 Zyflox 6.2.7 28
1138 Zyprexa IM 22.3 (DO II) 165
1139 Zytiga 27.3 135
PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia
Kantor Pusat :
Plaza Setiabudi, Gedung Setiabudi 2 Lt. 5 Suite 505-508
Jl. HR. Rasuna Said Kav. 62, Jakarta 12920
Telp. (021) 525 0900, Fax. (021) 525 0708
www.mandiriinhealth.co.id