Definisi nyeri

Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah pengalaman
perasaan emosional yang tidak menyenangkan akibat terjadinya kerusakan aktual maupun
potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan. Nyeri digolongkan ke dalam
tanda vital ke 5, dapat memberikan perubahan fisiologi, ekonomi, sosial, dan emosional yang
berkepanjangan sehingga perlu dikelola secara baik. Nyeri dapat mengenai semua orang,
tanpa memandang jenis kelamin, umur, ras, status sosial, dan pekerjaan. Tipe nyeri yang
digunakan secara luas adalah nosiseptif, inflamasi, neuropatik, dan fungsional. Saat ini mulai
jelas mekanisme neurobiologi yang mendasari berbagai tipe nyeri tersebut. Tipe nyeri yang
berbeda memiliki faktor etiologik yang berbeda pula. Saat ini pendekatan terapi nyeri telah
bergeser dari pendekatan terapi yang bersifat empirik menjadi pendekatan terapi yang
didasarkan pada mekanisme nyeri.

Klasifikasi nyeri

Berdasarkan waktu

a. Nyeri akut

Berlangsung dalam waktu kurang dari 3 bulan secara mendadak akibat trauma atau
inflamasi, dan tanda respon simpatis.

b. Nyeri kronik

Apabila nyeri lebih dari 3 bulan, hilang timbul atau terus menerus dan terdapat tanda
respon parasimpatis

Menurut etiologinya :

a. Nyeri nosiseptik

Nyeri nosiseptik ialah nyeri yang ditimbulkan oleh mediator nyeri, seperti pada pasca
trauma-operasi dan luka bakar.

b. Nyeri neuropatik

Nyeri yang ditimbulkan oleh rangsang kerusakan saraf atau disfungsi saraf seperti
pada diabetes mellitus dan herpes zoster.

Menurut lokasinya nyeri dibagi menjadi :

a. Nyeri superfisial yaitu nyeri pada kulit, nyeri pada subkutan, bersifat tajam, serta nyeri
terlokasi.

b. Nyeri visceral yakni nyeri yang berasal dari organ internal atau organ pembungkusnya,
seperti nyeri kolik gastrointestinal dan kolik ureter.

c. Nyeri alih adalah nyeri masukan dari organ dalam pada tingkat spinal disalah artikan oleh
penderita sebagai masukan dari daerah
kulit pada segmen spinal yang sama.
d. Nyeri proyeksi misalnya pada herpes zoster, kerusakan saraf menyebabkan nyeri yang
dialihkan ke sepanjang bagian tubuh yang diinervasi oleh saraf yang rusak tersebut.

e. Nyeri phantom yaitu persepsi dihubungkan dengan bagian tubuh yang hilang seperti pada
amputasi ekstrimitas.

Berdasarkan intensitas nyeri dibagi menjadi skala visual analog score : 1-8 dan skala wajah
Wong Baker menjadi tanpa nyeri, nyeri ringan, sedang, berat, dan tak tertahankan.

Ambang / Penilaian Nyeri Berdasar PQRST

P : Provokatif / Paliatif

Apa kira-kira Penyebab timbulnya rasa nyeri...? Apakah karena terkena ruda paksa / benturan..?
Akibat penyayatan..? dll.

Q : Qualitas / Quantitas

Seberapa berat keluhan nyeri terasa..?. Bagaimana rasanya..?. Seberapa sering terjadinya..? Ex :
Seperti tertusuk, tertekan / tertimpa benda berat, diris-iris, dll.

R : Region / Radiasi

Lokasi dimana keluhan nyeri tersebut dirasakan / ditemukan..? Apakah juga menyebar ke daerah lain /
area penyebarannya..?

S : Skala Seviritas

Skala kegawatan dapat dilihat menggunakan GCS ( Baca : Cara Mengukur GCS (Glasgow's Coma
Scale) ) untuk gangguan kesadaran, skala nyeri / ukuran lain yang berkaitan dengan keluhan

T : Timing

Kapan keluhan nyeri tersebut mulai ditemukan / dirasakan..? Seberapa sering keluhan nyeri tersebut
dirasakan / terjadi...? Apakah terjadi secara mendadak atau bertahap..? Acut atau Kronis..?

