SURAT PENOLAKAN TINDAKAN RADIOLOGI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : .............................................................................................................
Usia : .............................................................................................................
Hub dengan pasien : .............................................................................................................

Menyatakan bahwa menolak penyuntikan kontras pada CT Scan Abdomen dengan Kontras
yang akan dilakukan kepada :
Nama : .............................................................................................................
Usia : .............................................................................................................

Segala sesuatu yang disebabkan oleh keputusan saya ini, bukan tanggung jawab pihak
radiologi. Dan saya bersedia melakukan ini tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya.

Bogor,............................................

(......................................................)