SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH/MUTASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, adalah CPNS Daerah Kabupaten Kotabaru Formasi
PTT Kementerian Kesehatan Tahun 2017 :

Nama Lengkap : ..............................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ..............................................................................

Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)

Alamat tempat tinggal : ..............................................................................

Jabatan yang dilamar : …………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia tidak akan mengajukan
permohonan pindah tugas / mutasi dari instansi penempatan pertama, baik dalam daerah maupun
keluar daerah sekurang – kurangnya dalam waktu 10 (sepuluh ) tahun sejak melaksanakan tugas
sebagai CPNSD Kabupaten Kotabaru.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kotabaru, ………………… 2017

Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
Rp. 6000

( ……………………….. * *) ( ……………………… )

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu.
**) - Bagi yang sudah berkeluarga diisi
nama Suami/Isteri,
- Bagi yang belum berkeluarga diisi
Nama Orangtua kandung / Wali.