Wong-Baker FACES Pain Rating Scale

Skala nyeri yang satu ini tergolong mudah untuk dilakukan karena hanya dengan melihat ekspresi
wajah pasien pada saat bertatap muka tanpa kita menanyakan keluhannya. Berikut skala nyeri yang
kita nilai berdasarkan ekspresi wajah: Skala nyeri berdasarkan ekspresi wajah
Penilaian Skala nyeri dari kiri ke kanan:

 Wajah Pertama : Sangat senang karena ia tidak merasa sakit sama sekali.
 Wajah Kedua : Sakit hanya sedikit.
 wajah ketiga : Sedikit lebih sakit.
  Wajah Keempat : Jauh lebih sakit.
 Wajah Kelima : Jauh lebih sakit banget.
 Wajah Keenam : Sangat sakit luar biasa sampai-sampai menangis

Penilaian skala nyeri ini dianjurkan untuk usia 3 tahun ke atas.

Skala Nyeri 0-10 (Comparative Pain Scale)

0 = Tidak ada rasa sakit. Merasa normal.

1 nyeri hampir tak terasa (sangat ringan) = Sangat ringan, seperti gigitan nyamuk. Sebagian
besar waktu Anda tidak pernah berpikir tentang rasa sakit.
2 (tidak menyenangkan) = nyeri ringan, seperti cubitan ringan pada kulit.
3 (bisa ditoleransi) = nyeri Sangat terasa, seperti pukulan ke hidung menyebabkan hidung
berdarah, atau suntikan oleh dokter.
4 (menyedihkan) = Kuat, nyeri yang dalam, seperti sakit gigi atau rasa sakit dari sengatan
lebah.
5 (sangat menyedihkan) = Kuat, dalam, nyeri yang menusuk, seperti pergelangan kaki terkilir
6 (intens) = Kuat, dalam, nyeri yang menusuk begitu kuat sehingga tampaknya sebagian
mempengaruhi sebagian indra Anda, menyebabkan tidak fokus, komunikasi terganggu.
7 (sangat intens) = Sama seperti 6 kecuali bahwa rasa sakit benar-benar mendominasi indra
Anda menyebabkan tidak dapat berkomunikasi dengan baik dan tak mampu melakukan
perawatan diri.
8 (benar-benar mengerikan) = Nyeri begitu kuat sehingga Anda tidak lagi dapat berpikir
jernih, dan sering mengalami perubahan kepribadian yang parah jika sakit datang dan
berlangsung lama.
9 (menyiksa tak tertahankan) = Nyeri begitu kuat sehingga Anda tidak bisa mentolerirnya
dan sampai-sampai menuntut untuk segera menghilangkan rasa sakit apapun caranya, tidak
peduli apa efek samping atau risikonya.
10 (sakit tak terbayangkan tak dapat diungkapkan) = Nyeri begitu kuat tak sadarkan diri.
Kebanyakan orang tidak pernah mengalami sakala rasa sakit ini. Karena sudah keburu
pingsan seperti mengalami kecelakaan parah, tangan hancur, dan kesadaran akan hilang
sebagai akibat dari rasa sakit yang luar biasa parah.

