DINAS KESEHATAN KABUPATEN GONDOKUSUMAN

PUSKESMAS GONDOKUSUMAN I
KECAMATAN TERBAN

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : /PG1/SKS/ /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemeriksa Puskesmas Gondokusuman I Kecamatan
Terban. Menerangkan:

Nama : Hendra Pratama

Umur : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Jl. Parangkusumo No.19A,
Yogyakarta

Hasil pemeriksaan fisik kami pada tanggal ……………………… di Puskesmas Gondokusan 1

adalah sebagai berikut :

Berat Badan : 57 kg
Tinggi Badan : 170 cm
Tekanan Darah : Normal
Golongan Darah : A
Riwayat Penyakit : -

Surat Keterangan Sehat ini dipergunakan sebagai ………………………………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.
Gondokusuman I, 2019

Dokter Pemeriksa

dr. Fajri M. Popa

NRPTT : 07301651842