Pengelompokan:
 Skala nyeri 1-3 berarti Nyeri Ringan (masih bisa ditahan, aktifitas tak terganggu)
 Skala nyeri 4-6 berarti Nyeri Sedang (menganggu aktifitas fisik)
 Skala nyeri 7-10 berarti Nyeri Berat (tidak dapat melakukan aktifitas secara mandiri)
Mekanisme Terjadinya Nyeri
Nyeri merupakan suatu mekanisme perlindungan tubuh untuk melindungi dan
memberikan tanda bahaya tentang adanya gangguan di tubuh. Mekanisme nyeri adalah
sebagai berikut rangsangan diterima oleh reseptor nyeri, di ubah dalam bentuk impuls yang di
hantarkan ke pusat nyeri di korteks otak. Setelah di proses dipusat nyeri, impuls di
kembalikan ke perifer dalam bentuk persepsi nyeri. Rangsangan yang diterima oleh reseptor
nyeri dapat berasal dari berbagai faktor dan dikelompokkan menjadi beberapa bagian, yaitu:
Rangsangan Mekanik : Nyeri yang di sebabkan karena pengaruh mekanik seperti tekanan,
tusukan jarum, irisan pisau dan lain-lain.
Rangsangan Termal : Nyeri yang disebabkan karena pengaruh suhu, Rata-rata manusia akan
merasakan nyeri jika menerima panas diatas 450 C, dimana mulai pada suhu tersebut jaringan
akan mengalami kerusakan
Rangsangan Kimia : Jaringan yang mengalami kerusakan akan membebaskan zat yang di
sebut mediator yang dapat berikatan dengan reseptor nyeri antaralain: bradikinin, serotonin,
histamin, asetilkolin dan prostaglandin. Bradikinin merupakan zat yang paling berperan
dalam menimbulkan nyeri karena kerusakan jaringan. Zat kimia lain yang berperan dalam
menimbulkan nyeri adalah asam, enzim proteolitik, Zat P dan ion K+ (ion K positif ).

Tingkat Kesadaran Kualitatif & Kuantitatif (GCS) Klien

Tingkat kesadaran klien adalah pengukuran dari kesadaran dan respon klien terhadap
rangsangan dari lingkungan eksternal. Pengukuran tingkat kesadaran terbagi atas 2 macam,
pengukuran tingkat kesadaran kualitatif dan kuantitatif yang menggunakan Glasgow Coma
Scale.
1. Tingkat Kesadaran Kualitatif :
a. COMPOS MENTIS
Yaitu sadar sepenuhnya, baik terhadap dirinya maupun terhadap lingkungannya. klien dapat
menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik.

b. APATIS
Keadaan di mana klien tampak segan dan acuk tak acuh terhadap lingkungannya.

c. DELIRIUM
Yaitu penurunan kesadaran disertai kekacauan motorik dan siklus tidur bangun yang
terganggu. Klien tampak gaduh gelisah, kacau, disorientasi dan meronta-ronta.
d.SOMNOLEN (Letergia, Obtundasi, Hipersomnia)
Yaitu keadaan mengantuk yang masih dapat pulih bila dirangsang, tetapi bila rangsang
berhenti, klien akan tertidur kembali.

e.SOPOR (Stupor)
Keadaan mengantuk yang dalam, Klien masih dapat dibangunkan dengan rangsang yang
kuat, misalnya rangsang nyeri, tetapi klien tidak terbangun sempurna dan tidak dapat
memberikan jawaban verbal yang baik.

f. SEMI-KOMA (koma ringan)

Yaitu penurunan kesadaran yang tidak memberikan respons terhadap rangsang verbal, dan
tidak dapat dibangunkan sama sekali, tetapi refleks (kornea, pupil) masih baik. Respons
terhadap rangsang nyeri tidak adekuat.

g.KOMA
Yaitu penurunan kesadaran yang sangat dalam, tidak ada gerakan spontan dan tidak ada
respons terhadap rangsang nyeri.

2. Tingkat Kesadaran Kualitatif (Glasgow Coma Scale) :

GCS (Glasgow Coma Scale) adalah skala yang digunakan untuk menilai tingkat
kesadaran secara kuantitatif pada klien dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan
yang diberikan. Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi
membuka mata , bicara dan motorik. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (skor).
Respon Membuka Mata Respon Verbal (V) Respon Motoriik (M)
(E)
Reaksi (-) 1 Tdk ada 1 Tdk ada 1
suara gerakan
Dengan 2 Mengerang 2 Ekstensi 2
Nyeri abnormal
Bicara Kacau 3 Fleksi 3
Abnormal
Dengan 3 Disorientasi 4 Menghindari 4
Perintah tempat dan nyeri
 waktu
Spontan 4 Orientasi 5 Melekolasasi 5
baik dan nyeri
sesuai
Mengikuti 6
perintah